Gestion de la Lithiase Urinaire par Laparoscopie

Le texte retrace l'évolution de la laparoscopie en urologie, initialement limitée à la chirurgie pédiatrique jusqu'à la fin des années 1980. Des étapes clés sont mentionnées, comme le premier curage ilio-obturateur laparoscopique par Schussler en 1989, la première varicocèlectomie laparoscopique par Sanchez de Badajoz en 1990, et surtout la première néphrectomie laparoscopique par Clayman en 1991, grâce aux progrès techniques comme le développement de sacs d'extraction et du morcellateur d'organes. L'année 1995 marque la première néphrectomie laparoscopique chez un donneur vivant (Kavoussi). A partir de 1998, la laparoscopie s'impose comme une technique standardisée en urologie, permettant des gestes plus précis grâce à l'agrandissement de l'image et à l'utilisation de nœuds intracorporels pour la reconstruction (réimplantation de l'uretère, pyéloplastie, etc.). Les premières explorations chez l'homme remontent à 1979 (Wichkham) avec la description de l'insufflation rétropéritonéale au dioxyde de carbone, précédée par des expérimentations chez le chien en 1973 (Kaplan). La première cholécystectomie laparoscopique a été réalisée par Philippe Mouret à Lyon en 1987, marquant une avancée majeure en coeliochirurgie, dont les bénéfices se sont rapidement étendus à l'urologie. La période 1994-1996 est caractérisée par un taux de complications élevé lié à la courbe d'apprentissage et à des techniques encore peu standardisées, situation rapidement améliorée par les progrès de la vidéotransmission.

Le document compare différentes techniques pour traiter les calculs urinaires : la laparoscopie (transpéritonéale et rétropéritonéale), la néphrolithotomie percutanée (NLPC), et la chirurgie ouverte. La laparoscopie est présentée comme une alternative minimale invasive efficace à la chirurgie conventionnelle, réduisant la morbidité et le séjour hospitalier. La lithotritie extracorporelle (LEC) et l'endo-urologie sont mentionnées comme techniques permettant de traiter la majorité des calculs. La chirurgie ouverte, bien que rarement indiquée (moins de 1%), reste une option pour des cas complexes. L'urographie intraveineuse (UIV) est un examen important pour le diagnostic et la planification préopératoire, permettant d'évaluer l'anatomie des voies excrétrices et les caractéristiques du calcul (taille, localisation, morphologie). L'urétéropyélographie rétrograde (UPR) peut compléter l'UIV si l'uretère n'est pas correctement visualisé. La préparation préopératoire comprend souvent une préparation digestive (PEG ou régime sans résidu). Le document détaille également les indications spécifiques de la chirurgie ouverte, notamment pour les calculs se développant dans une dilatation calicielle inférieure atone ou en cas d'anomalie de la voie excrétrice chez des patients âgés ou fragilisés où le rapport bénéfice/risque doit être minutieusement évalué. Des informations sur les contre-indications de la NLPC sont données (troubles de l'hémostase, infection urinaire, etc.).

La section compare la laparoscopie aux autres techniques. Une étude prospective de Peschel et al. (61) sur le traitement des calculs de l’uretère distal (80 patients) montre que l’urétéroscopie est plus rapide et moins irradiante pour les calculs <5mm, avec un taux de retraitement nul et une meilleure satisfaction du patient. Pour les calculs >5mm, les résultats sont comparables entre l’urétéroscopie et la LEC. Pour les gros calculs de l'uretère distal, l’urétéroscopie a un taux de succès plus important. Cependant, l’urétéroscopie reste invasive, avec plus de complications et un séjour hospitalier plus long que la LEC. Les difficultés de l’urétérorénoscopie sont liées à l’impaction du calcul dans la paroi de l’uretère ; l’approche antérograde est alors préférée pour les 2/3 supérieurs de l’uretère. Une étude rétrospective compare les résultats de pyélolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales et transpéritonéales, montrant des durées opératoires, de convalescence et de traitement analgésique plus courtes pour la voie rétropéritonéale. Une étude au CHU Mohammed VI de Marrakech compare la NLPC et la coelioscopie, révélant une durée opératoire plus courte pour la NLPC mais un taux de complications et d’échec plus élevé, lié à la courbe d’apprentissage. En Europe, la LEC est le traitement prépondérant des lithiases rénales (70%), suivie de la NLPC (20%), la chirurgie ouverte étant rare (10%).

