Étude rétrospective sur les tumeurs infiltrantes de la vessie

Le texte positionne la cystectomie radicale comme le gold standard pour le traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie, promettant les meilleurs taux de survie à long terme et un excellent contrôle local, particulièrement pour les tumeurs confinées à la vessie. La procédure implique l'exérèse de la vessie et des organes adjacents : prostate et vésicules séminales chez l’homme, utérus et annexes chez la femme. L'historique de la procédure est brièvement mentionné, avec les contributions de Bardenheuer (1887), Marshall et Whitmore (1949) pour la description des bases anatomiques de la cysto-prostatectomie, et Schlegel et Walsh (1987) pour une technique préservant les nerfs responsables de la puissance sexuelle. La description chirurgicale précise la procédure : curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral, section du plexus de Santorini, section de l'urètre, ouverture du fascia de Denonvilliers avec préservation des bandelettes para-prostatiques, dissection et section des uretères, ablation en monobloc, et hémostase. Le choix de la modalité de dérivation urinaire (néovessie ou dérivation cutanée) dépend du sexe du patient, de son état de santé, et des caractéristiques de la tumeur, notamment son extension. L'importance d'informer le patient de la possibilité d'une dérivation cutanée non continente et de consulter un stomathérapeute en préopératoire est soulignée.

Une description anatomique détaillée de la vessie est fournie, incluant ses rapports avec l'aponévrose ombilico-prévésicale, l'espace pré-vésical de Retzius, le muscle releveur de l'anus, l'aponévrose périnéale profonde, les vaisseaux et nerfs obturateurs. La partie supérieure de la base de la vessie, tapissée par le péritoine, est décrite, ainsi que le cul-de-sac vésico-séminal et le cul-de-sac de Douglas. L'importance du plexus pré-prostatique de Santorini comme principal obstacle vasculaire lors d'une cysto-prostatectomie radicale est soulignée. Son anatomie en forme de losange et ses rapports vasculaires sont expliqués. Le seul plan de clivage avasculaire est situé en arrière de cette structure, sur la face antérieure de l'urètre membraneux. La description anatomique permet de comprendre les difficultés et les étapes cruciales de la chirurgie. Des considérations sur le drainage lymphatique vésical sont incluses, citant Desgrandchamps, Polson et Lacroix concernant la portée du curage ganglionnaire et son impact sur la survie, soulignant la controverse autour de l'étendue optimale de ce curage.

Après la cystectomie, la reconstruction vésicale vise à restaurer la fonction urinaire. Différentes entérocystoplasties sont présentées (Camey, Studer, Hautmann, Ghoneim, Godwin, Mainz...), utilisant l’iléon, l’iléon-colique ou le colon. Ces techniques sont différenciées par le segment intestinal utilisé, la présence ou absence d'un système anti-reflux (valve de Kock, segment iléal tubulé de Studer), et le type d’anastomose urétérale (directe ou indirecte). L'évolution vers des réservoirs à basse pression, obtenue par détubulisation des anses intestinales, est expliquée pour minimiser les fuites urinaires. La néovessie de Camey II est détaillée, utilisant une anse iléale de 60cm pliée en U. L’implantation urétérale se fait par anastomose termino-latérale avec plastie anti-reflux selon Le Duc-Camey. L'urétérosigmoïdostomie, malgré des améliorations techniques, est largement remplacée par l’urétérostomie cutanée trans-iléale de Bricker à cause de complications infectieuses et métaboliques. La technique de l'iléostomie est décrite, avec le repérage préopératoire du site. Différentes techniques d'anastomose urétérale (Nesbit, Wallace) sont mentionnées.

