Épidémiologie des cancers de l'estomac dans la région de Marrakech

Le document souligne que malgré une diminution de l'incidence du cancer de l'estomac au cours des 50 dernières années, il demeure une importante charge pour les systèmes de santé mondiaux. Cette diminution n'est cependant pas uniforme géographiquement. L'étude met en avant une hétérogénéité de la distribution géographique, certaines zones présentant une incidence beaucoup plus élevée que d'autres. Des pays comme le Japon, la Chine, le Pérou et plusieurs pays d'Amérique du Sud, ainsi que l'Italie et le Portugal en Europe, sont cités comme ayant des taux d'incidence significativement plus importants. Ces disparités géographiques suggèrent des facteurs environnementaux et génétiques variés influençant la prévalence de la maladie. Le document précise que la région de Marrakech Tensift Al Haouz, au Maroc, a connu une légère augmentation récente, possiblement due à l'amélioration de l'accès aux soins avec l'avènement d'un centre hospitalier universitaire, augmentant ainsi le nombre de patients diagnostiqués. Cependant, le nombre absolu de nouveaux cas annuels est en augmentation, principalement en raison du vieillissement de la population.

L'hétérogénéité géographique de l'incidence du cancer de l'estomac est mise en évidence, avec des zones à haut risque caractérisées par des taux élevés, allant de 30 à 85 cas pour 100 000 habitants chez les hommes et de 15 à 40 cas pour 100 000 habitants chez les femmes. Le document souligne des divergences dans les données concernant le cancer du cardia, potentiellement dues à un amalgame avec les adénocarcinomes de l'œsophage distal et à un codage séparé du cancer du cardia introduit seulement dans les années 1970. Ceci explique des biais dans les études plus anciennes. L'évolution différente de l'incidence des cancers distaux et du cardia suggère des mécanismes de cancérogenèse distincts. Dans l'étude menée à Marrakech Tensift Al Haouz, une légère augmentation du cancer de l'estomac est observée, contrastant avec le déclin global de l'incidence mondiale. Cette augmentation pourrait être expliquée par l'amélioration de l'accès aux soins médicaux, mais également par le vieillissement de la population.

L'âge moyen de survenue du cancer gastrique est généralement estimé à 65 ans dans les pays à incidence modérée. Cependant, dans les zones à forte incidence, cet âge est plus précoce, ce qui pourrait être lié à un diagnostic plus précoce. L'étude menée à Marrakech Tensift Al Haouz révèle un âge moyen de 58 ans chez les patients atteints, avec un écart type de 14 ans et des extrêmes allant de 16 à 93 ans. La moitié des patients (51%) avaient entre 50 et 69 ans. Ces données sur l'âge au Maroc diffèrent légèrement de la moyenne mondiale, soulignant une possible spécificité épidémiologique régionale ou un biais lié au type de patients pris en charge dans le centre hospitalier universitaire nouvellement implanté. Le document mentionne également la présence de polypes dans 26,2% des cas de la série étudiée. L'absence d'un registre national des cancers au Maroc limite la portée des conclusions et la comparaison avec des données antérieures.

L'infection à Helicobacter pylori (H. pylori) est identifiée comme le facteur de risque le plus fréquemment rencontré pour le cancer gastrique. L'OMS et le CIRC classent H. pylori comme carcinogène gastrique certain. L'acquisition de l'infection pendant l'enfance représente un facteur de risque important, tandis que les infections plus tardives semblent plus associées au développement d'ulcères gastriques qu'à celui de cancers. L'infection à H. pylori engendre un processus précancéreux prolongé, incluant des étapes successives : gastrite chronique, atrophie multifocale, métaplasie intestinale et dysplasie. L'éradication de H. pylori chez les apparentés de premier degré de personnes atteintes de cancer gastrique est recommandée, bien qu'une stratégie systématique d'éradication pour la population générale ne fasse pas encore consensus, en raison des coûts économiques et des risques de résistance aux antibiotiques.

La consommation importante d'aliments salés est mentionnée comme un facteur de risque, interagissant synergiquement avec l'infection à H. pylori. Les nitrites, présents en quantité importante dans les aliments salés, fumés ou conservés, et produits par conversion de nitrates par les bactéries dans l'estomac (en particulier H. pylori), sont impliqués dans la carcinogénèse gastrique. L'obésité est également identifiée comme facteur de risque, particulièrement pour les cancers cardia. Un indice de masse corporelle supérieur à 25 est associé à un risque accru, pouvant atteindre un facteur de 1,5. L'obésité favorise le reflux gastro-œsophagien, prédisposant au Barrett et à la métaplasie intestinale, état précancéreux du cancer de la jonction œso-cardiaque. L'alimentation et ses composants jouent donc un rôle important dans l'apparition du cancer de l'estomac.

L'influence de facteurs génétiques sur le risque de cancer gastrique est confirmée par le document. Environ 10% des patients présentent des antécédents familiaux de cancers gastriques. Le risque est multiplié par 2 ou 3 en cas d'atteinte d'un parent de premier degré. Les cancers distaux sont plus fortement liés à un facteur génétique que ceux du cardia, et l'adénocarcinome de type diffus est plus souvent observé dans des contextes familiaux que celui de type intestinal. Les formes familiales, définies par au moins deux cas chez des apparentés au premier degré, résultent probablement de l'interaction entre facteurs environnementaux (infection à H. pylori) et génétiques (polymorphisme génétique des cytokines). Les cancers héréditaires de type diffus sont associés à une mutation constitutionnelle du gène CDH1, codant pour la E-cadhérine, une protéine d'adhésion cellulaire. La pénétrance élevée (70-80%) de ces mutations justifie une gastrectomie totale prophylactique chez les porteurs sains dans certaines familles. Une consultation d'oncogénétique est recommandée dans les cas suspects de cancer gastrique héréditaire.