Les résultats de plusieurs séries de cas sont présentés, comparant la laparoscopie à la chirurgie ouverte pour différentes interventions (néphrectomies pour pathologie bénigne, traitement de reins ectopiques, etc.). Plusieurs études montrent la supériorité de la néphrectomie laparoscopique en termes de durée d’hospitalisation, consommation d’antalgiques et convalescence. Pour d’autres critères (temps opératoire, pertes sanguines, complications), les bénéfices sont moins nets et variables selon les auteurs. Une étude de Fornara et al. (110) sur 249 néphrectomies (131 laparoscopiques, 118 ouvertes) ne montre pas de différence significative pour la durée opératoire et le taux de complications, mais la laparoscopie est supérieure pour la perte sanguine, la reprise de l’alimentation, la consommation d’antalgiques, la durée d’hospitalisation et la convalescence. Une étude comparative de Hemal et al. (109) entre néphrectomies laparoscopiques rétropéritonéales et laparotomies montre des pertes sanguines moins importantes et une durée d’hospitalisation et de convalescence plus courtes pour la laparoscopie. La prise en charge de reins détruits par des calculs est discutée, avec des difficultés techniques liées aux adhérences et à l’inflammation. Des résultats de séries de néphrectomies coelioscopiques pour rein détruit sont présentés, avec un taux de succès « stone-free » élevé et des complications postopératoires variées. Le traitement laparoscopique des diverticules caliciels symptomatiques est également abordé, avec une comparaison des résultats entre différentes séries. Enfin, le document souligne que la laparoscopie peut être privilégiée dans des cas bien sélectionnés, notamment pour les calculs uniques de plus de 2cm, les calculs associés à des anomalies de la voie urinaire, la néphrectomie partielle, et les reins en fer à cheval.

Le document détaille les techniques laparoscopiques pour la chirurgie rénale, comparant les approches transpéritonéale et rétropéritonéale. Il décrit la procédure pour chaque approche, insistant sur les étapes cruciales. Pour la voie transpéritonéale, l'accès à la cavité péritonéale se fait via une mini-laparotomie contrôlée (coelioscopie ouverte) utilisant une canule de Hasson, minimisant le risque d'embolie gazeuse et de blessure vasculaire. Cette technique est particulièrement recommandée en cas d'adhérences suspectées, chez les enfants, ou en début d'expérience pour une équipe d'urologie. La dissection des vaisseaux rénaux est détaillée, soulignant les précautions nécessaires, notamment la dissection de la veine rénale, plus complexe du côté gauche. Les étapes de la néphrectomie sont décrites, incluant la dissection veineuse, le contrôle vasculaire (clippage et section de l'artère rénale), la libération du pôle inférieur et supérieur du rein, et son extraction à l'aide d'un sac d'extraction. La fermeture de l'orifice d'extraction, la récréation du pneumopéritoine, le contrôle de l'hémostase, et le repositionnement du côlon sont également décrits. Pour la voie rétropéritonéale, le texte décrit la mise en place des trocarts (3 à 5) après une digito-dissection, l'accent étant mis sur la sécurité et la prévention des blessures grâce à l'utilisation d'un « dé » en latex épais. L'extraction du rein est également expliquée, soulignant l'utilisation d'un sac d'extraction pour les reins de petit volume.

La description des techniques laparoscopiques inclut des détails sur la pyélolithotomie rétropéritonéale. L'approche est décrite, ainsi que le positionnement du patient, la création du pneumopéritoine, la dissection du côlon et du fascia de Gerota, l'identification du calcul à l'aide de l'échographie endocavitaire, et l'incision du parenchyme rénal pour l'extraction du calcul. La fermeture de la néphrotomie, le rapprochement de la graisse périrénale, et le repositionnement du côlon sont également décrits. Une technique alternative utilisant un ballon fait d'un doigt de gant rempli de sérum physiologique pour élargir l'espace lombaire est mentionnée, en soulignant son inconvénient : le risque d'éclatement du gant. L'uretérolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale est décrite, détaillant l'abord lombaire, la dilatation de l'espace lombaire avec un ballonnet, la dissection de l'uretère, l'ouverture de la voie excrétrice, l'extraction du calcul, la fermeture de l’urétérotomie, et la mise en place d'un drainage. L'utilisation de clips et de fils résorbables (Vicryl) pour la suture est spécifiée. La coelioscopie ouverte (open-coelioscopy) est mentionnée comme technique permettant une ouverture contrôlée de la cavité péritonéale avant l'introduction du premier trocart, offrant une meilleure protection contre les lésions vasculaires et les complications, particulièrement pertinente en présence d’adhérences ou chez les patients obèses. Le texte insiste également sur la nécessité d'une évaluation préopératoire minutieuse de la localisation et de l'état de l'uretère sous-jacent par UIV ou UPR.