Le document explore les situations où la cystectomie radicale pourrait ne pas être nécessaire, notamment si une résection trans-uréthrale radicale a complètement enlevé une tumeur invasive. Des études sur des patients sélectionnés avec un cancer invasif localisé (T2NOMO) montrent des résultats encourageants avec l'adjonction d'une thérapie adjuvante (radio-chimiothérapie). Cependant, Thuroff met en garde contre l’éradication du cancer invasif par résection endoscopique seule, soulignant l'efficacité supérieure de la cystectomie radicale en termes de survie (environ 80% à 5 ans vs 31-68%) et de contrôle local (plus de 90% à 5 ans). Les excellents résultats du remplacement vésical orthotopique ont remis en question l'intérêt de traitements adjuvants longs et toxiques, surtout en raison du risque de récidive locale. Des études sur la radiothérapie préopératoire ont montré une absence de bénéfice en survie, ce qui a conduit à son abandon. Les résultats de la chimiothérapie néo-adjuvante (MVAC) dans le traitement des tumeurs localement avancées sont débattus, avec une étude de Natal montrant un avantage en survie, contesté par Han. L'efficacité de la poly-chimiothérapie et de la chimiothérapie adjuvante est examinée, soulignant le besoin d'études à grande échelle pour déterminer leur véritable valeur.

L'utilisation de la radiothérapie, avant ou après une cystectomie radicale, pour améliorer les résultats du traitement du cancer de la vessie, notamment pour les tumeurs de stade supérieur à T3 ou N+, est un sujet de débat. Le texte souligne que les résultats actuels sont controversés. Des études, dont certaines sont mentionnées comme prospectives et randomisées, montrent l'insignifiance de la radiothérapie préopératoire en termes d'amélioration de la survie. Les travaux de Whitmore, Anderson Skinner et Smith ont démontré l’absence de bénéfice sur la survie, conduisant à son abandon. Bien que la radiothérapie préopératoire ait pu paraître prometteuse dans le passé (entre 1964 et 1972), Senglove, après une revue de la littérature, admet qu'elle pourrait rendre opérables certaines tumeurs initialement inopérables, mais souligne l'alourdissement des suites opératoires et une mortalité postopératoire significative (7 à 16%) sans amélioration de la survie. L'impact de la radiothérapie sur la diminution des récidives pelviennes est évoqué, mais son rôle dans l'essaimage métastatique peropératoire reste hypothétique.

L'efficacité de la chimiothérapie, qu'elle soit administrée avant (néo-adjuvante) ou après (adjuvante) la cystectomie radicale, est également débattue. Une étude prospective randomisée de Natal, utilisant la chimiothérapie néo-adjuvante MVAC, montre un avantage statistiquement significatif en survie (6,2 ans vs 3,8 ans) pour les tumeurs localement avancées. Cependant, cette étude est critiquée par Han, qui remet en question la significativité de la différence de survie après correction des courbes. D'autres études (MRC/EORTC 1999 et SWOG 87710 2001) sont mentionnées comme ayant des résultats négatifs. La polychimiothérapie, bien que capable de réduire la taille et le stade tumoral, ne garantit pas une amélioration du pronostic pour tous les patients, restant pour l’instant une approche expérimentale. Marberger souligne le besoin d'études à plus grande échelle pour tirer des conclusions significatives. Concernant la chimiothérapie adjuvante, son bénéfice semble restreint aux patients ayant un envahissement ganglionnaire. Des études de Skinner, Stockle et Freiha sont mentionnées, suggérant un certain bénéfice, mais sans consensus clair. Bono ne voit aucun avantage pour les patients N0M0, tandis que Lerner préconise des essais randomisés. Solsona propose une approche différenciée selon l'étendue de l'envahissement ganglionnaire, suggérant la chirurgie seule pour N1 et une chimiothérapie pour N2-N3. Une étude majeure (EORTC : 30994) menée par Steinberg compare la chimiothérapie adjuvante à une chimiothérapie administrée en cas de récidive pour éclaircir ce dilemme.

Après une cystectomie radicale, une dérivation urinaire est nécessaire. Le choix de la méthode dépend de plusieurs facteurs : le sexe du patient, son état de santé général, et les caractéristiques de la tumeur (notamment son extension au col vésical et à l’urètre prostatique). Le document insiste sur l'importance d'informer le patient en préopératoire de la possibilité d'un remplacement vésical impossible pour des raisons techniques, et de la nécessité éventuelle d'une dérivation cutanée non continente. Une consultation préopératoire avec un stomathérapeute est recommandée pour expliquer les manipulations liées aux poches de collecte d'urine. Le texte souligne que les techniques actuelles sont fiables et permettent un réservoir urinaire de bonne capacité avec une excellente protection du haut appareil urinaire.

