Aspects échocardiographiques du rhumatisme articulaire aigu chez l'enfant

L'étude, de type transversale, a été menée dans deux régions du sud du Maroc : le village d'Aït Hammou (vallée du Dadès, province d'Ouarzazate), représentant un milieu rural, et la ville de Chichaoua, illustrant un milieu suburbain. Ces deux zones, caractérisées par la pauvreté, l'analphabétisme et un accès limité aux soins de santé, ont été choisies pour comparer l'incidence du rhumatisme articulaire aigu (RAA) dans des contextes socio-économiques similaires. À Aït Hammou, 731 enfants âgés de 2 à 16 ans, principalement scolarisés à l'école centrale desservant cinq villages environnants, ont été examinés sur une semaine. Chaque enfant a bénéficié d'une consultation pédiatrique avec traitement si nécessaire. À Chichaoua, l'étude a porté sur 276 enfants vivant en milieu suburbain. Les mères ont répondu à un questionnaire standardisé sur les conditions de vie et d'habitation des familles. L'examen des enfants suivait un circuit prédéfini, avec enregistrement et examen par une équipe de pédiatres. L'objectif principal était de déterminer la prévalence de la cardite rhumatismale (CR), une complication cardiaque du RAA, et de comparer les résultats entre les deux milieux.

Les résultats montrent une différence significative de prévalence de la cardite rhumatismale entre les deux régions. Dans le milieu rural d'Aït Hammou, la prévalence de la CR était comprise entre 23,5 et 44,77 pour mille, soit une proportion considérablement plus élevée que la prévalence observée à Chichaoua, en milieu suburbain, qui était de 10,75 pour mille. Cette disparité souligne l'impact du contexte socio-économique et de l'accès aux soins sur l'incidence de la maladie. Il est important de noter que même si seulement 5% des enfants à Aït Hammou disposaient de toilettes à domicile, tous les enfants atteints de cardite rhumatismale en possédaient. Ce constat soulève des questions sur les facteurs environnementaux et l’hygiène dans la survenue de la cardite rhumatismale, même si la transmission oro-fécale du streptocoque n’est pas évidente. La distance moyenne de marche jusqu'au centre de santé le plus proche était de 35,5 minutes, avec une médiane de 30 minutes pour 636 enfants. Le traitement des angines par Benzathine Benzyl Pénicilline, un traitement courant, a montré une mauvaise tolérance, avec un pourcentage significatif d'enfants rapportant des douleurs, des éruptions cutanées ou des chocs anaphylactiques.

L'étude met en évidence une forte prévalence de la cardite rhumatismale en milieu rural par rapport au milieu suburbain au Maroc. Ceci est en accord avec les observations faites dans d'autres études conduites dans des pays en développement. La prévalence élevée de la maladie dans les milieux défavorisés souligne l'impact des facteurs socio-économiques et de l'accès limité aux soins de santé sur l'incidence du RAA. L'étude confirme l'importance des facteurs socio-économiques dans la prévalence du RAA. Des études similaires dans d'autres pays montrent des différences importantes d’incidence du RAA entre populations de niveaux socio-économiques différents. La discussion aborde les limites des données épidémiologiques concernant le RAA, notamment la sous-estimation de la prévalence dans les pays en développement. L’importance de l’échocardiographie est soulignée en raison de sa sensibilité et spécificité dans le diagnostic de cardites rhumatismales et de valvulopathies infra-cliniques. Cependant, la généralisation de l’échocardiographie dans les pays en développement pose des défis logistiques et économiques. Enfin, l’étude évoque le rôle potentiel du Coxsackie virus dans la pathogenèse du RAA et met en question l'efficacité et la tolérance du traitement à la Benzathine Benzyl Pénicilline.

L'étude a utilisé l'échocardiographie pour caractériser les lésions cardiaques chez les enfants atteints de cardite rhumatismale (CR). En milieu rural (Aït Hammou), l'épaississement de la valve mitrale (EVM) était l'anomalie la plus fréquente, touchant 76,5% des 17 cas de CR. L'insuffisance mitrale (IM) était également présente chez 76,5% des enfants. L'épaississement de la valve aortique (EVAo) et l'insuffisance aortique (IAo) ont été observés dans 11,76% des cas. En milieu suburbain (Chichaoua), les 3 cas de CR présentaient tous un EVM et une IM; un seul cas présentait également un EVAo et une IAo. Ces résultats montrent une prédominance de l'atteinte mitrale, confirmant les données de la littérature sur le rhumatisme articulaire aigu (RAA). L'étude précise également des cas d'insuffisance tricuspide, souvent minimes et dans certains cas non directement liées à une atteinte de la valve tricuspide elle-même. L'étude mentionne des cas d'épaississement de la valve aortique, parfois associé à une insuffisance aortique modérée, et dans un cas, à une soudure commissurale. L’étude discute des difficultés à différencier des fuites valvulaires infra-cliniques physiologiques de fuites pathologiques, mentionnant l'existence de critères échocardiographiques pour améliorer la spécificité du diagnostic.

