Étude sur la Maladie Diarrhéique à l'Échelle Nationale et dans la Région de Marrakech Tensift El Haouz

La diarrhée aiguë (DA) représente une cause significative de morbidité et de mortalité infantiles, principalement chez les enfants de moins de 5 ans. Des données mondiales, fournies par l'OMS, montrent une baisse du nombre de décès liés à la DA, passant de 4,6 millions en 1980 à 1,5 million en 1999. Cependant, dans les pays en développement, la DA demeure un problème de santé publique majeur, avec une estimation de 1,4 à 2,5 millions de décès en 2000 et une incidence de 3 à 9 épisodes par enfant et par an. En France, le réseau de médecins sentinelles a rapporté environ 3 millions de cas annuels de DA en consultation, soit une incidence de 5500 cas pour 100 000 habitants. Le document souligne l'importance de déterminer la tranche d'âge la plus touchée par la maladie, bien qu'un tableau de données précis ne soit pas inclus ici.

La diarrhée aiguë provoque des pertes importantes d'eau et d'électrolytes, conduisant à une déshydratation aiguë (DHA). La sévérité de la DHA est déterminée par le pourcentage de perte de poids corporel ; une perte supérieure à 10% est considérée comme grave et peut entraîner un état de choc voire le décès de l'enfant. Une évaluation systématique de l'état d'hydratation est donc cruciale pour une prise en charge adéquate et rapide. De plus, la diarrhée s'accompagne souvent d'une diminution de l'appétit, d'une restriction alimentaire et d'une diminution de l'absorption intestinale, favorisant l'installation d'une dénutrition. L'évaluation de l'état nutritionnel est donc également indispensable. Le document note que dans une étude spécifique, l'état d'hydratation a été évalué systématiquement dans 98,8% des cas.

Les enfants mal nourris présentent un risque accru de complications lors d'épisodes de diarrhée aiguë. La durée de la maladie est prolongée et sa gravité est exacerbée chez ces enfants. Une étude en Guinée a démontré une association significative entre la malnutrition et les maladies diarrhéiques, notamment chez les enfants souffrant de diarrhées à répétition. La prise en charge des enfants souffrant de DA doit tenir compte de leur âge, de la présence ou non d'une DHA, de la fréquence des vomissements et de la capacité des parents à comprendre les instructions et à assurer les soins à domicile. Des recommandations spécifiques sont fournies pour la gestion des nourrissons de moins de 2 ans et de moins de 6 mois, incluant des critères pour autoriser le retour à domicile ou la nécessité d'une hospitalisation.

La réhydratation orale (RO) utilisant des sels de réhydratation orale (SRO) est le pilier du traitement de la diarrhée aiguë chez l'enfant. Sa simplicité et son faible coût en font une méthode révolutionnaire dans la prise en charge de cette pathologie. L’OMS recommande l'utilisation de solutions de SRO hypo-osmolaires (<270 mosm/l) pour réduire le poids des selles, l'incidence des vomissements et le recours aux réhydratations intraveineuses. Une étude auprès de pédiatres libéraux a montré que la prescription systématique de SRO était pratiquée dans 63% des cas. Pour les autres, les indications étaient liées à une déshydratation aiguë avec perte de poids supérieure à 5%, des selles abondantes, des vomissements ou une baisse d'appétit. Une enquête épidémiologique auprès de 166 médecins généralistes au Maroc a révélé que 98,2% prescrivaient la RO, dont 97% avec des SRO, démontrant une large adoption de cette pratique.

La réalimentation précoce est essentielle pour compenser les pertes pondérales et prévenir la malnutrition suite à un épisode diarrhéique. Elle permet d'éviter la dégradation de l'état nutritionnel en réduisant les anomalies de perméabilité intestinale, en facilitant la réparation des entérocytes et en maintenant l'activité des dissaccharidases. Une étude de la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN) a montré que la réintroduction de l'alimentation après 4 heures de RO exclusive était aussi efficace qu'après 24 heures, avec un meilleur gain pondéral et un taux de complications similaire. Cependant, l'enquête marocaine révèle une faible recommandation de la réalimentation précoce par les médecins généralistes (seulement 3%), soulignant un manque d'application de cette pratique pourtant bénéfique.

