Apport de la Laparoscopie dans la Prise en Charge des Tumeurs Rénales

L'étude, menée au service d'urologie du CHU Med VI de Marrakech entre janvier 2005 et mars 2009, compare la néphrectomie totale élargie (NTE) laparoscopique transpéritonéale et la chirurgie conventionnelle (ouverte) pour le cancer du rein. Quarante patients ont participé : 16 dans le groupe laparoscopique et 24 dans le groupe chirurgie ouverte. L'objectif principal était de comparer la morbidité périopératoire et le contrôle carcinologique des deux méthodes. Les données de suivi ont été collectées à partir des comptes rendus radiologiques, des dossiers cliniques et des appels téléphoniques aux patients ou à leur famille. L'analyse statistique a utilisé les tests de Mann-Whitney, de Wilcoxon et de Kruskal-Wallis, avec un seuil de signification de p=0,05. Un aspect crucial était le respect des impératifs carcinologiques dans les deux groupes : contrôle initial du pédicule rénal avant toute mobilisation du rein, dissection dans le plan de la néphrectomie élargie et absence de contact direct avec la tumeur. Dans le groupe laparoscopique, la pièce opératoire a été extraite sans morcellement, via une courte incision iliaque.

La laparoscopie, méthode mini-invasive, gagne du terrain face à la chirurgie ouverte. Elle offre une réduction significative du traumatisme pariétal et viscéral, entraînant moins de douleur postopératoire, un séjour hospitalier raccourci et une cicatrice plus esthétique. Deux approches laparoscopiques sont décrites : la voie transpéritonéale, utilisant la cavité péritonéale préexistante comme espace de travail, et la voie rétropéritonéale, nécessitant la création d'un espace de travail par le chirurgien. Les avantages et inconvénients de chaque approche sont discutés. L'historique de la laparoscopie urologique est évoqué, mentionnant les premières néphrectomies réalisées par Clayman en 1991 et Ferry à Dijon. L'étude de Desai MM et al. (76) est citée, comparant 50 NTE transpéritonéales à 52 rétropéritonéales, montrant des résultats similaires concernant les pertes sanguines, le séjour postopératoire, les complications et l'analgésie, excepté un temps opératoire plus court pour la voie rétropéritonéale. La différence dans le temps opératoire pourrait être influencée par la courbe d'apprentissage des chirurgiens, selon l'étude.

L'étude documente les complications potentielles des deux techniques. Dans le groupe laparoscopique, trois conversions en chirurgie ouverte ont été nécessaires : une pour un saignement tumoral au niveau du hile, une pour un thrombus veineux rénal non détecté préopératoirement et une pour une difficulté de dissection du pédicule rénal. Les complications spécifiques à la laparoscopie, telles que les lésions digestives (intestinales, spléniques, pancréatiques) sont abordées, soulignant leur incidence similaire à la chirurgie ouverte pour les lésions intestinales et une incidence plus faible pour les lésions spléniques en laparoscopie. L'étude de Warkarakis et al. (84) sur les lésions pancréatiques est citée. Les saignements, notamment au niveau de l'artère rénale et de l'artère iliaque, sont discutés, avec une description du contrôle hémorragique. L'impact de l'indice de masse corporelle (IMC) sur les résultats est analysé, avec des références à des études de Fazeli-Martin et al. (65) et Edward M. Gong et al. (64). Le séjour postopératoire moyen était significativement plus court pour le groupe laparoscopique (4,56 jours vs 8,7 jours), bien que certaines études rapportent des séjours trop courts (3 jours) comme une source de plainte.

Le document analyse les résultats oncologiques à long terme, notamment la survenue de métastases et de récidives locales après NTE. L'étude de Sompol et al. (93) est mentionnée, comparant 67 NTE laparoscopiques à 54 NTE ouvertes, montrant des taux de survie similaires à long terme. Cependant, les récidives locales, surtout pour les tumeurs pT3, sont discutées. L'étude présente les données sur la taille tumorale et le stade tumoral des patients de l'étude, avec une plus forte proportion de tumeurs de taille supérieure à 7cm dans le groupe chirurgie ouverte. Deux cas de récidive locale après NTE laparoscopique (étude de Jean-François H et al. (31)) et un cas dans l'étude de Cicco et al. (98) sont rapportés, soulignant la nécessité d'un suivi à long terme pour évaluer pleinement l'efficacité oncologique à long terme des deux méthodes. Le pronostic des tumeurs pT3 et le taux de récidive locale pour les tumeurs pT2 et plus sont mentionnés, illustrant la complexité du sujet. La laparoscopie, bien qu'offrant des avantages postopératoires, ne garantit pas l'absence de récidives.

