Étude des Anévrismes Artériels Intracrâniens au CHU Mohammed VI de Marrakech

Ce paragraphe détaille l'origine et le parcours des artères vertébrales. Il précise que les artères vertébrales droite et gauche prennent naissance au niveau de la sixième vertèbre cervicale, à partir des artères subclavières correspondantes. Elles remontent ensuite à travers les trous transverses des vertèbres cervicales, pour finalement pénétrer dans le crâne par le foramen magnum, également appelé trou occipital. Cette description anatomique précise du trajet des artères vertébrales est fondamentale pour comprendre leur rôle dans l'irrigation du cerveau et la potentielle formation d'anévrysmes dans ces zones. La description minutieuse de leur trajet souligne l'importance de cette région anatomique spécifique pour le développement de pathologies vasculaires cérébrales. Une compréhension approfondie de ce trajet est donc essentielle pour tout professionnel de santé impliqué dans le diagnostic et le traitement des maladies vasculaires cérébrales, en particulier celles liées aux anévrysmes. L’importance de cette section réside dans sa contribution à la compréhension globale du système vasculaire cérébral et à la localisation des pathologies ultérieurement discutées, notamment les anévrysmes.

À l'intérieur du crâne, la description précise la jonction des deux artères vertébrales droite et gauche, qui fusionnent pour former l'artère basilaire. Cette artère basilaire se dirige le long de la face antérieure du tronc cérébral. Le texte met ensuite en évidence le rôle crucial de l'artère basilaire dans l'irrigation sanguine de structures cérébrales vitales. Il souligne que l'artère basilaire fournit des branches au cervelet (précisément l'artère cérébelleuse antéro-inférieure et l'artère cérébelleuse antéro-supérieure), au pont et à l'oreille interne. L'analyse de cette partie révèle l'importance fonctionnelle de l'artère basilaire comme un élément central du système circulatoire cérébral. De plus, il est mentionné qu'à la limite entre le pont et le mésencéphale, l'artère basilaire se divise en deux artères cérébrales postérieures. Ces artères irriguent les lobes occipitaux et la partie inférieure des lobes temporaux, soulignant ainsi la distribution vasculaire spécifique de cette artère et sa contribution à la santé neurologique globale. La connaissance de ce point de ramification est essentielle pour localiser et comprendre l'impact des anévrysmes potentiels dans cette zone.

Cette section explore les mécanismes physiopathologiques à l'origine des anévrysmes intracrâniens. Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est identifié comme un facteur potentiel important dans la prolifération endothéliale et la formation de ces anévrysmes. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont mentionnés comme responsables de la sécrétion de VEGF, notamment l'hypoxie (manque d'oxygène) et les hémorragies sous-arachnoïdiennes consécutives à la rupture d'anévrysmes. Une étude de cohorte révèle une dépendance au sexe et à l'âge des concentrations plasmatiques de VEGF. Une élévation significative du VEGF est observée chez les hommes, et excessive chez les femmes, suggérant une contribution des taux systémiques de VEGF à la formation ou à la croissance des anévrysmes artériels intracrâniens. L'étude propose que la corrélation entre l'expression locale de VEGF dans la paroi anévrysmale (observée chirurgicalement) pourrait clarifier l'association entre la croissance anévrysmale et le VEGF, en différenciant les effets locaux et systémiques de cette protéine. En résumé, cette section établit un lien entre le VEGF, l'hypoxie, les hémorragies sous-arachnoïdiennes, et la croissance des anévrysmes intracrâniens, soulignant l'importance des facteurs systémiques et locaux dans leur développement.