Le document détaille différentes techniques d'entérocystoplasties, dont la néovessie (Camey, Studer, Hautmann, Ghoneim, Godwin, Mainz…), qui utilisent des segments intestinaux (iléon, iléo-colique, colique) pour créer un nouveau réservoir urinaire. Ces techniques varient selon le segment intestinal prélevé, la présence ou non d’un système anti-reflux (valve de Kock, segment iléal tubulé de Studer), et le type d'anastomose urétérale (directe ou indirecte – Nesbit, Wallace). L'évolution des techniques vers des réservoirs à basse pression par détubulisation des anses intestinales, pour éviter les fuites urinaires, est mentionnée. La néovessie de Camey II est expliquée, avec une anse iléale de 60cm pliée en U et une anastomose termino-latérale avec plastie anti-reflux selon Le Duc-Camey. La technique de Wallace pour l’anastomose urétérale en canon de fusil est aussi détaillée. L'urétérosigmoïdostomie, malgré des améliorations, est largement abandonnée en faveur de l'urétérostomie cutanée de Bricker en raison d’un taux de complications élevé (infections, problèmes métaboliques, atteinte rénale).

La technique d'iléostomie de Bricker est expliquée : repérage préopératoire du site, incision, et passage à travers les différentes couches musculaires jusqu’au péritoine. Certains chirurgiens préfèrent l'anastomose urétérale directe selon Nesbit. L’urétérostomie cutanée reste indiquée pour les patients dont l'état général est altéré, pour abréger le temps opératoire, notamment si un seul rein est fonctionnel. Le document mentionne que l'indication des autres méthodes de dérivation urinaire est limitée aux cas où le remplacement vésical est contre-indiqué. Les entérocystoplasties et la technique de Bricker constituent les références : les premières lorsque l'urètre peut être conservé, la seconde lorsque les urines doivent être dérivées à la peau. Studer estime que plus de 50% des patients cystectomisés peuvent bénéficier d’un remplacement vésical orthotopique, alors que Herr recommande un Bricker pour les cas N1 macroscopiques et N2. Le texte conclut que le meilleur choix de dérivation urinaire doit résulter d'un dialogue entre le chirurgien et le patient, tenant compte des contraintes oncologiques et chirurgicales, ainsi que des souhaits du patient.

Le document mentionne une diminution significative de la mortalité et de la morbidité postopératoire de la cystectomie radicale grâce aux progrès de la réanimation et à l'amélioration des techniques chirurgicales. Solsona, dans une étude présentée à l'EAU en 2001, note un taux de mortalité post-cystectomie de 8% pour un groupe de 196 patients opérés avant 1990 contre 2,4% pour un groupe de 212 patients opérés plus récemment. Une autre large étude rapporte un taux de complications précoces de 27%, tandis que le taux dans la série présentée est de 21,5%. Bouchot et Zerbib estiment qu'un score ASA supérieur à 3 augmente considérablement le risque de complications majeures postopératoires, plus que le type de chirurgie lui-même. L'âge n'est pas considéré comme une contre-indication systématique, seul le score ASA étant déterminant.

Les complications chirurgicales et digestives incluent les occlusions du grêle, souvent dues à un iléus réflexe réversible médicalement. La réintervention est rare (moins de 1%). Des mesures comme le retrait précoce de la sonde naso-gastrique, la reprise précoce de l'alimentation et la déambulation précoce réduisent la durée de l'iléus et l'hospitalisation. Concernant les complications urinaires, le document évoque la sténose urétérale, dont le risque est estimé entre 10 et 15% pour les anastomoses avec montage anti-reflux et 5% pour les anastomoses directes. La technique de Leduc-Camey présente un taux de sténose anastomotique variable (1,5 à 29%, moyenne de 10,9%). D'autres techniques (Godwin, Coffey, Leadbetter) présentent un risque de 13%, tandis que la technique de Studer, avec une longue anse afférente, réduit ce risque à environ 4%. Le risque de sténose urétrale varie selon les équipes : Lobel l'estime à moins de 2%, Studer à 2%, tandis que Benhard rapporte un taux de 24,2%. Ce dernier suggère que l'anastomose urétro-iléale sous tension chez les patients ayant un mésentère court favorise la sténose cicatricielle.

