Analyse rétrospective des fractures de l'extrémité distale du radius

L'étude commence par une critique des méthodes existantes pour mesurer la variance ulnaire (VU), un paramètre clé dans l'évaluation des fractures de l'extrémité distale du radius. Elle souligne les imprécisions inhérentes à ces méthodes, notamment leur sensibilité à la bascule postérieure de l'épiphyse radiale. Ces méthodes, décrites comme étant celles des perpendiculaires, des cercles concentriques et de la projection d'une ligne, produisent des résultats discordants en raison des différents points de repère anatomiques utilisés. La littérature est citée pour appuyer ce constat (Curtis, Vichard, Mortier et coll.), soulignant que les différences observées reflètent des interprétations divergentes de la position des points de référence. Des auteurs comme Kapandji, Friol et Delatre et coll. sont mentionnés pour leurs travaux sur l'inversion de la variance ulnaire comme signe d'impaction épiphysaire. L'étude met en évidence que la mesure de la VU, souvent utilisée pour évaluer l'ascension de l'épiphyse radiale, est faussée par cet effet de bascule, remettant en question la validité des résultats thérapeutiques précédemment publiés concernant la correction de cette ascension.

Face aux limites des méthodes classiques de mesure de la variance ulnaire, l'étude propose une nouvelle approche : l'index ulno-lunaire (IUL). Cet index vise à surmonter les difficultés liées à la bascule postérieure en utilisant des repères anatomiques considérés comme plus stables : la tête de l'ulna et le pôle proximal du lunatum. La définition de l'IUL est précisée comme étant la distance entre la tangente à la tête de l'ulna et la tangente au pôle proximal du lunatum. Cette méthode indirecte permet d'évaluer l'ascension de l'épiphyse radiale de manière plus précise, en dissociant l'ascension de la bascule postérieure. L'utilisation du logiciel Photoshop 8.0 pour les mesures radiologiques est mentionnée, avec une précision de 1/10 de millimètre. Chaque paramètre radiologique a été mesuré trois fois par deux observateurs indépendants afin d'assurer la fiabilité des résultats. L'analyse statistique, réalisée avec le logiciel SPSS, a permis d'évaluer la concordance inter et intra-observateurs (p>0,05), ainsi que la corrélation entre l'âge et la modification de l'IUL après réduction (corrélation non significative, R-deux =0,075; p>0,05). Les résultats obtenus, exprimant une réduction de la valeur moyenne de la VU après réduction (+0,11 mm (±3,84) avec des extrêmes de -7,4 à +7,9 mm), suggèrent la pertinence de cette nouvelle approche pour une meilleure appréhension des déplacements dans les fractures du radius distal.

L'étude porte sur l'analyse rétrospective de fractures de l'extrémité distale du radius, classifiées selon la méthode de Castaing. Ce système de classification, considéré comme ayant une importance thérapeutique particulière, prend en compte le mécanisme de la fracture, la direction du déplacement des fragments osseux, l'atteinte articulaire, la présence ou l'absence de comminution, et l'implication du secteur radio-ulnaire inférieur. L'étude précise que toutes les fractures ont été répertoriées selon cette classification. Le déplacement des fragments osseux a été évalué à l'aide de la mesure de la variance ulnaire et du nouvel index ulno-lunaire (IUL), en plus de l'analyse du rapport entre la diaphyse et l'épiphyse radiale comparée à la diaphyse ulnaire. L'étude souligne l'influence de la classification de Castaing sur plusieurs autres classifications, dont celles de Duparc et Valtin, AO, Kapandji, et Fernandez associée à Jupiter. Ces classifications, toutes basées sur l'analyse de radiographies standard (face et profil), mettent en évidence la complexité des fractures du radius distal et la nécessité d'une analyse rigoureuse pour orienter le traitement. L'utilité des clichés de trois quarts et des clichés en traction sous anesthésie est également mentionnée pour une meilleure évaluation pré-opératoire.

L'étude identifie et décrit plusieurs types spécifiques de fractures du radius distal, en s'appuyant sur la classification de Castaing et en considérant la position du trait de fracture par rapport à la cavité sigmoïde. Elle distingue les fractures hautes, intermédiaires et basses. Les fractures intermédiaires, dont le trait est tangent au bord supérieur de la cavité sigmoïde, représentent la majorité des cas (70%). La fréquence élevée des fractures intermédiaires est expliquée par l'existence d'une zone de transition à la limite de l'épiphyse radiale, rigidifiée par la tête ulnaire, et un changement de courbure épiphyso-métaphysaire du radius. Parmi les types de fractures plus spécifiques mentionnés, on retrouve la fracture à fragment postéro-interne (dite fracture potentielle de Castaing), la fracture en T sagittal, la fracture en croix, et la fracture marginale antérieure simple (avec ses formes antérieure simple et antéro-externe simple, selon Castaing). La description de ces types de fractures précise la localisation et les caractéristiques des traits de fracture et le déplacement des fragments osseux. L'étude mentionne également d'autres classifications, telles que celles de Frykman, Mellone, Milliez et MEU, soulignant la multitude d'approches pour classer ces fractures et la difficulté à trouver un consensus universel.