Deux principales approches laparoscopiques sont utilisées pour la néphrectomie totale élargie (NTE) : la voie transpéritonéale et la voie rétropéritonéale. La voie transpéritonéale utilise la cavité péritonéale préexistante comme espace de travail. Elle est décrite comme offrant un espace de travail large et une bonne orientation anatomique, facilitant la procédure. Cependant, cette méthode peut se révéler difficile en cas d'adhérences post-chirurgicales, antécédents de chirurgie abdominale ou chez les patients obèses où la profondeur de la voie d’abord et l'exiguïté relative de l'espace peuvent rendre difficile l'évitement de lésions intestinales. L’utilisation du doigt du chirurgien pour détecter des adhérences avant l'insertion des trocarts est mentionnée comme une étape importante. À l'inverse, la voie rétropéritonéale, ou lomoscopique/rétropéritoneoscopique, nécessite la création d'un espace de travail par dissection entre le fascia transversalis et le fascia de Gérota. Cette approche, décrite comme plus difficile, notamment pour les chirurgiens débutants, présente l'avantage d'être privilégiée lorsque des adhérences abdominales sont présentes. La technique du ballon pour accéder au rétropéritoine est mentionnée, ainsi que les premières néphrectomies rétropéritonéoscopiques réalisées par Gaur et al. (4) et Ono et al. (32).

Une étude prospective randomisée de Desai MM et al. (76) comparant 50 NTE transpéritonéales et 52 rétropéritonéales révèle des résultats similaires pour les pertes sanguines, le séjour postopératoire, les complications per et postopératoires, et le recours aux analgésiques, sauf pour le temps opératoire, légèrement plus court en rétropéritonéale. Les marges de résection étaient saines dans les deux groupes, suggérant une équivalence technique pour cet aspect. Cependant, le document souligne que le niveau d'expérience du chirurgien influence les résultats. L’apprentissage de la voie transpéritonéale avant la rétropéritonéale peut influencer la courbe d’apprentissage et les résultats de la seconde. Des différences techniques sont également mentionnées: l'utilisation du robot est plus facile en transpéritonéale, l'extraction de la pièce opératoire plus facile également. La morcellation est plus facile en rétropéritonéale, et le traitement des tumeurs de plus de 8 cm est abordé, mentionnant le traitement réussi de tumeurs de plus de 13 cm par voie transpéritonéale dans trois cas. Le document insiste sur la nécessité d'une formation adéquate et de la coopération de l'équipe chirurgicale pour optimiser les résultats.

Le document retrace brièvement l'évolution de la laparoscopie en urologie, mentionnant ses débuts limités dans les années 1980 (traitement de varicocèles, ectopies testiculaires et curages ganglionnaires) avant l'essor de la néphrectomie laparoscopique après la première intervention réussie par Clayman en 1991 et une intervention similaire par une équipe française à Dijon quelques mois plus tard. Une enquête internationale menée par Gill et al. (73) montre une évolution significative de l'utilisation des voies transpéritonéales versus rétropéritonéales entre 1993 et 1996, passant d'un ratio de 74/26 à 49/51. Cette évolution souligne l'intérêt croissant de la rétropéritoneoscopie, même si la voie transpéritonéale reste préférée pour sa facilité d'orientation anatomique. La rétropéritoneoscopie est présentée comme une approche de choix pour les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale avec des adhérences. L’expérience acquise sur les deux techniques influence fortement le choix de l’approche. La conclusion souligne l’importance de la formation et de la maîtrise des deux approches pour le chirurgien.

Un résultat marquant de l'étude est la différence significative (P<0,00001) dans la durée du séjour postopératoire entre les groupes laparoscopique et chirurgie ouverte : 4,56 jours contre 8,7 jours respectivement. Ceci démontre un avantage majeur de la laparoscopie. La réduction de la douleur postopératoire est également soulignée comme un bénéfice de la laparoscopie, moins importante qu'en chirurgie ouverte. La douleur post-laparoscopie est classée en trois types : viscérale, au niveau de l'incision, et péritonéale au niveau du diaphragme. L'exsufflation complète du pneumopéritoine en fin d'intervention permet de réduire ce dernier type de douleur. Cependant, une étude citée (Peyromaure 38) signale des plaintes de patients concernant des durées d'hospitalisation trop courtes (3 jours) après chirurgie laparoscopique, suggérant une possible optimisation des protocoles de sortie.

