Étude sur le Glaucome Chronique à Angle Ouvert : Prévalence et Facteurs de Risque

L'étude, menée à l'hôpital Al Antaki de Marrakech, est une étude prospective d'un an (mars 2006 - mars 2007) portant sur 45 patients glaucomateux parmi 2211 consultants. Cette étude a permis de déterminer une prévalence du Glaucome à Angle Ouvert (GCAO) de 2,03% dans ce service d'ophtalmologie spécifique. Il est important de souligner que cette prévalence est limitée au service concerné et ne reflète pas nécessairement la prévalence nationale au Maroc. Le biais de recrutement, dû à la non-participation d'autres ophtalmologistes des secteurs public et privé, est reconnu comme une limitation de l'étude. Les variables étudiées incluent des données sociodémographiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives. L'examen du fond d'œil, crucial pour le diagnostic, a été parfois gêné par des opacités cristalliniennes avancées chez 10% des patients. Parmi les yeux où le fond d'œil était visible, 30% présentaient une atteinte sévère de la papille. L’étude met en lumière la difficulté d'appréhender précisément la prévalence du GCAO à cause des obstacles méthodologiques liés à la sélection de l'échantillon et à la définition même de la maladie en épidémiologie.

Les résultats de la prévalence du GCAO à Marrakech (2,03%) sont comparés à ceux d'autres études. Une étude au CHU de Casablanca a révélé une incidence de 1,2%, mais avec un biais de recrutement. Une étude prospective au Cameroun a quant à elle rapporté une prévalence de 1,67%. Au Maroc, l'absence de données nationales sur la prévalence du GCAO est mise en avant, due au manque de définition claire de l'épidémiologie descriptive et analytique de la maladie. L'étude cite la Baltimore Eye Survey, montrant une prévalence de 1% chez les patients blancs de moins de 40 ans et de 3,5% chez ceux de plus de 70 ans. La Beaver Dam Study confirme une augmentation de la prévalence multipliée par cinq après 70 ans. Les résultats de l'étude de Marrakech montrent une concordance avec ces données de la littérature, 86,6% des patients étant âgés de plus de 50 ans, soulignant la forte corrélation entre l'âge et la prévalence du GCAO. Ces comparaisons internationales et la discussion des biais méthodologiques soulignent le besoin d’études épidémiologiques plus complètes au niveau national marocain pour une meilleure compréhension de la réalité du GCAO.

L’étude reconnait ses propres limitations méthodologiques, notamment le biais de recrutement dû à la non-participation d’autres ophtalmologistes, limitant la représentativité de l’échantillon par rapport à la population générale marocaine. L’absence de données nationales sur la prévalence du GCAO au Maroc est mise en lumière, soulignant l’urgent besoin de recherches plus vastes à l’échelle nationale. L'étude souligne la nécessité de mener des études épidémiologiques plus approfondies dans différentes régions du Maroc pour mieux cerner les caractéristiques du GCAO et adapter les stratégies de prise en charge. La pénurie d’ophtalmologistes est également identifiée comme un obstacle majeur au contrôle de cette maladie, nécessitant une politique de formation et de répartition plus équitable des professionnels de santé à travers le pays, notamment dans les régions où la prévalence est la plus élevée. Cette conclusion met l’accent sur la nécessité d’une approche plus globale et multidisciplinaire pour lutter efficacement contre le GCAO au Maroc.

L'étude identifie un profil type du patient glaucomateux : un homme d'âge moyen de 62 ans (25-99 ans), avec un sex-ratio de 1,7, soulignant une prédominance masculine. Une atteinte bilatérale est observée dans 84,4% des cas. Des facteurs de risque sont mis en évidence : l'hypertension artérielle (HTA) chez 31% des patients, le diabète dans 13% des cas, et la myopie chez 2,2%. Ces données concordent avec la littérature. La plupart des patients (71%) appartiennent à un niveau socio-économique bas, et 84,4% n'ont pas de couverture sociale, ce qui a un impact significatif sur l'accès aux soins et l'observance du traitement. L'origine rurale est également notable, présente chez 51% des patients, affectant ainsi leur accès aux soins spécialisés. Il est observé que 78% des patients présentent une baisse importante de l'acuité visuelle dès la première consultation, soulignant un diagnostic souvent tardif. La présence de comorbidités chroniques est également fréquente, ajoutant à la complexité de la prise en charge.

