Étude sur les Fractures Bimalleolaires : Épidémiologie, Anatomopathologie et Traitement

L'étude rétrospective s'est déroulée sur une période de trois ans, de décembre 2004 à décembre 2007, au sein du service de traumatologie orthopédie B du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI (Ibn Tofail) à Marrakech. Ce cadre géographique est important car il permet d'analyser l'incidence des fractures bimalléolaires dans un contexte spécifique. L'utilisation d'un hôpital universitaire suggère un accès à des ressources et des données médicales complètes, influençant potentiellement la qualité des informations collectées. La durée de l'étude permet d'observer une tendance sur plusieurs années et de réduire les biais liés à la saisonnalité ou à des événements ponctuels.

L'étude a porté sur un échantillon de 77 observations de fractures bimalléolaires. La taille de l'échantillon est importante pour la fiabilité des résultats statistiques. L'étude précise que les équivalents des fractures bimalléolaires ont été exclus, ce qui permet une meilleure homogénéité de l'échantillon. On note une prédominance masculine (61% des patients) avec un âge moyen de 38,3 ans, variant de 16 à 78 ans. Cette distribution démographique renseigne sur les groupes de population les plus touchés par ce type de fracture. La connaissance de ces données démographiques permet de cibler les campagnes de prévention et les stratégies de soins.

L'analyse des étiologies révèle que les accidents de la voie publique représentent la cause principale des fractures bimalléolaires dans cette étude (62,3%), suivis des chutes (21%). Ces données mettent en évidence l'impact du contexte urbain et des risques liés à la circulation routière sur la survenue de ces fractures. La connaissance de ces causes principales permet d'orienter les actions de prévention vers des mesures spécifiques, telles que l'amélioration de la sécurité routière et des campagnes de sensibilisation aux risques de chute.

L'incidence annuelle des fractures bimalléolaires dans l'étude était de 63 cas. Cette donnée est importante pour évaluer le fardeau de cette pathologie sur le système de santé. L’étude mentionne une enquête de Bassil L. (12) sur 150 patients consultant des « Jebbar » à Marrakech, révélant que 43 patients (67%) présentaient une atteinte de la cheville et du pied. Ceci suggère un rôle potentiel des praticiens traditionnels (« Jebbar ») dans la prise en charge initiale des traumatismes de la cheville, même si leur impact précis sur l'incidence des fractures bimalléolaires reste à déterminer et nécessite des études complémentaires. Cette information contextuelle de la ville de Marrakech est essentielle pour interpréter les résultats de l'étude.

L'étude utilise deux classifications principales pour catégoriser les fractures bimalléolaires. La classification de Duparc et Alnot montre une prédominance du type II dans 50% des cas de cette étude. Simultanément, en utilisant la classification de Weber, c'est le type B qui domine avec 82% des cas. Ces deux classifications, bien que différentes, offrent des perspectives distinctes sur la morphologie et la complexité des fractures. La divergence dans les pourcentages de prédominance entre les deux classifications souligne la nécessité d'une approche multifactorielle dans l'analyse des fractures bimalléolaires et l'importance du choix approprié de la classification selon les critères d'évaluation. Chaque classification prend en compte des aspects différents de la fracture, impactant le diagnostic et la stratégie de traitement.

Au-delà de la fracture bimalléolaire elle-même, l'étude identifie plusieurs lésions associées fréquentes. Le diastasis tibio-péronier, affectant la syndesmose tibio-fibulaire, est la lésion associée la plus courante, représentant 30% des cas. Un fragment marginal postérieur est observé dans 16% des cas. Des enfoncements ostéochondraux sont constatés dans 4% des cas, et une ouverture cutanée (fracture ouverte) est présente chez 17% des patients. Enfin, 23% des patients présentent une luxation ou une subluxation tibio-astragalienne. La présence de ces lésions associées a une influence significative sur la gravité de la fracture, la complexité du traitement, et le pronostic fonctionnel à long terme. Une prise en charge complète doit tenir compte de ces lésions associées pour assurer une reconstitution anatomique optimale.

Le mécanisme le plus fréquent des fractures bimalléolaires est indirect, impliquant un mouvement forcé combinant adduction, abduction et rotation. Le pied étant généralement fixé au sol, un mouvement forcé de la jambe provoque la fracture. Le mécanisme lésionnel est plus facilement compréhensible en considérant la bascule du talus dans la mortaise tibio-fibulaire. Cette bascule induit une torsion au niveau du fibula, entraînant d’abord la rupture des ligaments tibio-péroniers inférieurs et antérieurs, puis du ligament interosseux. Une poursuite du mouvement de rotation peut engendrer une fracture spiroïde du fibula au-dessus de la syndesmose (diastasis tibio-péronier partiel), voire une fracture de Maisonneuve. La supination initiale peut protéger les structures médiales, tandis que la rotation externe finale du talus met en tension le ligament deltoïde, pouvant entraîner une fracture transversale de la malléole interne. Dans cette étude, le trait de fracture le plus observé était transversal, concordant avec les données de la littérature. La compréhension du mécanisme lésionnel permet d’anticiper les lésions associées et d'adapter la prise en charge thérapeutique.