Cette section met en avant le rôle crucial du complexe triangulaire fibro-cartilagineux (TFCC) dans la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale et son implication dans le pronostic des fractures de l'extrémité distale du radius. Le TFCC, décrit comme une structure triangulaire biconcave située entre la tête de l'ulna, le lunatum et le triquetrum, est composé de trois parties principales : deux renforcements antérieur et postérieur assurant la stabilité, et une zone centrale avasculaire jouant un rôle d'amortissement. L'étude cite des travaux antérieurs (Palmer, Frykman, Weigl et Spira) soulignant l'importance du TFCC, notamment sa fréquence de lésion associée aux fractures du radius distal (67% selon Fontes et al., 60% des fractures extra-articulaires du radius contre 41% dans une étude cadavérique selon Weigl et Spira). Frykman est cité comme le premier à avoir intégré l'état du TFCC dans sa classification des fractures du radius distal. L'étude souligne l'importance d'une évaluation prudente des atteintes du TFCC, compte tenu de la complexité de cette structure et de ses implications fonctionnelles à long terme.

L'analyse s'étend aux lésions du versant ulnaire de l'articulation radio-ulnaire distale, incluant les fractures du col de l'ulna, les fractures de la styloïde ulnaire, et les lésions articulaires de la tête de l'ulna. L'étude se concentre particulièrement sur les fractures de la styloïde ulnaire, retrouvées dans 13% des cas. Des données de la littérature (Laporte et Benazet, Bakorn et Kurtzke, Castaing et coll.) sont comparées, indiquant une fréquence plus élevée dans d'autres études (60%, 51%, 59% respectivement). Le texte souligne l'importance du siège de la fracture de la styloïde ulnaire (base ou pointe) sur son impact sur la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale et la possible atteinte du TFCC uniquement en cas de fracture de base. Les lésions du versant radial, incluant les lésions intra-articulaires atteignant la cavité sigmoïde du radius, sont également mentionnées. La rupture du TFCC est explicitement identifiée comme une lésion significative de la radio-ulnaire distale.

L'étude aborde brièvement les lésions intra-carpiennes, reconnaissant la complexité du carpe et la difficulté de leur diagnostic radiologique. Elles sont décrites comme rares, le choc étant souvent dissipé par la fracture du radius. La littérature (Tsukasaki et Iwasaki) suggère un mécanisme de compression plutôt qu'un arrachement pour les fractures du scaphoïde, le plus fréquemment touché. L'analyse des radiographies permet de différencier deux mécanismes lésionnels principaux : les lésions de la membrane interosseuse, associées à un déplacement antérieur du fragment proximal du radius, et les lésions du TFCC, liées à une bascule postérieure de l'épiphyse radiale avec un bloc ulno-radial proximal. L'étude mentionne une laxité de la radio-ulnaire distale retrouvée chez un patient présentant ce dernier type de déplacement. Des données d'une étude prospective (Fontes et coll.) sont citées, montrant une forte proportion (43,3%) de lésions intra-carpiennes associées (ligament luno-pyramidal, ligament scapholunaire, lésions périlunaires) dans les fractures du radius distal. En conclusion, l'étude souligne l'importance des lésions du carrefour radio-ulnaire inférieur dans le pronostic de ces fractures.

L'étude rétrospective, menée au CHU Mohamed VI de Marrakech entre janvier 2005 et novembre 2007, porte sur une série de 46 fractures de l'extrémité distale du radius chez 44 patients. On observe une prédominance masculine significative (57% des patients sont de sexe masculin), et l'âge moyen des patients est de 46,3 ans, la tranche d'âge 50-60 ans représentant 30% des cas. Un point notable est l'implication de traumatismes violents dans 73% des cas, ce qui est inhabituel selon les séries précédentes. Cette différence est expliquée par un biais de recrutement potentiel : les fractures dues à des chutes simples (plus fréquentes chez les femmes âgées) sont souvent traitées de manière traditionnelle en dehors du contexte hospitalier, tandis que les fractures résultant de traumatismes violents (plus fréquentes chez les jeunes hommes) amènent les patients à l'hôpital pour obtenir des certificats médicaux. La répartition des fractures entre extra-articulaires (22 cas) et articulaires (24 cas) est également précisée.

L'analyse radiographique a permis d'identifier trois types de fractures extra-articulaires en fonction de la position du trait de fracture par rapport à la tangente du bord supérieur de la cavité sigmoïde : intermédiaire (70%, 16 cas), haute (8%, 2 cas) et basse (22%, 5 cas). La fracture de la styloïde ulnaire était présente dans 13% des cas (6 patients, 5 fractures de base et 1 de pointe). Le déplacement osseux a été évalué à l'aide de la variance ulnaire et du nouvel index ulno-lunaire (IUL). L'étude souligne l'influence de la position du poignet (pronation, supination, flexion/extension du coude) sur la mesure de la variance ulnaire, rappelant les recommandations de standardisation radiographique (épaule à 90°, coude à 90°, demi-pronation) pour une meilleure comparaison des résultats pré et post-opératoires. Une analyse statistique, utilisant le logiciel SPSS, n'a pas montré de différence significative intra et inter-observateurs pour les mesures de l'IUL (p > 0,05), et aucune corrélation significative n'a été trouvée entre l'âge et la modification de l'IUL après réduction (R-deux = 0,075; p > 0,05), bien qu'une tendance à la diminution de cette modification avec l'âge ait été observée.