Bien que le document ne présente pas d'études comparatives randomisées entre les voies transpéritonéale et rétropéritonéale pour l'extraction des calculs rénaux, une analyse rétrospective de 84 pyélolithotomies rétropéritonéales et 56 transpéritonéales montre des durées opératoires, de convalescence et de traitement analgésique plus courtes pour la voie rétropéritonéale. Une analyse de la littérature sur d'autres applications de la laparoscopie en urologie ne met pas en évidence de différence significative entre les deux approches concernant les complications, l'analgésie, la durée d'hospitalisation ou la convalescence. Des exemples de cas cliniques sont mentionnés, incluant un cas de calcul intradiverticulaire opéré par voie transpéritonéale avec une durée de séjour et de drainage plus longues que dans la série de Miller (utilisant la voie rétropéritonéale). L'expérience de la prise en charge laparoscopique des diverticules caliciels symptomatiques, selon Miller et al., est citée en comparaison avec une expérience personnelle. Le document précise aussi que le choix entre les deux voies d'abord (transpéritonéale ou rétropéritonéale) est guidé par l’expérience du chirurgien et les difficultés prévisibles de l’intervention.

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est présentée comme une alternative pour traiter les calculs rénaux, notamment dans les cas où la lithotritie extracorporelle (LEC) échoue ou lorsque le calcul est résistant à la LEC (calculs de cystine ou d'oxalate de calcium monohydraté). La technique consiste à ponctionner un fond de calice, généralement le fond de calice inférieur, et à créer un trajet pour introduire un néphroscope permettant l’exploration des cavités rénales et l'extraction ou la fragmentation du calcul. Les fragments sont ensuite extraits à travers la gaine de travail. Le document mentionne des contre-indications à la NLPC, temporaires ou définitives : troubles de l'hémostase non contrôlés, infection urinaire non traitée, calculs complexes ramifiés, hypertension artérielle élevée, et malformations vasculaires intrarénales. L'obésité n'est pas une contre-indication absolue, mais nécessite des adaptations techniques. Après l'intervention, une sonde double J est souvent mise en place pour prévenir les complications obstructives dues à l'œdème postopératoire et favoriser l'évacuation des fragments résiduels. Cette sonde est retirée ultérieurement en consultation externe sous anesthésie endo-urétrale. Les canaux de travail permettent l'introduction de systèmes de lithotritie pour fragmenter le calcul et d'instruments de préhension des fragments.

L'urétéroscopie est présentée comme une autre technique pour le traitement des calculs urinaires, particulièrement pour ceux situés dans l'uretère. La technique implique l'introduction d'un urétéroscope dans l'uretère pour atteindre le calcul, qui peut ensuite être fragmenté à l'aide de systèmes de lithotritie ou extrait directement. Après l'intervention, une sonde double J est également recommandée pour minimiser l'obstruction urinaire et prévenir les coliques néphrétiques. Une étude prospective (Peschel et al., 61) a comparé la LEC et l’urétéroscopie pour les calculs de l’uretère distal (<5mm et >5mm), démontrant la supériorité de l’urétéroscopie pour les petits calculs en termes de rapidité, de temps de fluoroscopie, et de taux de retraitement (0%). Pour les calculs plus grands, les résultats sont comparables. Toutefois, l'urétéroscopie reste invasive, entraîne plus de complications, et nécessite un séjour hospitalier plus long que la LEC. Les difficultés en urétérorénoscopie sont liées à l'impaction du calcul dans la paroi de l'uretère. Dans de tels cas, une approche antérograde (par voie ascendante, depuis le rein) est souvent plus facile que l'approche rétrograde (descendante, depuis la vessie), notamment lorsque le calcul est obstructif et crée une dilatation en amont.