Dans cette étude sur les fractures bimalléolaires, le traitement orthopédique, consistant en l'immobilisation par plâtre, a été utilisé chez 20 patients (26%). Ce traitement conservateur était réservé aux fractures à peau saine, sans altération majeure de la congruence articulaire. La contention était assurée par un plâtre cruro-pédieux parfaitement moulé, le genou légèrement fléchi à 30° et la cheville à 90°. Des radiographies de contrôle étaient réalisées pour évaluer la réduction et détecter tout déplacement secondaire. Pour la majorité des patients, une botte plâtrée était mise en place pendant 45 jours, mais une attelle plâtrée était utilisée pour 3 patients en raison de lésions cutanées. La rééducation active, débutant dans les 24 heures suivant la réduction et se poursuivant après l'ablation du plâtre, était un élément essentiel du traitement. L'objectif du traitement orthopédique était de restaurer la congruence articulaire et le centrage astragalien jusqu'à la consolidation.

Le traitement chirurgical, privilégié pour assurer une ostéosynthèse précise et sans défaut, a été appliqué chez 46 patients (60%). La rachianesthésie était la méthode d'anesthésie majoritairement utilisée. L'ostéosynthèse dépendait du type de fracture, commençant par la réduction anatomique de la malléole externe, puis de la malléole interne. Le vissage était la technique la plus courante pour la malléole interne (87% des cas). Pour la malléole externe, des vis à compression corticale, associées à une plaque de neutralisation, étaient utilisées. Dans les cas de diastasis tibio-péronier persistant, la réparation ou la protection des ligaments tibio-péroniers était effectuée, parfois avec une vis de syndesmose transitoire. La fixation de la syndesmose était une pratique courante pour assurer la stabilité de la cheville. Différents matériels d'ostéosynthèse étaient utilisés, dont des vis résorbables, les agrafes en titane et des broches de Kirchner. L’objectif était une réduction parfaite et une dévascularisation minimale des fragments osseux.

Les soins post-opératoires incluaient une antibiothérapie prophylactique (céphalosporine de 1ère génération ou amoxicilline-acide clavulanique). Pour certains auteurs, l'immobilisation pouvait comprendre une attelle plâtrée postérieure anti-équin, suivie d'une mobilisation précoce et d'une immobilisation par botte plâtrée pendant 45 jours. Pour les fractures ouvertes, le traitement devait débuter dès le traumatisme, avec une antibioprophylaxie pour modifier le pronostic. La rééducation est un complément thérapeutique essentiel. Des études comparant vis résorbables et en acier inoxydable montraient une meilleure tolérance aux vis résorbables, avec moins d’œdème et d’infection à long terme. Le suivi des patients a montré une consolidation anatomique complète dans tous les cas, avec d'excellents résultats fonctionnels pour la majorité d’entre eux, soulignant l'importance d'une prise en charge optimale.

L'étude a suivi 77 patients atteints de fractures bimalléolaires. Après un recul moyen de 2 ans et 10 mois, tous les patients ont présenté une consolidation anatomique complète de la fracture, sans déplacement post-opératoire de la syndesmose ni élargissement de l’espace libre médial. Il n’y a eu aucune ostéolyse ou inflammation secondaire aux implants utilisés. Sur les 23 patients suivis à long terme, 19 (83%) ont obtenu un excellent résultat, et 4 (17%) un bon résultat. Aucun patient n'a présenté de complications attribuables aux propriétés biomécaniques ou biochimiques des implants utilisés. Ces résultats positifs soulignent l'efficacité des techniques de traitement employées dans cette étude pour le traitement des fractures bimalléolaires, démontrant une bonne consolidation et une récupération fonctionnelle satisfaisante.

L'étude compare deux approches thérapeutiques : le traitement orthopédique (plâtre) et le traitement chirurgical (ostéosynthèse). Le traitement orthopédique a été utilisé chez 20 patients (26%), tandis que le traitement chirurgical a été privilégié pour 46 patients (60%). Pour l’ostéosynthèse, plusieurs techniques ont été utilisées, notamment le vissage de la malléole interne (87% des cas) et la fixation de la syndesmose à l’aide de vis corticales dans 17 cas. La décision thérapeutique dépendait de l'état de la fracture, de la présence de lésions associées et de l'état cutané. L’étude a également noté que l’utilisation de vis résorbables pour l'ostéosynthèse présentait un taux d’infection plus faible comparé aux vis en acier inoxydable, avec un œdème persistant moins fréquent. La rééducation fonctionnelle, initiée précocement, a été identifiée comme un élément clé pour optimiser les résultats à long terme.

Cette étude rétrospective met en évidence l'importance d'une prise en charge précoce et optimale des fractures bimalléolaires pour prévenir les complications à long terme, notamment l’arthrose. Le traitement, qu'il soit orthopédique ou chirurgical, doit viser une reconstitution anatomique parfaite, tenant compte de la stabilité de la syndesmose tibio-péronière et des lésions associées. Les excellents résultats obtenus dans la majorité des cas montrent l'efficacité des stratégies thérapeutiques employées, soulignant l'importance de la rééducation pour le rétablissement fonctionnel. Les résultats confirment également l'intérêt des implants bio résorbables pour réduire le risque d'infection et d'œdème persistant. Ces conclusions contribuent à une meilleure compréhension de la prise en charge des fractures bimalléolaires et peuvent guider les pratiques cliniques futures.