La classification des anévrysmes intracrâniens est abordée selon deux critères principaux. Premièrement, leur morphologie: ils peuvent prendre une forme sacculaire, ressemblant à un petit sac relié au vaisseau sanguin par un collet plus ou moins large. Ces anévrysmes sacculaires peuvent se situer n'importe où dans le système cérébrovasculaire, avec une prédominance aux zones de bifurcation artérielle. Deuxièmement, la taille des anévrysmes est un critère de classification important. Les anévrysmes géants, définis par un diamètre supérieur à 25 mm, sont distingués. Ils résultent souvent d'un anévrysme plus petit ayant subi des modifications complexes dues à la tension hémodynamique et à des réactions inflammatoires de la paroi artérielle. Ces modifications causent des dommages à l'endothélium et à la lamina élastique interne, entraînant des formations thrombotiques, une invasion par des fibroblastes, et des dépôts de collagène et de matériel fibreux. Les conséquences des anévrysmes géants peuvent être graves: compression des zones cérébrales, entrave à la circulation sanguine, et risque élevé de rupture. Cette classification morphologique et dimensionnelle est cruciale pour la prise en charge thérapeutique et l'évaluation du risque.

L'hydrocéphalie est une complication significative de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, affectant 20 à 30% des patients. Plusieurs facteurs prédisposent à son apparition: l'âge, la présence d'une hémorragie intraventriculaire, l'importance de l'hémorragie sous-arachnoïdienne elle-même et la localisation de l'anévrysme (prédominance sur la circulation postérieure). Le mécanisme physiopathologique est lié à une perturbation de la résorption du liquide céphalorachidien due au sang dans les espaces sous-arachnoïdiens, à la coagulation et aux exsudats cellulaires. Ceci engendre un blocage au niveau du foramen du quatrième ventricule, des citernes basales et des villosités arachnoïdiennes. La description de cette complication souligne l'importance d'une surveillance attentive après une hémorragie sous-arachnoïdienne, notamment pour une détection précoce de l'hydrocéphalie afin de mettre en place un traitement approprié, comme un drainage ventriculaire externe, le cas échéant. La fréquence de cette complication met en évidence la gravité potentielle des hémorragies sous-arachnoïdiennes.

Le texte indique que 10 à 15% des patients ayant des anévrysmes rompus présentent des symptômes avant la rupture. La douleur orbitaire est signalée comme symptôme chez 7% de ces patients. Cette observation souligne l'importance d'une anamnèse complète et d'une attention particulière aux symptômes précurseurs, même non spécifiques, pouvant aider au diagnostic précoce des anévrysmes non rompus. La présence de symptômes précurseurs, même minimes, souligne la nécessité d'une vigilance accrue et d'une investigation approfondie en cas de suspicion d'anévrysme. L'identification de ces signes précurseurs pourrait permettre une intervention préventive et réduire le risque de rupture avec ses conséquences dramatiques. Le faible pourcentage de patients présentant des symptômes précurseurs spécifiques met l’accent sur la difficulté du diagnostic précoce.

La paralysie du nerf oculomoteur commun est mentionnée comme une complication possible. La proximité anatomique du nerf oculomoteur et de l'artère carotide interne, séparés uniquement par les membranes arachnoïdiennes et le liquide cérébro-spinal, explique cette complication. Les gros anévrysmes se développant à partir du segment supraclinoïdien de l'artère carotide interne peuvent comprimer les fibres parasympathiques du nerf oculomoteur, provoquant sa paralysie. Cette description anatomopathologique précise le mécanisme de cette complication neurologique. La compréhension de ce mécanisme anatomique est cruciale pour le diagnostic et la gestion des cas de paralysie du nerf oculomoteur associée à des anévrysmes. La description souligne l'importance de l'examen neurologique complet dans l'évaluation des patients présentant un anévrysme intracrânien.

Le diagnostic d'hémorragie méningée, souvent associée à la rupture d'un anévrisme intracrânien, commence par une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste. Cet examen doit être réalisé immédiatement après l'apparition de céphalées intenses et interprété par un radiologue expérimenté. Il permet la détection de l'hémorragie. L'angiographie cérébrale, bien que plus invasive, est nécessaire pour la confirmation du diagnostic et la visualisation précise de l'anévrisme, permettant de déterminer sa localisation, sa taille, son collet, et d'identifier d'éventuels anévrysmes multiples ou un vasospasme associé. La qualité de l'angiographie est primordiale pour planifier le traitement, notamment pour évaluer la taille du collet anévrysmal, un facteur crucial pour le succès du clipping ou de l'embolisation endovasculaire. Une occlusion totale est plus probable pour les anévrysmes avec un collet inférieur à 4 mm. La tomodensitométrie et l'angiographie cérébrale sont donc complémentaires pour un diagnostic précis et une prise en charge optimale.

