Classifications et Cotations Fonctionnelles en Orthopédie - Traumatologie

Les fractures de la scapula représentent un faible pourcentage des fractures totales (1%) et des fractures de la ceinture scapulaire (5%). Elles résultent généralement de traumatismes violents, souvent associés à d'autres lésions et présentant une morbidité importante. Le mécanisme peut être direct (choc antéropostérieur ou latéral lors d'une chute) ou indirect. Les accidents de la voie publique sont une cause fréquente. L'implication des traumatismes routiers est significative, mais des mécanismes moins communs tels que des plaies par arme à feu ont également été rapportés. La classification des fractures de la scapula n'est pas détaillée dans ce passage, mais l'importance de la morbidité associée est soulignée. L’analyse des mécanismes de traumatisme et des lésions associées est primordiale pour une prise en charge optimale de ces fractures souvent complexes. La compréhension du mécanisme lésionnel est essentielle à la fois pour le diagnostic et la planification du traitement. La nécessité d'une évaluation complète du patient, prenant en compte les lésions associées, est un élément fondamental pour améliorer le pronostic de ces patients.

Les fractures de la cavité glénoïdale, plus rares, constituent environ 10% des fractures de la scapula. Elles sont causées par un impact de la tête humérale sur la cavité glénoïdale. La classification selon Ideberg (d'après Goss) décrit six types de fractures en fonction de la direction du traumatisme transmis par la tête humérale. Cette classification souligne l’impact du traumatisme sur la morphologie de la fracture et l'importance de comprendre la cinématique de la lésion. L’approche classificatoire permet de mieux comprendre les mécanismes de la fracture et de guider le choix thérapeutique en fonction de la sévérité et de la complexité de la lésion. Cette section met l'accent sur la relation directe entre le mécanisme de blessure et le type de fracture observé, soulignant l'importance d'une approche précise du diagnostic. L'étude des différents types de fractures permet une meilleure compréhension de la pathologie et une adaptation du traitement approprié à chaque cas.

Le texte relève la difficulté de classifier les fractures proximales de l'humérus. La classification de Duparc est mise en avant pour sa description précise des fractures à 4 fragments, notamment les fractures céphalo-tubérositaires, distinguant les fractures engrenées (type II) des fractures complexes désengrenées (type III) et luxées (type IV). Toutefois, une critique de cette classification est soulevée : le manque de quantification du déplacement et la difficulté à différencier certaines fractures à trois et quatre fragments. La classification de Neer, largement utilisée internationalement, souvent en conjonction avec la classification AO, est aussi mentionnée, mais critiquée pour son manque de détails par Sidor. La classification AO, bien que complexe et nécessitant son mode d'emploi, est également évoquée. Cette partie souligne l’importance d'une classification précise permettant de distinguer la morphologie fracturaire et le type de déplacement. L'analyse des avantages et des inconvénients des différentes classifications souligne la complexité de la classification des fractures de l'humérus proximal et l’absence d’une méthode parfaite.

La classification de Duparc pour les fractures céphalo-tuberculaires distingue quatre types en fonction du déplacement. Le Type I présente peu ou pas de déplacement ; le Type II, un déplacement avec engrenage ; le Type III, un déplacement désengrené intra-capsulaire; et le Type IV, une luxation. Les fractures de type II sont décrites comme des fractures à quatre fragments impactées en valgus, selon Jakob. L'importance de la description du déplacement dans le choix thérapeutique est mise en avant. Cette classification, bien que simple, permet de catégoriser les lésions selon la gravité et la stabilité du fragment céphalique. La distinction entre les différents types est crucial pour le choix entre un traitement conservateur ou chirurgical. Cette section souligne l’importance de la description anatomique précise des lésions pour guider la prise en charge thérapeutique.

L'évaluation fonctionnelle de l'épaule nécessite une approche globale en raison de la complexité de cette articulation (articulation scapulo-humérale et articulation de la ceinture scapulaire). Il est crucial d'évaluer non seulement les aspects mécaniques et anatomiques, mais aussi la douleur et son impact sur les activités de la vie quotidienne. Une évaluation fonctionnelle complète permet de mieux appréhender les limitations fonctionnelles du patient et de suivre l’évolution de sa condition. Le document souligne l’importance de prendre en considération la douleur, notamment dans le contexte des pathologies de la coiffe des rotateurs, nécessitant une cotation algofonctionnelle. La synergie fonctionnelle entre l’épaule et le coude, notamment dans les cas de polyarthrite, est également mise en avant, soulignant la nécessité d’une évaluation qui ne se limite pas à l'épaule seule. Une approche holistique de l’évaluation fonctionnelle, considérant l’impact de la pathologie sur la qualité de vie du patient, est donc indispensable à une prise en charge globale et efficace.