Environ 90% des cancers de l'estomac sont des adénocarcinomes. Le document mentionne trois classifications utilisées pour décrire ces cancers : la classification de Ming, basée sur le mode d'extension tumorale (expansive ou infiltrante) ; la classification de Lauren, plus couramment utilisée, intégrant des critères histologiques, architecturaux et de mode d'extension, distinguant deux formes principales ; et la classification de Goseki, qui repose sur le degré de différenciation cellulaire et la quantité de mucus dans le cytoplasme, avec une implication pronostique controversée. Dans l'étude marocaine, les formes bien différenciées représentaient 31,7% des cas. D'autres types de tumeurs gastriques sont mentionnés, mais en proportions beaucoup plus faibles : les lymphomes (5%), les tumeurs neuroendocrines et les tumeurs stromales (1,3% dans l'étude). Le type intestinal, plus fréquent dans les zones à forte incidence, est plus souvent ulcéré et survient dans l'estomac distal, précédé d'une phase précancéreuse prolongée. La majorité des cancers de l'étude marocaine étaient de ce type.

La technique chirurgicale dépend du siège, du type et du stade d'évolution du cancer. Le document décrit différentes approches : la gastrectomie, qui peut être totale ou partielle (polaire supérieure, par exemple). La gastrectomie totale est indiquée pour les tumeurs du corps gastrique, du fundus, du cardia (respectant l'œsophage abdominal), les tumeurs diffuses et certaines tumeurs linitiques. La gastrectomie polaire supérieure (GPS) est réservée aux cancers proximaux. Les marges de sécurité lors de l'exérèse chirurgicale varient selon le type histologique (4 cm pour les formes différenciées, 8 cm pour les formes indifférenciées ou diffuses). Le curage ganglionnaire est une composante essentielle de la chirurgie oncologique. La survie à 5 ans après une résection macroscopiquement complète (R0) dépend de la profondeur de l'envahissement tumoral et de l'envahissement ganglionnaire (60-80% sans envahissement ganglionnaire, 20-30% avec envahissement ganglionnaire). L'étude rapporte que la GPS a été réalisée chez 7,8% des patients, comparativement à 0,5% dans une série de Lyon.

En plus de la chirurgie, la chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et la radiochimiothérapie postopératoire sont mentionnées. La chimiothérapie néoadjuvante, administrée avant la chirurgie, vise à améliorer la résécabilité et la qualité de la chirurgie, bien que le bénéfice clinique ne soit pas encore pleinement établi selon le document. Le traitement endoscopique est possible pour les cancers superficiels (T1N0), avec des taux de récidive faibles (0-2%) selon les études japonaises. L'extension pariétale de la tumeur est un facteur déterminant du pronostic. Les patients avec une tumeur T1 ont une survie à 5 ans pouvant atteindre 95%, contre 60-80% pour T2 et 50% pour T3. Le statut ganglionnaire est aussi crucial, avec une survie à 5 ans améliorée significativement (jusqu'à 27% de plus au stade III) lorsque plus de 15 ganglions sont examinés (études Lee et Karpeh). Des marqueurs tumoraux comme l'ACE, le CA 19-9 et le CA 50 pourraient être utiles dans la détection précoce des récidives.

Le document souligne l'importance cruciale du dépistage précoce du cancer de l'estomac, particulièrement au Maroc, où le diagnostic est souvent posé à un stade avancé, ce qui impacte négativement le pronostic. L’absence de registre national des cancers au Maroc rend difficile l'analyse des tendances à long terme et la mise en place de stratégies de dépistage efficaces. L'étude menée à Marrakech Tensift Al Haouz est présentée comme une étape indispensable pour établir un état des lieux et orienter les futures stratégies de dépistage et de diagnostic. Le manque de données dans certains dossiers médicaux (âge, renseignements cliniques, taille des tumeurs, nombre de ganglions examinés) limite la précision de l'analyse et souligne la nécessité d'améliorer la collecte de données pour des études futures plus complètes et fiables.

Malgré le déclin global de l'incidence du cancer gastrique, l'augmentation des formes diffuses, associées à un pronostic péjoratif, motive la poursuite des recherches thérapeutiques. L'inclusion de patients dans des essais cliniques est recommandée. L'étude marocaine, bien que présentant des limites, offre une base de données importante pour des comparaisons futures, permettant d'améliorer la prise en charge globale de cette affection. Des progrès sont attendus grâce à une amélioration de la vidéoendoscopie, une meilleure conformité aux recommandations de bonnes pratiques, et un renforcement de l'enseignement et du contrôle de la qualité de la chirurgie. La mise au point d'un vaccin contre Helicobacter pylori et une stratégie d'éradication plus précoce, efficace et ciblée, sont également des axes de recherche importants pour améliorer le pronostic à long terme.

Les auteurs reconnaissent les limites de leur étude, notamment le manque de certaines données dans les dossiers médicaux, affectant la précision de l'analyse épidémiologique. Ils soulignent la nécessité de mener d'autres études prospectives pour pallier ces difficultés et obtenir une image plus complète de l'épidémiologie du cancer de l'estomac au Maroc. Ils concluent en insistant sur le mauvais pronostic du cancer de l'estomac dans la région de Marrakech Tensift Al Haouz et sur la nécessité d'améliorer le dépistage précoce pour optimiser la prise en charge de cette maladie. L'étude vise à fournir des informations sur la fréquence, la répartition par âge et sexe, les aspects anatomopathologiques et les aspects thérapeutiques du cancer de l'estomac dans cette région.