L'angioscanner est présenté comme une méthode de diagnostic moins invasive, offrant une sensibilité comparable à l'artériographie, même pour les anévrysmes de moins de 3 mm. L'angioscanner 3D permet d'éviter les complications de l'artériographie conventionnelle, de réduire le délai entre l'admission et le traitement, minimisant ainsi le risque de resaignement. Il minimise aussi la dose d'irradiation. Son coût est 25% inférieur à celui de l'angiographie. Sa sensibilité est estimée entre 90 et 100%, et sa spécificité entre 83 et 100%. Il est recommandé de réaliser l'angioscanner dans les 24 heures suivant l'hémorragie pour une prise en charge thérapeutique rapide. L'examen doit inclure une injection sélective des artères carotides internes et des artères vertébrales pour explorer toute la vascularisation cérébrale. L'angioscanner permet une évaluation précise de la taille et de la localisation de l'anévrisme, de la taille de son collet, et de la présence d'un vasospasme ou d'anévrysmes additionnels, informations cruciales pour le choix du traitement.

L'angiographie par résonance magnétique (ARM) est mentionnée comme ayant donné de bons résultats dans la détection des anévrysmes lors d'hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, mais elle est souvent non praticable dans les cas sévères en raison de la durée de l'examen. L'ARM présente des limites: résolution spatiale moins bonne que l'angiographie, coût élevé, sensibilité aux artéfacts et difficultés de visualisation des vaisseaux en cas de flux sanguin diminué. Elle est cependant privilégiée pour les populations à haut risque d'anévrismes (antécédents familiaux, maladies des tissus conjonctifs comme la maladie d'Ehlers-Danlos type IV, etc.). L'écho-Doppler transcrânien, quant à lui, est une méthode non invasive importante pour l'évaluation du vasospasme cérébral au cours des hémorragies méningées. Il permet d'identifier les patients à risque ischémique élevé, de surveiller l'évolution du vasospasme et de guider le traitement. Une étude comparant la ponction lombaire standard à la ponction sous guidance fluoroscopique a montré que cette dernière réduit les faux positifs et le nombre d'angiographies inutiles.

Le traitement des anévrysmes intracrâniens repose sur deux approches principales: la chirurgie et la technique endovasculaire. Le clipping anévrysmal, une intervention chirurgicale, consiste à placer un clip métallique à la base de l'anévrisme pour en empêcher le remplissage sanguin. La technique endovasculaire, moins invasive, utilise des coils (ressorts) introduits par cathéter pour obstruer l'anévrisme. Le choix entre ces deux méthodes dépend de plusieurs facteurs: la taille et la localisation de l'anévrisme, la présence de complications, l'état de santé général du patient et l'expérience de l'équipe médicale. La taille du collet anévrysmal est un facteur déterminant pour le succès du clipping et de l'embolisation endovasculaire; une occlusion complète est plus probable avec un collet de moins de 4 mm. D'autres techniques endovasculaires comme l'occlusion par ballonnet (latex ou silicone) et l'utilisation de matériaux liquides (Onyx, EV3) qui se solidifient par évaporation d'un solvant sont mentionnées, ainsi que le renforcement des parois anévrysmales avec des matériaux naturels ou synthétiques. Le texte souligne aussi l'utilisation de stents pour améliorer l'occlusion des anévrysmes à collets larges, notamment en combinaison avec le coil.