Trois cas dans le groupe laparoscopique ont nécessité une conversion en chirurgie ouverte. Les raisons incluent : la difficulté d'aborder le pédicule rénal en raison d'un saignement tumoral, la présence d'un thrombus veineux rénal non détecté par TDM, et l'impossibilité de dissection d'un pédicule rénal engainé par une coulée ganglionnaire. Ces cas illustrent les limites de la laparoscopie face à certaines situations complexes. Les complications potentielles graves sont détaillées : les lésions digestives (intestinales, spléniques, pancréatiques), et les saignements (artère rénale, artère iliaque externe, artère mésentérique supérieure). L'incidence des lésions intestinales est similaire pour les deux techniques, alors que les lésions spléniques semblent moins fréquentes en laparoscopie. Les lésions pancréatiques, rares, sont plus fréquentes avec les conversions. L'étude souligne l'importance d'un contrôle rapide des vaisseaux lors de saignement, et la possibilité de suturer ou de clipper le vaisseau par laparoscopie pour éviter la conversion. Dans l'étude, l'utilisation de clips hem-o-lock pour le contrôle de l'artère et de la veine rénale a contribué à éviter les incidents hémorragiques, excepté un cas nécessitant une conversion. Trois saignements per-opératoires ont été enregistrés dans le groupe chirurgie ouverte, tous liés à des blessures de l'artère rénale nécessitant une transfusion.

L'influence de l'IMC sur les résultats de la chirurgie laparoscopique rénale est discutée. Certaines études, telles que celle de Fazeli-Martin et al. (65), suggèrent que la laparoscopie avec un IMC >30 kg/m² n'est pas associée à une augmentation des complications, avec même des taux plus bas de perte sanguine et un temps opératoire plus court comparé à la chirurgie ouverte. En revanche, l'étude d'Edward M. Gong et al. (64) sur 239 patients (42% obèses) ne montre pas de différence significative pour plusieurs paramètres (perte sanguine, temps opératoire, séjour hospitalier, conversions, complications), mais observe une tendance vers l'augmentation du temps opératoire et des complications peropératoires. Ces données suggèrent une complexification potentielle de l'intervention chez les patients obèses. Enfin, le document mentionne les contre-indications anesthésiques liées à l'augmentation de la pression intra-abdominale due au pneumopéritoine, qui peut gêner la ventilation et le retour veineux, risque accentué chez les patients souffrant d'insuffisance cardio-pulmonaire. Une sélection appropriée des patients est donc essentielle.

L'étude s'intéresse à la comparaison des taux de survie à long terme entre la néphrectomie totale élargie (NTE) laparoscopique et la chirurgie ouverte pour le cancer du rein. Plusieurs études sont citées pour étayer l'analyse. L'étude de Sompol et al. (93) est particulièrement pertinente, comparant 67 NTE laparoscopiques à 54 NTE ouvertes sur une durée de suivi moyenne de 73 et 80 mois respectivement. Cette étude a observé des métastases chez 4 patients du groupe laparoscopique (2 décès) et 7 patients du groupe chirurgie ouverte (6 décès). Il est important de noter que dans cette étude, aucune métastase sur orifice de trocart n'a été rapportée, et aucune récidive locale n'a été observée. Ces résultats suggèrent une équivalence des deux approches concernant la survie à long terme, au moins pour les tumeurs de stade pT1/T2. Cependant, l'étude souligne la nécessité d'un suivi à long terme pour une évaluation complète de l'efficacité oncologique.

Le document discute le problème des récidives locales après NTE, notamment pour les tumeurs de stade plus avancé. L'étude mentionne des cas de récidive locale survenus plusieurs mois après l'intervention, même avec des marges de résection saines. Deux cas de récidive locale 8 et 12 mois après une NTE laparoscopique sont rapportés par Jean-François H et al. (31), concernant des adénocarcinomes pT3. Un autre cas de récidive locale 9 mois après une NTE (avec conversion), associé à des métastases hépatiques, est cité par Cicco et al. (98). Ces exemples montrent que la récidive locale peut survenir malgré le respect des principes de la chirurgie oncologique. La taille de la tumeur est un facteur important : dans la série de l'étude, 42% des patients du groupe laparoscopique et 75% du groupe chirurgie ouverte présentaient des tumeurs supérieures ou égales à 7 cm. L'étude souligne qu'il est difficile de déterminer si les récidives sont liées à l'histoire naturelle de la maladie (en particulier pour les tumeurs pT3 envahissant la graisse péri-rénale) ou à la technique chirurgicale elle-même. Le taux de survie après chirurgie ouverte pour les tumeurs pT3 est estimé entre 27 et 38%, avec un taux de récidive locale de 2,5 à 5,5% pour les tumeurs pT2 et plus.