L'étude explore les facteurs de risque vasculaires liés au Glaucome à Angle Ouvert (GCAO). L'hypertension artérielle (HTA), observée chez 31% des patients, est soulignée comme un facteur de risque important, en accord avec les données de la littérature. Une diminution du flux sanguin peut altérer le fonctionnement des cellules ganglionnaires du nerf optique, même indépendamment de la pression intraoculaire (PIO). Des mesures ponctuelles de la PIO ou de la pression artérielle sont jugées insuffisantes pour évaluer l'impact réel de ces paramètres sur l'évolution de la neuropathie optique glaucomateuse. L’étude suggère que l'irrégularité diurne de la PIO et une tendance à l'hypotension artérielle seraient des facteurs prédictifs de l'évolution du glaucome. Plus largement, les fluctuations hémodynamiques, les événements vasospastiques, et les modifications anatomiques des parois vasculaires contribuent au risque. L’impact combiné de l’HTA et du diabète, deux maladies chroniques nécessitant un traitement à vie, alourdit le coût thérapeutique et complexifie la prise en charge du patient glaucomateux.

La myopie est identifiée comme un facteur de risque important du GCAO, sa fréquence variant selon les études (5,12% à 19,67%). Le retard diagnostique, dû à l'évolution longtemps asymptomatique de la maladie, est présenté comme une cause majeure de sa gravité. La majorité des patients (100%) ont consulté pour une baisse de l'acuité visuelle, souvent associée à une opacification du cristallin. Le brouillard visuel était présent chez 55,6% et la presbytie chez 22%. Seulement 3,3% des patients étaient aveugles dès la première consultation, un pourcentage relativement faible par rapport à d'autres études (Daboué : 85,7%, Moukouri : 67,54%), soulignant un diagnostic moins tardif dans la présente étude. La cataracte, fréquemment associée au GCAO, est un motif de consultation important : près d'un quart des patients ont initialement consulté pour une cataracte, le diagnostic de GCAO étant posé lors de l'examen ophtalmologique. L’association de la cataracte et du GCAO était assez fréquente dans cette étude (cataracte évolutive: 54%, cataracte totale: 10%). La dispersion pigmentaire était également plus fréquente que la pseudo-exfoliation capsulaire (15,6% vs. non spécifié).

L'examen du fond d'œil, élément clé du diagnostic du glaucome, a révélé des difficultés liées à la présence d'opacités cristalliniennes avancées chez 10% des patients (9 cas). Sur les 81 yeux où le fond d'œil était visible, 30% présentaient une atteinte sévère de la papille, avec une excavation ≥ 8/10 (n=27). Inversement, 14,5% présentaient une excavation papillaire physiologique inférieure à 3/10 (n=13). La valeur moyenne du rapport cup/disc était de 5,5 ± 2,50. L'étude souligne l'importance du rapport cup/disc comme élément d'appréciation papillaire, même si son interprétation doit être prudente car des excavations importantes peuvent être physiologiques. La présence d'hémorragies papillaires, dont la signification n'est pas totalement élucidée, est mentionnée comme signe potentiel d'atteinte glaucomateuse. La disparition des fibres optiques, observable sur des clichés photographiques ou in vivo, est également un signe d'atteinte glaucomateuse. L'étude note des valeurs élevées d'excavation (rapport C/D > 7/10 chez 30% des yeux), attribuées au stade avancé de la maladie chez la majorité des patients. La nécessité d'utiliser des photographies de la papille pour une meilleure surveillance de l'évolution de la maladie et de l'efficacité du traitement est soulignée.

Dans cette étude, 80% des yeux présentaient des champs visuels gravement altérés, témoignant d'un retard diagnostique. Ceci souligne la nécessité d'une mesure systématique du tonus oculaire et d'une exploration du fond d'œil lors de chaque examen ophtalmologique, surtout chez les sujets de plus de 40 ans. La faible utilisation du champ visuel automatisé est attribuée à des facteurs économiques (coût élevé du matériel Humphrey) et à l'analphabétisme d'une grande partie des patients. L'importance de la pachymétrie cornéenne est mentionnée pour une mesure plus précise de la pression intraoculaire (PIO), en tenant compte de l'épaisseur cornéenne qui peut influencer la mesure. Une PIO supérieure à 21 mmHg est définie comme une hyperpression intraoculaire, cause fréquente du glaucome. Des examens complémentaires tels que les potentiels évoqués visuels (PEV) et l'électrorétinogramme sont mentionnés comme outils pour explorer les fonctions visuelles et détecter les anomalies à un stade précoce. Un laser polarimètre est décrit comme un outil permettant de mesurer l'épaisseur de la couche des fibres optiques rétiniennes, avec des valeurs diminuant avec l'âge et s'aplatissant en cas de glaucome.