La section aborde les challenges liés à l'interprétation des résultats échocardiographiques, notamment la distinction entre des fuites valvulaires infra-cliniques et des lésions pathologiques. Elle souligne l'intérêt de critères échocardiographiques spécifiques pour améliorer la précision du diagnostic, avec une spécificité et une sensibilité élevées (94% et 93% respectivement). Cependant, l’étude soulève la question de la généralisation de l’échocardiographie dans les pays en développement, compte tenu des défis logistiques et des coûts. L'OMS a exprimé des réserves quant à cette généralisation massive, soulignant que cela pourrait entraîner un grand nombre de diagnostics positifs sans implication thérapeutique significative pour tous les patients atteints de RAA. L'étude cite également une revue de la littérature montrant que près de 45% des cardites infra-cliniques persistent ou s'aggravent plusieurs mois après le diagnostic de RAA, mais que les données disponibles ne permettent pas de conclure sur le pronostic à long terme de ces cardites infra-cliniques.

Un rapport de l'OMS de 2004 identifie la pauvreté et ses conséquences (malnutrition, promiscuité, habitat insalubre, insuffisance des infrastructures sanitaires) comme principaux facteurs de risque du RAA. L'étude souligne l'impact des conditions socio-économiques défavorables sur la prévalence de la maladie, observée plus particulièrement en milieu rural. Même si le lien direct n’est pas clairement établi, l’étude note que dans la région d’Ouarzazate, tous les enfants atteints de cardite rhumatismale avaient des toilettes à domicile, alors que seulement 5% des enfants examinés en possédaient. Ceci suggère un rôle potentiel des conditions d'hygiène, malgré l'absence de transmission oro-fécale connue du streptocoque β-hémolytique du groupe A (SBHGA), agent causal du RAA. La distance aux centres de santé est aussi un facteur important. À titre d’exemple, la distance moyenne de marche jusqu’au centre de santé le plus proche était de 35,5 minutes (médiane : 30 minutes) pour 636 enfants. Des disparités d’incidence du RAA selon le niveau socio-économique sont également observées dans d'autres pays, comme aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande.

La prévention primaire du RAA passe par l'amélioration du niveau socio-économique des populations, facteur déterminant de la diminution progressive du RAA dans les pays développés avant même l'ère de la pénicilline. Des programmes éducatifs et l'antibiothérapie des angines aigües sont également essentiels. L'étude souligne l’importance de l’antibiothérapie des angines à streptocoques pour prévenir le développement du RAA, même si le traitement à la Benzathine Benzyl Pénicilline s'avère mal toléré dans la population étudiée, avec des taux importants de douleurs, d’éruptions cutanées et de chocs anaphylactiques. La généralisation de l'échocardiographie pour la détection des cardites rhumatismales est un sujet de controverse. Bien que l'échocardiographie soit un outil précieux, sa généralisation dans les pays en développement pose des difficultés logistiques et économiques. Des études ont montré que les cardites infra-cliniques, même non symptomatiques, sont considérées comme des critères majeurs du RAA dans les zones endémiques, selon les directives de la NHFA et la CSANZ.

L'étude mentionne le rôle potentiel du Coxsackie virus dans la pathogenèse du RAA, basé sur des observations d'infections concomitantes chez des patients atteints de cardite rhumatismale. Des expériences animales montrent que le SBHGA seul ne suffit pas à induire une réaction auto-immune suffisante pour déclencher le RAA, suggérant un rôle d'autres agents infectieux. La prévention secondaire, chez les patients ayant déjà développé la maladie, repose sur l'administration continue d'antibiotiques pour éviter les rechutes. L'étude souligne les difficultés liées à l'observance du traitement à la Benzathine Benzyl Pénicilline en raison de sa mauvaise tolérance, conduisant à des recommandations pour adapter les protocoles de traitement. Le document mentionne le protocole de 3 semaines recommandé par l'OMS et l'American Heart Association dans les régions où le RAA est endémique. Des alternatives thérapeutiques, comme la Pénicilline V ou l'érythromycine, sont évoquées en cas d'allergie ou de mauvaise tolérance aux injections intramusculaires. La corticothérapie peut également être utilisée en cas de cardite.

L'étude recommande de développer une stratégie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu (RAA) en mettant l'accent sur les zones rurales, où la prévalence de la cardite rhumatismale est particulièrement élevée. Ceci implique la mise en place de programmes de prévention primaire et secondaire adaptés au contexte rural. La prévention primaire doit intégrer l'amélioration des conditions socio-économiques, l'accès aux soins de santé, et des programmes d'éducation sanitaire. La prévention secondaire, quant à elle, doit se concentrer sur l’administration et l'observance d'un traitement antibiotique approprié pour éviter les rechutes. L'étude souligne la nécessité de prendre en compte la mauvaise tolérance à la Benzathine Benzyl Pénicilline observée dans la population étudiée, et recommande d'explorer des solutions pour améliorer l'observance thérapeutique, comme l'ajustement des doses et des fréquences d’injection ou l'utilisation d'alternatives thérapeutiques. L'étude suggère une meilleure prise en charge du traitement des angines à streptocoques pour une prévention plus efficace du RAA.

La seconde recommandation de l'étude met l'accent sur l’importance d'une collaboration interdisciplinaire pour aborder le problème du RAA au Maroc. Il est proposé de rassembler tous les acteurs concernés : professionnels de santé, responsables politiques, associations, etc. Le but est de discuter des conséquences des mauvaises conditions d'hygiène sur la santé des enfants et sur la pathogenèse des cardites rhumatismales. Le lien entre l'accès limité aux installations sanitaires et l'incidence plus élevée de la maladie en milieu rural est souligné, nécessitant des interventions spécifiques pour améliorer l'hygiène et l'accès à l'eau potable. L’étude suggère que l’amélioration de l’accès aux soins de base et l’éducation sanitaire, en particulier en milieu rural, seront des éléments clés pour réduire la prévalence du RAA et de ses complications cardiaques.