L'analyse des résultats inclut une description détaillée du stade tumoral des patients inclus dans l'étude. Une différence dans la taille tumorale est observée entre les groupes laparoscopique et chirurgie ouverte, avec une proportion plus élevée de tumeurs ≥ 7 cm dans le groupe chirurgie ouverte (75% vs 42%). Le stade tumoral est précisé pour chaque groupe, montrant une répartition différente entre pT1, pT2, pT3 et pT4. Le document souligne le respect des principes carcinologiques dans les deux groupes : contrôle du pédicule rénal avant mobilisation du rein, dissection dans le plan de la NTE, absence de contact direct avec la tumeur et absence de contact tumeur-paroi lors de l'extraction. L'absence de morcellement dans le groupe laparoscopique est mentionnée comme un élément contribuant au respect de ces principes. Cependant, la question de savoir si la technique chirurgicale elle-même peut influer sur le taux de récidive, en particulier pour les tumeurs pT3, reste posée. Le document indique qu'il est difficile de dissocier le rôle de l'histoire naturelle de la tumeur et celui de la technique chirurgicale. L’étude met en lumière la complexité des facteurs influençant le succès à long terme.

L'étude conclut que la néphrectomie totale élargie (NTE) par voie laparoscopique offre des résultats oncologiques à long terme comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle, au moins pour les tumeurs de stade pT1 et pT2. Plusieurs études, dont celle de Sompol et al. (93), supportent cette affirmation, montrant des taux de survie similaires à long terme. Cependant, le document met l'accent sur la nécessité d'un suivi à long terme pour une évaluation complète, notamment concernant les récidives. L'absence de récidive locale et de métastase sur orifice de trocart dans l'étude de Sompol et al. est mentionnée comme un point positif pour l'approche laparoscopique. Cependant, la question de l'impact à long terme sur les tumeurs de stade pT3 reste ouverte. Le document souligne la complexité de l'interprétation des résultats, compte tenu de l'histoire naturelle des tumeurs et de la variabilité des facteurs influençant le pronostic.

Malgré les avantages de la laparoscopie en termes de morbidité périopératoire, le risque de récidive locale persiste, particulièrement pour les tumeurs de stade avancé (pT3). Le document cite plusieurs études rapportant des cas de récidives locales même après des interventions laparoscopiques avec des marges de résection négatives et sans conversion en chirurgie ouverte. Ces cas rappellent la complexité du cancer du rein et les limites potentielles de la laparoscopie, même si la technique respecte les principes oncologiques. Il est souligné qu'il est difficile de déterminer si ces récidives sont liées à la technique chirurgicale elle-même ou à l'histoire naturelle de la maladie. Le document souligne la nécessité de poursuivre la recherche pour mieux comprendre les facteurs influençant les récidives après NTE laparoscopique et identifier des stratégies pour les minimiser. Le pronostic des tumeurs pT3, avec des taux de survie et de récidive locale importants, est rappelé pour mettre en perspective ces résultats.

En conclusion, la NTE laparoscopique, tout en offrant des bénéfices importants en termes de morbidité périopératoire (réduction de la douleur, du séjour hospitalier), montre des résultats oncologiques comparables à la chirurgie ouverte pour les tumeurs de stade précoce. Cependant, la survenue possible de récidives locales, particulièrement pour les tumeurs pT3, nécessite une vigilance accrue et un suivi à long terme. L'étude souligne l'importance d'une sélection rigoureuse des patients et d'une expertise chirurgicale approfondie pour minimiser les risques de complications. Le document recommande une approche multidisciplinaire pour une prise en charge optimale du cancer du rein. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour affiner les indications de la laparoscopie, particulièrement pour les tumeurs de stade plus avancé, et pour optimiser les techniques chirurgicales afin de réduire le risque de récidive. La formation et l'expérience du chirurgien restent des éléments clés pour le succès de l'intervention.