Il existe un consensus sur la poursuite de l'allaitement maternel pendant la diarrhée, en alternant les prises de SRO et les tétées. Cette approche favorise une disparition plus rapide de la diarrhée et améliore l'état nutritionnel de l'enfant. Si l'alimentation était diversifiée avant la diarrhée, il est conseillé d'introduire des aliments aux propriétés antidiarrhéiques reconnues (carotte, pomme, banane, pomme de terre). La réapparition d'une diarrhée profuse après la réintroduction du lait peut indiquer un syndrome post-entéritique, diagnostiqué par la disparition de la diarrhée après l'introduction d'une préparation sans lactose. Des études comme celle de Kenneth et al. montrent que l'utilisation d'un lait de régime n'apporte pas d'avantage significatif par rapport à un lait standard dans l'évolution de la maladie.

L'utilisation d'antibiotiques (ATB) dans le traitement de la diarrhée aiguë chez l'enfant est souvent discutable. Seules les shigelloses justifient une antibiothérapie pour raccourcir l'évolution de la maladie et éradiquer le germe. Pour les shigelles sensibles, l'ampicilline est utilisée ; le cotrimoxazole ou la ceftriaxone sont des alternatives en cas de résistance. Concernant Escherichia coli, l'indication d'ATB est exceptionnelle et dépend de la souche. Pour Yersinia, l'ATB (cotrimoxazole) est envisagé pour les formes prolongées. Campylobacter jejuni nécessite un traitement ATB uniquement chez les enfants en collectivité avec diarrhée récidivante ou sévère. Dans les pays industrialisés, les diarrhées bactériennes représentent seulement 10 à 15% des cas, et la guérison spontanée est fréquente. L'utilisation excessive d'ATB peut perturber l'écosystème intestinal et favoriser l'émergence de souches résistantes. Une étude en Guadeloupe a montré que 40,8% des enfants hospitalisés pour gastro-entérite présentaient une infection virale ou bactérienne.

Le loperamide, inhibiteur de la motricité intestinale, est efficace pour réduire le débit des selles mais contre-indiqué avant 2 ans. Les silicates, comme la diosmectite, possèdent un pouvoir adsorbant et mucoprotecteur, agissant sur l'aspect des selles sans modifier le processus sécrétoire. Ils sont bien tolérés, même chez les nourrissons. Les probiotiques, micro-organismes non pathogènes, peuvent moduler l'écosystème intestinal et avoir un effet bénéfique sur la santé. Une étude marocaine indique une prescription fréquente d'antiseptiques intestinaux (82,6%), d'antispasmodiques (42,2%) et d'antibiotiques (36,1%, principalement cotrimoxazole) chez les enfants. L'utilisation d'antipyrétiques a été rapportée dans 86,7% des cas de cette même étude.

Le traitement nutritionnel joue un rôle crucial. Les yaourts et les laits fermentés offrent des avantages pour la réalimentation des nourrissons atteints de diarrhée : meilleure absorption du lactose grâce à la lactase, propriétés probiotiques et effet stimulant sur l'immunité. Des études en Algérie ont démontré une réduction de la durée de la diarrhée grâce à l'utilisation de lait fermenté ou de yaourt. Le zinc, essentiel pour la croissance, la synthèse protéique et le développement intestinal, est perdu en quantité significative pendant la diarrhée. Une supplémentation en zinc est bénéfique pour réduire la durée, la fréquence et la sévérité des épisodes de diarrhée. Le lait maternel, supérieur aux laits artificiels, fournit les nutriments nécessaires et offre une protection immunologique grâce à la présence d'immunoglobulines A sécrétoires, de lactoferrine et d'autres composants.

La prévention de la diarrhée aiguë repose sur des mesures d'hygiène rigoureuses pour rompre le cycle de contamination oro-fécale. Le lavage des mains régulier à l'eau et au savon, avant et après les repas et après chaque défécation, est essentiel pour prévenir la transmission interpersonnelle. L'hygiène alimentaire, ainsi que la désinfection des excrétas en l'absence d'un système d'évacuation des eaux usées, joue un rôle crucial dans la réduction du taux de morbidité. L'accès à une eau potable et un système d'assainissement efficace sont des éléments clés, particulièrement dans les pays en développement où ces ressources sont souvent limitées. Dans ces contextes, l'utilisation d'eau traitée et protégée de toute contamination est une mesure préventive importante. L'amélioration de l'approvisionnement en eau potable et l'évacuation appropriée des excrétas contribuent significativement à la diminution de l'incidence des maladies diarrhéiques.