Le score fonctionnel de Constant, publié en 1987, est présenté comme un outil d'évaluation fiable et reproductible de la fonction de l'épaule. Adopté en 1990 par la société européenne de chirurgie de l'épaule et du coude, il permet une évaluation objective de l'épaule pathologique et de l'épaule controlatérale (épaule saine). Ce score, basé sur un total de 100 points, intègre plusieurs paramètres pour une appréciation complète de la fonctionnalité de l'épaule. Sa haute fiabilité et sa sensibilité en font un instrument de choix pour le suivi des patients atteints de pathologies de l'épaule, y compris après des traumatismes. L'utilisation de ce score permet une meilleure comparaison des résultats entre les patients et facilite l’évaluation de l’efficacité des traitements. Il permet un suivi objectif de l’amélioration fonctionnelle après chirurgie ou réadaptation.

L’évaluation fonctionnelle de l’épaule du sportif présente des défis spécifiques. Les sports impliquant des mouvements de lancer et d’armer nécessitent une grande rotation externe, et les bilans fonctionnels classiques se révèlent insuffisants. Le document souligne l’absence d’un système de cotation adapté aux sportifs, à l'inverse du genou par exemple (cotation CLAS). Le niveau sportif retrouvé après une intervention chirurgicale est présenté comme le seul véritable indicateur de la réussite du traitement. L'évaluation doit donc aller au-delà des scores fonctionnels classiques et prendre en considération les exigences spécifiques des différents sports. Ceci met en lumière la nécessité de développer des outils d’évaluation plus spécifiques à la pratique sportive pour une meilleure compréhension de l’impact des lésions et de l’efficacité du traitement.

Les traumatismes à haute énergie peuvent engendrer des lésions complexes de l'avant-bras, impliquant des fractures simultanées du radius et de l'ulna, souvent associées à des luxations. Ces lésions polymorphes posent des défis diagnostiques et thérapeutiques importants. Le risque principal réside dans le fait de méconnaître ou de négliger une composante lésionnelle osseuse ou ligamentaire. La complexité des lésions rend le diagnostic difficile, nécessitant une approche minutieuse et multidisciplinaire. L’imagerie médicale joue un rôle crucial pour évaluer l'étendue des lésions et guider la stratégie de traitement. Une prise en charge appropriée requiert une analyse précise de chaque lésion pour optimiser la fonction du membre supérieur.

La lésion d'Essex-Lopresti est une association particulière d'une fracture de la tête radiale et d'une disjonction radio-ulnaire distale. Initialement décrite par Essex-Lopresti, cette lésion est caractérisée par une fracture radiale céphalique comminutive ou déplacée, associée à une disjonction de l'articulation radio-ulnaire distale. La tête ulnaire (avec ou sans fracture de la styloïde) s'impacte dans la première rangée carpienne. La lésion implique également une rupture de la membrane interosseuse et du complexe ligamentaire ulno-radio-carpien. Cette lésion complexe nécessite un diagnostic précis et un traitement chirurgical approprié pour restaurer la stabilité articulaire. La prise en compte de la complexité de cette lésion est cruciale pour une prise en charge efficace et la restauration de la fonction du poignet.

Les luxations transolécrâniennes, décrites par Biga et Thomine en 1974, sont des lésions traumatiques rares du coude. Elles associent une fracture de l'olécrâne à une luxation antérieure des deux os de l'avant-bras, qui restent solidaires. Le trait de fracture de l'ulna est épiphysaire pur. Biga et Thomine distinguent deux types selon la complexité de la fracture. Ces lésions, initialement confondues avec des luxations huméro-radiales et huméro-ulnaires, sont désormais mieux comprises comme une manifestation d'une instabilité du coude. Une instabilité du coude non traitée peut évoluer vers des luxations récidivantes. L'identification précoce de l'instabilité et sa prise en charge appropriée sont essentielles pour prévenir les complications.