L'incidence des lithiases est variable selon le type de réservoir : environ 16,7 à 2,5% avec le réservoir de Kock, 5,4% avec la poche d'Indiana, et 9,8% avec le réservoir de Mainz. Ces lithiases sont souvent liées à la présence d'agrafes, à la stase urinaire, aux infections chroniques, à la production de mucus, à l'acidose hyperchlorémique et à une hydratation insuffisante. Le traitement est principalement endoscopique (lithotritie in situ). La continence après urétérosigmoïdostomie est jugée satisfaisante (85% de continence totale pour Duffour, 81% pour Mazeman, 88% et 54% de continence diurne et nocturne pour Mottaz), mais exige une sélection rigoureuse des patients basée sur l'âge, la compréhension et le tonus anal. Hart, dans une étude portant sur 224 patients ayant bénéficié de différents types de dérivations, conclut qu'il n'y a pas de différence significative de qualité de vie selon le type de dérivation. Des études de Boyd, Bjerr, Gerharz et Weijerman confirment cette observation. L'AFU recommande un double suivi (carcinologique et fonctionnel) pour les patients ayant subi une cystectomie radicale et une dérivation urinaire.

La cystectomie radicale, bien que très efficace pour les tumeurs confinées à la vessie (taux de survie à 5 ans de 82 à 71% pour PT2a-PT2b, N0M0, et un excellent contrôle local), est moins efficace pour les tumeurs localement avancées, notamment en présence de métastases ganglionnaires. Richie et Pagano rapportent des taux de survie à 5 ans de 19,7 à 22% pour PT3. Mandron note 60% de survie à 5 ans pour PT2, mais seulement 15% et 9% pour PT3 et PT4. Lebret rapporte 79,4% de survie à 5 ans pour T2N0 et 27,5% pour les tumeurs étendues au-delà du détrusor. Desgrandchamps, Lacroix, et Mils fournissent des données sur la survie en fonction de l'envahissement ganglionnaire, montrant une corrélation entre la taille des adénopathies et la survie. Lebret et Herr rapportent également des données de survie en fonction du stade N. L'adjonction d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie adjuvante n’améliore pas systématiquement le pronostic vital, même si la chimiothérapie donne des résultats encourageants dans les formes métastatiques avec certains protocoles (Cisplatine et Méthotrexate).

Le texte identifie l'exposition professionnelle comme un facteur de risque majeur pour le cancer de la vessie, responsable d'environ un quart des cas. Les produits chimiques incriminés sont les dérivés des hydrocarbures (benzidine et aniline), utilisés dans divers secteurs tels que la tenture, le caoutchouc, la métallurgie, et les professions utilisant des goudrons. Cette information souligne l'importance de la prévention et de la mise en place de mesures de sécurité dans les environnements de travail exposés à ces substances chimiques cancérigènes. Il est crucial de sensibiliser les travailleurs à ces risques et de mettre en œuvre des protocoles de sécurité rigoureux pour minimiser l'exposition.

La bilharziose urinaire est présentée comme un facteur de risque pour un type spécifique de cancer de la vessie : le cancer épidermoïde. Bien que ce type histologique représente seulement 3 à 7% des cancers infiltrants de la vessie à l'échelle mondiale, sa prévalence est beaucoup plus élevée dans certaines régions comme l'Égypte (70% des cas), où la prévalence de la bilharziose atteint 45%. L’infection et l’irritation chronique de la vessie causées par la bilharziose sont identifiées comme facteurs favorisant le développement de tumeurs vésicales épidermoïdes. Cette observation met en lumière l'importance du contexte géographique et des facteurs infectieux dans l'épidémiologie du cancer de la vessie.