Contribution de la Tomodensitométrie dans l'Évaluation des Tumeurs de Vessie

Le diagnostic des tumeurs vésicales infiltrantes repose initialement sur une combinaison d'examens complémentaires. L’échographie sus-pubienne, réalisée après réplétion vésicale avec une sonde sectorielle de 3,5 MHz, fournit une première évaluation morphologique de la tumeur, notant son nombre, sa morphologie (végétante ou papillaire), sa base d'implantation et son éventuel impact sur les orifices urétéraux. La cystoscopie, effectuée sous rachianesthésie à l'aide d'un cystoscope rigide, permet une cartographie précise des lésions vésicales, déterminant le nombre de tumeurs, leur aspect (pédiculé ou sessile), leur taille, leur topographie et leur association éventuelle à des lésions dysplasiques ou un CIS. L'examen cytologique complémentaire, bien que dépendant de la qualité de la réalisation et de l'expérience du cytologiste, apporte des informations supplémentaires. La biopsie, effectuée lors de la cystoscopie, confirme le diagnostic histologique de tumeur vésicale. Cette approche diagnostique initiale est essentielle pour orienter vers les examens complémentaires nécessaires à la stadification et à la planification thérapeutique. L'absence de marqueurs spécifiques pour les tumeurs vésicales, contrairement aux tumeurs prostatiques ou testiculaires, souligne l'importance de ces méthodes d'imagerie.

Une fois le diagnostic de tumeur vésicale infiltrante posé, un bilan d'extension locorégionale et à distance est indispensable pour la stadification TNM, élément pronostic majeur guidant la stratégie thérapeutique. Ce bilan repose principalement sur la TDM abdomino-pelvienne et/ou l'IRM. L’étude a exploré l'apport de la TDM hélicoïdale abdomino-pelvienne dans l'évaluation de l'extension tumorale. La sensibilité du scanner pour le diagnostic d'infiltration de la graisse péri-vésicale (pT3b) est estimée à 87,5%, mais sa spécificité est beaucoup plus faible (34,6%), avec un risque de surestimation important du fait de la confusion possible avec des remaniements inflammatoires post-opératoires, surtout lorsque le scanner est réalisé après une résection trans-urétrale (70% des cas dans cette étude). De même, la sensibilité du scanner pour l'envahissement prostatique est faible (37,5%), avec une surestimation fréquente liée à l'utilisation de critères morphologiques non spécifiques, notamment en raison de la fréquence de l'hypertrophie prostatique bénigne chez les patients âgés (âge moyen de 58 ans dans l'étude). L'envahissement des vésicules séminales est surestimé par le scanner (28,6% vs 2% à la chirurgie et 3% à l'histologie), le comblement de l'espace graisseux inter-vésico-séminal pouvant être dû à une simple hypertrophie prostatique. Enfin, l'extension aux structures digestives (rectum, sigmoïde, anses digestives) est mal évaluée par le scanner, avec un risque de sous-estimation lié au délai entre le scanner et la chirurgie.

L'IRM pelvienne est apparue comme une technique d'imagerie supérieure à la TDM pour l'évaluation de l'extension tumorale. Elle offre une meilleure résolution de contraste et des plans de coupe mieux adaptés à la morphologie de la vessie, permettant une meilleure exploration des tumeurs du dôme et de la base. L’IRM est particulièrement supérieure à la TDM pour l'évaluation de l'extension aux organes voisins, grâce aux injections dynamiques et aux techniques de suppression de la graisse. L'envahissement des vésicules séminales est mieux évalué en IRM, bien que la spécificité reste médiocre. Cependant, l'envahissement urétral reste impossible à diagnostiquer par IRM. L'envahissement de la paroi pelvienne s’apprécie sur la présence d’un signal identique à celui de la tumeur dans le muscle. En conclusion, aucune méthode d'imagerie ne permet d'évaluer précisément le degré d'infiltration pariétale ; seul l'examen cystoscopique avec biopsies est fiable à cet égard. La TDM abdomino-pelvienne, bien que contribuant au diagnostic d'infiltration de la graisse péri-vésicale, est plus fiable si l'examen est réalisé avant la résection trans-urétrale de la tumeur (RTU).

L'étude a évalué la performance de la tomodensitométrie abdomino-pelvienne (TDM) dans la détection de l'infiltration de la graisse péri-vésicale, un signe d'extension tumorale (stade pT3b). La TDM a montré une bonne sensibilité (87,5%), détectant l'infiltration dans la majorité des cas. Cependant, sa spécificité s'est avérée faible (34,6%), conduisant à un nombre significatif de faux positifs. Ce taux élevé de faux positifs est principalement attribué à la difficulté de distinguer sur les images une infiltration tumorale réelle des remaniements inflammatoires post-opératoires, particulièrement fréquents lorsque le scanner est effectué après une résection trans-urétrale de la tumeur (RTU), comme c'était le cas pour 70% des patients de l'étude. Le diagnostic d'infiltration de la graisse péri-vésicale était basé sur la présence d'une hyperdensité ou d'irrégularités des contours externes de la vessie à la TDM. La valeur prédictive positive du scanner, dans cette étude, pour cette infiltration est de 45.2%. Ces résultats soulignent les limites de la TDM dans l'évaluation précise de l'extension tumorale dans cette zone anatomique.