Les lésions du nerf médian peuvent survenir lors des luxations du coude, bien que moins fréquentes que les lésions du nerf ulnaire. Elles peuvent passer inaperçues et sont souvent diagnostiquées après consolidation osseuse, en présence d'une amyotrophie des muscles de l'avant-bras innervés par le nerf médian. Trois types d'incarcération du nerf médian, décrits par Hallet, sont mentionnés. Le diagnostic repose sur une évaluation clinique minutieuse et l'imagerie médicale. Le traitement des lésions nerveuses périphériques est complexe et nécessite une réparation chirurgicale pour restaurer la fonction nerveuse. La description des différents types de lésions du nerf médian souligne l’importance d’un examen neurologique attentif. L'identification précoce de la lésion permet d’envisager une réparation chirurgicale dans les meilleurs délais.

Le document souligne la grande variété de classifications existantes pour les fractures de l'extrémité distale du radius. De nombreuses approches sont mentionnées, incluant celles de Castaing, Frykman, Gartland et Werley, AO, Melone, Cooney, Milliez, Fernandez et Jupiter, et Kapandji. L'absence d'une classification universelle est mise en évidence, chaque système reposant sur des critères spécifiques: le traumatisme, l’anatomie des traits de fracture, leur irradiation articulaire, la direction et l'importance du déplacement, ainsi que les résultats cliniques ou radiologiques. Cette diversité reflète la complexité anatomique et biomécanique de ces fractures. L'absence d'un consensus sur une classification unique souligne la nécessité d'une compréhension approfondie de chaque système pour une interprétation appropriée des données.

La classification de Frykman est présentée comme la plus fréquemment utilisée, surpassant progressivement la classification d'Older. Elle se base sur la localisation du trait de fracture du radius par rapport aux articulations radio-carpienne et radio-ulnaire distale, et sur l'association éventuelle à une fracture de la styloïde ulnaire. Cependant, une limite importante est soulevée : elle ne prend pas en compte le sens du déplacement et n'est pas exhaustive, notamment pour les fractures marginales. L'analyse critique de cette classification met en évidence la nécessité d'approches plus complètes et plus précises pour une meilleure évaluation des fractures du radius distal. L'importance de la prise en compte du déplacement, souvent négligée par certaines classifications, est soulignée.

D'autres classifications sont brièvement mentionnées, soulignant la complexité de la classification des fractures du radius distal. La classification de Schernberg, basée sur l'analyse du siège et de la direction des traits de fracture du scaphoïde carpien, est décrite comme très détaillée et difficile à utiliser en pratique courante. Le texte cite cette classification à titre informatif, soulignant la complexité de la classification des fractures de cette région. L’objectif est de mettre en perspective la diversité des approches classificatoires existantes et la nécessité de choisir la méthode la plus appropriée selon le contexte. La diversité des classifications souligne la complexité de l'anatomie du poignet et l’importance d’une évaluation précise des lésions.

Le document aborde les lésions du ligament scapholunaire (LRC) et les fractures-luxations radio-carpiennes (FLRC). Pour les LRC, deux classifications sont présentées : une classification divisant les LRC en deux groupes et celle de Moneim et al. qui les classe selon l'atteinte du massif carpien. Les FLRC, traumatismes rares, sont définis par une perte de contact complète entre la glène radiale et le bloc carpien. Le déplacement est généralement dorso-radial, avec des fractures associées possibles de la styloïde ulnaire et du rebord dorsal du radius. La classification des FLRC propose de distinguer les types selon l'importance du fragment styloïdien et l'atteinte des ligaments radio-carpiens. La description de ces lésions complexes souligne l’interdépendance entre la stabilité osseuse et ligamentaire. La connaissance de ces différents types de lésions est essentielle à la planification du traitement adapté.

Le texte mentionne brièvement la maladie de Kienböck et la nécrose aseptique post-traumatique du capitatum. Pour la nécrose du lunatum (maladie de Kienböck), il fait référence à l'utilisation de la classification de Deloux (France et Allemagne) et de Lichtman (littérature anglaise), soulignant l'absence de classification internationale. La classification de Buchler est présentée pour la nécrose du capitatum, décrivant des types I (proximale), II (distale), et III (totale). Ces affections rares, souvent liées à des troubles de la vascularisation, nécessitent une approche diagnostique et thérapeutique spécifique. La diversité des approches classificatoires souligne la complexité de ces pathologies du poignet.