L'allaitement maternel exclusif jusqu'à l'âge de 4 à 6 mois est un axe principal de prévention des maladies diarrhéiques. Il est considéré comme une mesure hygiénique car il minimise le risque de contamination par des micro-organismes responsables de diarrhée, contrairement à l'allaitement artificiel qui nécessite la manipulation d'ustensiles et d'eau potentiellement contaminés. Un enfant allaité artificiellement présente un risque trente fois plus élevé de développer une diarrhée aiguë. La supériorité du lait maternel repose sur sa composition adaptée aux besoins du nourrisson (nutriments et eau) et ses propriétés immunologiques (immunoglobulines A sécrétoires, lactoferrine, alpha-antitrypsine, etc.). Le sevrage doit être effectué progressivement en respectant les conditions d’hygiène et en apportant des aliments à haute valeur nutritionnelle pour éviter les carences et les diarrhées.

La vaccination est un outil de prévention efficace contre certaines causes de diarrhée. Le document mentionne le vaccin Rotarix, efficace contre les diarrhées sévères (100%) et les diarrhées à rotavirus (75%), et le vaccin Merk, un vaccin pentavalent protégeant contre plusieurs sérotypes de rotavirus. Ces vaccins ont été évalués avec succès dans les pays industrialisés. L’efficacité de ces vaccins est un argument supplémentaire en faveur de la vaccination systématique pour réduire l’incidence des diarrhées aiguës. Aucune donnée spécifique concernant l’utilisation de ces vaccins dans les pays en développement n’est fournie dans ce document.

L'étude épidémiologique menée auprès de 166 médecins généralistes de la région de Marrakech Tensift El Haouz au Maroc a révélé que les enfants âgés de 12 à 24 mois étaient les plus touchés par la diarrhée (50,4%). Les symptômes les plus fréquents associés à la diarrhée étaient les vomissements (93,4%), suivis de la fièvre (61,4%) et des douleurs abdominales (60,2%). L’étude souligne une insuffisance notable dans la réalisation systématique de l'enquête diététique (24% des cas) et de la recherche de sang dans les selles (24%). Cependant, l'évaluation de l'état d'hydratation et nutritionnel était pratiquée par la quasi-totalité des médecins (près de 100%), mettant en évidence une attention portée à ces aspects critiques de la prise en charge.

L'analyse des pratiques thérapeutiques montre une prescription importante de la réhydratation orale (RO) (98,2%), majoritairement réalisée avec des sels de réhydratation orale (SRO) dans 97% des cas. Le lait de régime était prescrit systématiquement dans seulement 8,4% des cas, principalement en cas de diarrhée persistante (53%) ou de perte de poids (49,4%). La réalimentation précoce n’était recommandée que par 3% des médecins, soulignant un manque de sensibilisation à l’importance de cette pratique. L'hospitalisation était indiquée systématiquement en cas de déshydratation sévère (100%) et d'anomalies hémodynamiques (75,9%). Une prescription fréquente d'antiseptiques intestinaux (82,6%), d'antispasmodiques (42,2%) et d'antibiotiques (36,1%, dont 91,5% de cotrimoxazole) a également été observée, soulignant la nécessité d'une rationalisation de la prescription médicamenteuse.

Les résultats de l'étude mettent en évidence des lacunes dans la prise en charge nutritionnelle des cas de diarrhée par les médecins généralistes, notamment en ce qui concerne la réalimentation précoce. Il est également nécessaire de rationaliser la prescription médicamenteuse, en réservant chaque médicament à son indication spécifique. L’étude, menée dans 5 délégations de la région de Marrakech Tensift El Haouz (Marrakech, El Haouz, Chichaoua, Essaouira et Kelaa Sraghna), a utilisé un questionnaire anonyme comportant 21 questions sur l'épidémiologie, la clinique, la paraclinique et la thérapeutique de la diarrhée aiguë. Les conclusions de cette enquête soulignent le besoin d'une stratégie visant à améliorer la qualité de la prise en charge globale de la diarrhée aiguë chez l'enfant dans cette région du Maroc.