L'étude a également analysé la capacité de la TDM à détecter l'envahissement prostatique. La sensibilité du scanner s'est avérée faible (37,5%), avec un risque important de surestimation. Cette surestimation est due au fait que l'infiltration tumorale était diagnostiquée sur des critères morphologiques, peu spécifiques compte tenu de l'âge moyen des patients (58 ans) et de la prévalence élevée de l'hypertrophie prostatique bénigne à cet âge. L'infiltration tumorale était suspectée en présence de critères morphologiques au scanner, qui se sont avérés de faible valeur diagnostique en raison de l'âge des patients et de la fréquence de l'hypertrophie prostatique bénigne. Ce point souligne la nécessité d'une approche diagnostique plus précise, intégrant d'autres examens, notamment l'histologie, pour confirmer les suspicions d'envahissement prostatique révélées par la TDM.

L'évaluation de l'extension tumorale à d'autres organes par TDM a révélé des limitations importantes. L'envahissement des vésicules séminales a été surestimé par le scanner (28,6% des cas contre 2% à l'exploration chirurgicale et 3% à l'histologie), en raison du comblement de l'espace graisseux inter-vésico-séminal, un signe non spécifique pouvant être observé en cas d'hypertrophie prostatique. L'envahissement du rectum a été correctement identifié, tandis que l'envahissement du sigmoïde et des anses digestives a été sous-estimé (2 cas au scanner contre 6 à la chirurgie), probablement en raison du délai entre le scanner et l'intervention chirurgicale (21 à 45 jours). Ces résultats montrent que la TDM peut avoir une sensibilité et une spécificité variables selon l'organe concerné et le contexte clinique. Le délai entre le scanner et la chirurgie peut influer significativement sur l'interprétation des résultats. L'effet de volume partiel (particulièrement au niveau du dôme et de la face antérieure de la vessie) peut également être une source d'erreur diagnostique.

L'IRM pelvienne, avec sa meilleure résolution de contraste et ses possibilités de coupes plus adaptées à la morphologie vésicale, est présentée comme une technique supérieure à la TDM, notamment pour l'évaluation de l'extension tumorale aux organes de voisinage. Les injections dynamiques et les techniques de suppression de la graisse améliorent considérablement l'évaluation de l'extension locale et ganglionnaire en IRM. Malgré cela, certains critères morphologiques (par exemple, l'envahissement des vésicules séminales) restent sujets à une spécificité médiocre, en raison de variations physiologiques possibles. Le document souligne l'impossibilité de diagnostiquer un envahissement urétral par l'imagerie. En conclusion, aucune méthode d'imagerie ne permet à elle seule de juger du degré d'infiltration pariétale, cette évaluation restant du ressort de la cystoscopie avec prélèvements biopsiques. La TDM abdomino-pelvienne se montre utile pour le diagnostic d'infiltration de la graisse péri-vésicale, mais sa fiabilité est dépendante du moment de la réalisation de l'examen (idéalement avant la RTU) et de l'importance de l'atteinte.

L'étude met en évidence le tabagisme comme facteur de risque majeur du cancer de la vessie. Dans la série étudiée, 71% des patients (tous des hommes) étaient des fumeurs chroniques, avec un nombre moyen de paquets-année estimé à 30 (extrêmes : 8 à 80). Ce chiffre souligne l'importance du tabagisme dans le développement de ce type de cancer. L'étude mentionne également d'autres facteurs de risque possibles, tels que des expositions professionnelles à certains dérivés industriels utilisés dans la fabrication du caoutchouc, de la peinture, des colorants, en métallurgie, ou ceux nécessitant l’usage de goudrons. Cependant, le rôle exact de ces facteurs, ainsi que celui de produits comme la phénacétine, la saccharine ou le cyclamate, n'a pas encore été clairement établi. L'existence d'autres facteurs, comme les calculs vésicaux, les infections urinaires répétées et la bilharziose urinaire (plus fréquente en Egypte, où elle est impliquée dans 70% des cas de tumeurs de vessie), est aussi mentionnée. Ces facteurs, en provoquant une agression ou une irritation chronique de la muqueuse vésicale, peuvent favoriser le développement de tumeurs vésicales, notamment de type épidermoïde.

L'étude révèle un délai de consultation significatif chez les patients atteints de cancer de la vessie. En effet, 50% des patients ont consulté plus de 10 mois après l'apparition des premiers symptômes. Cette négligence est attribuée à plusieurs facteurs, notamment le profil socio-économique des patients, souvent issus de populations défavorisées avec une consommation importante d’alcool et de tabac, et un accès difficile aux soins. Ce long délai de consultation a des implications importantes, car il conduit fréquemment à un diagnostic tardif, au stade où le cancer est déjà infiltrant ou métastatique. Les tumeurs de vessie sont déjà infiltrantes ou métastatiques dans près d’un tiers des cas à la première consultation. Ce constat met en lumière la nécessité d'une sensibilisation accrue de la population aux symptômes du cancer de la vessie et d'améliorer l'accès aux soins pour permettre une détection et un traitement précoces. Une prise en charge précoce pourrait significativement améliorer le pronostic des patients atteints de cette pathologie.