La classification de Cauchoix et Duparc, la plus ancienne et la plus utilisée en France, se base sur la simplicité et la facilité d’utilisation en toutes circonstances. Elle se concentre sur l’importance de l’ouverture cutanée, classant les lésions en trois types selon l'étendue de la plaie. Le Type 1 est une lésion bénigne avec une petite ouverture cutanée facile à suturer. Les Types 2 et 3 représentent des lésions plus graves. Cependant, cette classification instantanée ne prend pas en compte les lésions osseuses et les lésions des parties molles autres que cutanées, ce qui limite son utilité pour une évaluation complète du patient. Sa simplicité et sa rapidité d’utilisation en font un outil pratique en situation d’urgence, malgré ses limitations pronostiques. La classification ne permet pas une évaluation exhaustive des lésions des parties molles.

La classification de Gustilo, développée pour pallier les limites de la classification de Cauchoix et Duparc, offre une évaluation plus précise des lésions des parties molles et intègre la notion de couverture du foyer de fracture. Elle prend en compte la lésion périostée et offre une valeur pronostique plus importante. Gustilo a subdivisé le type 3 de Cauchoix et Duparc en trois sous-types, en remarquant que plus de 90% des cas de type 3 sont liés à des mécanismes à haute énergie. Initialement proposée pour les fractures de jambe, elle a ensuite été étendue au reste du squelette. Cette classification plus précise et plus prognostique permet une meilleure stratification des patients et une adaptation du traitement en fonction de la sévérité des lésions des parties molles. La classification se base sur une évaluation plus complète de la lésion osseuse et des tissus environnants, avec une prise en compte de la couverture du foyer de fracture.

La classification de Verdan divise les zones anatomiques des tendons fléchisseurs en fonction de leur vascularisation et donc de leur pronostic. Les zones 3 à 5, où le tendon est entouré d'un paratendon lâche et richement vascularisé, ont un meilleur pronostic que la zone 2, dite « maudite », où les tendons sont confinés dans un canal ostéofibreux étroit. Cette classification, modifiée pour le pouce (T1 à T3), a été adoptée par l'IFSSH (Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main). Elle souligne l'importance de la vascularisation dans la capacité de cicatrisation des tendons. La connaissance précise de la zone lésée guide le choix thérapeutique et influence significativement le pronostic fonctionnel. Cette classification est importante pour la planification de la réparation chirurgicale des tendons, en fonction de la vascularisation et donc de la capacité de cicatrisation.

Les ruptures du flexor profundis communis sont classées par Leddy et Packer en fonction de la migration proximale du tendon et des lésions osseuses associées. La réinsertion du tendon est le traitement de référence, constituant une véritable urgence en cas de migration proximale importante (type 1, « coup de fouet ») due à l'arrachement des vincula. Cette classification permet une approche thérapeutique précise et adaptée à la sévérité de la lésion. L'analyse de la migration proximale du tendon permet d’évaluer l'importance de la lésion et de déterminer la stratégie de réparation la plus appropriée. Une réparation rapide est essentielle pour assurer la récupération fonctionnelle optimale.

La classification des ruptures sous-cutanées récentes (moins de 2 semaines) des tendons extenseurs en zone I distingue trois types basés sur une radiographie de profil strict. Le type I correspond à une rupture simple près de l'insertion distale sans anomalie radiographique. Le déplacement du bout proximal du tendon est minimal. Les autres types ne sont pas explicités dans ce passage. Cette classification, par sa simplicité, permet une évaluation rapide et précise des lésions tendineuses. Cette approche systématique, basée sur l'imagerie et l'examen clinique, guide le choix thérapeutique. La précision du diagnostic est essentielle à la planification du traitement et à la récupération fonctionnelle du patient.

Le texte aborde les lésions nerveuses périphériques, notamment au niveau du nerf médian, avec les classifications de Seddon et Sunderland. Seddon décrit trois types de lésions : la neurapraxie, l’axonotmésis, et le neurotmésis. Sunderland étend cette classification en cinq degrés, incluant des atteintes de l'endonèvre et du nerf interfasciculaire. Mac Kinnon ajoute un sixième degré, représentant une mosaïque des lésions de Sunderland. Ces classifications fonctionnelles sont cruciales pour comprendre la sévérité de la lésion nerveuse et orienter la prise en charge thérapeutique. L'évaluation précise du type et du degré de lésion est essentielle pour prédire le pronostic fonctionnel et choisir la stratégie de réparation adéquate. La compréhension de ces classifications est fondamentale pour les chirurgiens traitant les lésions nerveuses périphériques.