Le traitement du glaucome dans cette étude était principalement médical, visant à normaliser la pression intraoculaire. Différentes stratégies thérapeutiques ont été employées : 69% des patients ont reçu une monothérapie, 28% une bithérapie et 3% une trithérapie. L'étude mentionne l'existence de six familles de médicaments utilisés pour abaisser le tonus oculaire : les cholinergiques, les dérivés de l'adrénaline, les bêta-bloquants, les alpha-2 agonistes, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (par voie générale ou locale), et les analogues des prostaglandines. Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou en association. Les résultats à long terme, citant Villain (20), montrent des taux de succès variables : 50% de bons résultats persistants à 5 ans et 10 à 20% au bout de 10 ans. L'étude mentionne également des techniques physiques (laser à argon, laser YAG, ultrasons) et chirurgicales (cyclodiathermie, cryocoagulation) pour diminuer la sécrétion d'humeur aqueuse, mais ces méthodes sont associées à un risque élevé de complications et sont réservées aux cas rebelles aux traitements conventionnels. La cyclophotocoagulation trans-sclérale au laser diode est présentée comme une technique plus récente, améliorant le rapport bénéfices/risques.

En raison des progrès du traitement médical, la chirurgie filtrante est généralement réservée aux formes graves de glaucome ou aux échecs des traitements médicaux. La chirurgie, bien que pouvant être efficace à long terme, comporte des risques de complications (infection, hypotonie oculaire, cataracte) et peut échouer. Cependant, un succès chirurgical résout définitivement les problèmes d'observance et de tolérance aux collyres inhérents au traitement médical. L'étude mentionne la sclérectomie profonde non perforante, une technique plus récente offrant un risque de complications inférieur à la trabéculectomie classique, mais dont l'efficacité à long terme reste à confirmer. L'utilisation d'antimitotiques peut limiter le risque de fibrose post-opératoire, quelle que soit la technique chirurgicale choisie. Dans cette étude particulière, la chirurgie n'a pas été utilisée, mais elle était prévue pour 8,9% des patients. L’indication chirurgicale était envisagée principalement en cas de non-observance thérapeutique, de mauvais contrôle tonométrique, d'altération sévère du champ visuel, ou de résistance au traitement médical.

L'étude souligne le problème majeur de la mauvaise observance thérapeutique chez les patients atteints de GCAO. La littérature indique que le taux de mauvaise observance persiste dans le temps, sans amélioration significative. Plusieurs facteurs contribuent à cette faible observance : la mauvaise administration des médicaments, le coût élevé des traitements en absence de couverture sociale (23), un facteur important compte tenu du fait que 84,4% des patients n'avaient pas d'assurance maladie. Le niveau socio-économique bas des patients (71%) influence négativement leur observance thérapeutique. La chronicité de la maladie et la nécessité d'un traitement à vie rendent l’observance difficile, particulièrement lorsque le patient souffre également d’autres pathologies chroniques comme l’HTA et le diabète. Le caractère souvent asymptomatique de la maladie au début, ainsi que l’absence d’une conduite thérapeutique codifiée, contribuent au problème. L'étude souligne la nécessité d'aborder ces défis pour améliorer l'efficacité du traitement et prévenir la progression de la maladie.

L'étude conclut que le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) constitue un problème de santé publique majeur au Maroc, en raison de son caractère asymptomatique et de son évolution insidieuse vers la cécité irréversible. Le diagnostic tardif, observé chez la majorité des patients de cette étude (consultation souvent au stade de malvoyance), est mis en avant comme un facteur aggravant. L'étude souligne l'importance de la prévention et du dépistage précoce, compte tenu du fait que la maladie est souvent silencieuse jusqu'à des stades avancés. La nécessité d'une meilleure prise en charge, incluant une amélioration de l'observance thérapeutique et un meilleur accès aux soins, est soulignée, notamment en raison de la forte proportion de patients sans couverture sociale (84,4%) et d'un niveau socio-économique bas (71%). La forte prévalence de facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle (31%) et le diabète (13%) est mise en perspective avec les tendances démographiques actuelles, suggérant une potentielle augmentation de l'incidence du GCAO à l'avenir.

Face au défi posé par le GCAO, l’étude formule plusieurs recommandations. Le dépistage précoce par la mesure régulière de la pression intraoculaire chez les consultants de plus de 40 ans, particulièrement ceux présentant des facteurs de risque, est crucial. Le développement de consultations ambulatoires d'ophtalmologie est proposé pour améliorer l'accès aux soins, notamment pour les populations rurales (51% des patients de l’étude). La création d'associations d'aide aux patients atteints de glaucome est également préconisée, compte tenu de l'indigence de nombreux patients et de la nature chronique de la maladie. Par ailleurs, l’étude met en lumière la nécessité de réaliser davantage d’études épidémiologiques à l'échelle régionale pour mieux cerner la prévalence et les caractéristiques du GCAO au Maroc. Enfin, une politique de formation et de meilleure répartition des médecins ophtalmologistes à travers le pays est recommandée pour pallier la pénurie actuelle et améliorer l'accès aux soins.