Le vasospasme cérébral, une complication grave de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, est une conséquence fréquente de la rupture d'anévrisme. Le traitement vise à prévenir la vasoconstriction et à améliorer la perfusion des zones cérébrales ischémiques. Une approche chirurgicale précoce, associée à une thérapie hyperdynamique et hypervolémique, est mentionnée comme moyen de traiter le vasospasme. Des modalités endovasculaires sont également évoquées, avec l'angioplastie comme méthode thérapeutique sûre et efficace pour le vasospasme symptomatique. Le texte cite une revue de la littérature ayant identifié 46 publications sur le traitement endovasculaire des anévrysmes intracrâniens rompus par coils, impliquant 13600 patients dans le monde. Les résultats cliniques sont prometteurs, particulièrement pour les anévrysmes à petits collets, tandis que les anévrysmes à collets larges restent un défi, même avec le traitement par coil. Le traitement endovasculaire apparaît comme une alternative plus sûre à la chirurgie pour les anévrysmes non rompus, surtout ceux de la circulation postérieure. Des techniques combinées comme l'infusion de papavérine ou la perfusion intra-artérielle de nimodipine sont mentionnées pour traiter le vasospasme.

La surveillance postopératoire est essentielle pour une prise en charge optimale des patients après un traitement d'anévrisme intracrânien. Un suivi attentif permet de détecter rapidement l'apparition de déficits neurologiques. Un déficit immédiat postopératoire peut être causé par un mauvais positionnement du clip, une compression cérébrale peropératoire, le développement d'un hématome cérébral, une aggravation d'un vasospasme préexistant ou une hypotension artérielle. La réversibilité de ces complications est souvent liée à la précocité du diagnostic, d'où l'importance d'une surveillance étroite et d'un réveil rapide au bloc opératoire. Un contrôle angiographique postopératoire est nécessaire même pour les équipes expérimentées, car une occlusion incomplète peut survenir (16,66% des cas dans une étude citée), notamment pour les anévrysmes postérieurs et les anévrysmes géants. Cette section souligne la nécessité d'une vigilance constante pour une meilleure prise en charge des patients.

Le risque de resaignement après une hémorragie sous-arachnoïdienne est significatif; une étude aux USA mentionne un taux de 18,4% de resaignement dans les 14 jours suivant l'admission, avec 33% de décès parmi ces patients. Le resaignement peut être plus grave que l'hémorragie initiale, soulignant l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique précoce. La ventriculite, une infection du système ventriculaire, est une autre complication grave, potentiellement mortelle, souvent associée à un drainage ventriculaire externe. Des mesures pour réduire ce risque de ventriculite sont évoquées : drainage sous-cutané, période de drainage courte, système clos, drainage interne ou antibioprophylaxie. Le drainage lombaire, proposé comme alternative au drainage ventriculaire externe, est mentionné mais son utilisation doit être prudente car il semble augmenter le risque de resaignement (non confirmé). Le texte insiste sur l'équilibre bénéfice/risque de chaque intervention.

L'évaluation à long terme des patients traités pour des anévrysmes intracrâniens, rompus ou non, révèle une possible détérioration des fonctions cognitives chez une minorité. Certaines détériorations sont liées à l'hémorragie sous-arachnoïdienne, tandis que d'autres sont attribuées aux effets de la neurochirurgie, de l'anesthésie et de la prise en charge périopératoire. Une comorbidité préexistante peut également contribuer aux déficits postopératoires. L'étude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) a démontré que pour les patients avec un bon grade neurologique, les complications chirurgicales sont responsables d'une évolution défavorable dans 69% des cas. Les troubles de mémoire sont relevés chez 53% des patients traités par clipping. Le traitement endovasculaire semble entraîner des déficits cognitifs moins sévères que la microchirurgie. Des études montrent que le traitement endovasculaire assure un meilleur taux de survie avec indépendance la première année, et ces résultats sont maintenus pendant au moins 7 ans. Cependant, Yamachiro (122) a observé une détérioration transitoire de la qualité de vie chez les patients asymptomatiques traités pour des anévrysmes non rompus, mais avec une récupération complète à 3 ans. La décision thérapeutique doit donc prendre en compte les risques de la chirurgie et l'amélioration potentielle de la qualité de vie.