La chirurgie ouverte pour les calculs urinaires est mentionnée comme une option désormais rare (moins de 1%), réservée aux cas exceptionnels. Les techniques de chirurgie ouverte incluent la chirurgie canalaire (pyélotomie, urétérotomie), la chirurgie trans-parenchymateuse (néphrotomie), et la chirurgie d'exérèse (néphrectomie). Des améliorations ont été apportées à la chirurgie ouverte, comme l'utilisation de l'échographie peropératoire, des néphrolithomies à ciel ouvert inspirées de la voie percutanée, et des endoscopes souples. Le choix de la technique chirurgicale doit être fait en préopératoire et peut être ajusté en fonction des constatations peropératoires. Une étude rétrospective au CHU Mohammed VI de Marrakech (71) a comparé la NLPC et la coelioscopie sur une petite série de patients. La NLPC présentait un temps opératoire plus court, mais avec un taux de complications et d'échec plus élevé. Ceci souligne l'importance de la courbe d'apprentissage pour la NLPC. Dans les pays en développement, le coût élevé des techniques modernes comme la LEC, l'urétéroscopie et la NLPC limite leur accessibilité. La chirurgie ouverte conserve donc une place, malgré sa forte morbidité, tandis que la laparoscopie représente une alternative mini-invasive efficace. Une étude de Türk et al. (55) rapporte un taux de succès de 90,47% pour l'urétérolithotomie transpéritonéale. Une autre étude (Nouira et al., 35) mentionne les résultats de 6 urétérolithomies rétropéritonéales, avec un seul échec.

L'analyse des résultats porte sur la comparaison de la lithotritie extracorporelle (LEC) et de l'urétéroscopie pour le traitement des calculs urétéraux. Une étude prospective (Peschel et al., 61) a évalué ces deux techniques sur 80 patients (40 avec des calculs <5mm et 40 avec des calculs >5mm) au niveau de l'uretère distal. Pour les calculs de moins de 5 mm, l'urétéroscopie s'est avérée plus rapide, nécessitant moins de temps de fluoroscopie, avec un taux de retraitement nul et une satisfaction patient significativement supérieure. Pour les calculs de plus de 5 mm, les résultats étaient comparables entre les deux techniques, l'urétéroscopie affichant cependant un taux de succès plus élevé pour les gros calculs dans l'uretère distal. Malgré son efficacité pour les calculs de l'uretère distal, l'urétéroscopie reste une technique invasive, plus susceptible d'engendrer des complications et nécessitant un séjour hospitalier plus long que la LEC. Les difficultés rencontrées lors de l'urétérorénoscopie sont liées à l'impaction du calcul dans la paroi de l'uretère. Dans ces situations, une approche antérograde, par le haut (depuis le rein), est souvent préférée à l'approche rétrograde, en raison de la réaction inflammatoire accrue en aval du calcul et de la dilatation urétérale en amont de l'obstruction.

Des études rétrospectives comparent la laparoscopie à d’autres approches. Une comparaison rétrospective de pyélolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales et transpéritonéales montre des durées opératoires, de convalescence et de traitement analgésique plus courtes pour la voie rétropéritonéale. Une étude au CHU Mohammed VI de Marrakech compare la néphrolithotomie percutanée (NLPC) et la coelioscopie, révélant une durée opératoire moyenne plus courte pour la NLPC (116 minutes vs 183,75 minutes), mais avec un taux de complications et d’échec significativement plus élevé (27% et 47% vs 11,11% et 11,11%). Ces différences sont attribuées à la complexité des calculs et à la courbe d'apprentissage de la NLPC. En Europe, la LEC est la technique majoritaire pour le traitement des lithiases rénales (70% des cas), contre 20% pour la NLPC et 10% pour la chirurgie ouverte. La laparoscopie est une option viable pour les calculs uniques >2cm, les calculs associés à une anomalie de la voie urinaire, la néphrectomie partielle et les reins en fer à cheval. Des résultats sont présentés pour la néphrectomie laparoscopique (131 laparoscopiques et 118 ouvertes), avec une supériorité de la laparoscopie pour la perte sanguine, la durée d’hospitalisation et de convalescence. Une étude de Hemal et al. (109) confirme ces avantages, même si la durée opératoire et le taux de complications étaient similaires entre les deux groupes. Des résultats sur les néphrectomies coelioscopiques pour rein détruit par lithiase sont également rapportés, avec des durées opératoires et pertes sanguines comparables à la littérature.

L'analyse globale des résultats met en lumière la diversité des techniques disponibles pour le traitement des calculs urinaires, et souligne l'importance du choix de la technique en fonction des caractéristiques du calcul, de l'anatomie des voies urinaires, et de l'état du patient. La laparoscopie, bien que parfois plus longue, offre des avantages significatifs en termes de réduction de la morbidité, du séjour hospitalier et de la durée de convalescence. La NLPC et l'urétéroscopie sont des techniques efficaces, mais présentent des taux de complications variables liés à la complexité des calculs et à la courbe d'apprentissage. La chirurgie ouverte, bien que moins fréquente, reste une option dans certains cas complexes. L'étude souligne le rôle de l'expérience du chirurgien et la disponibilité d'un plateau technique spécialisé pour l'utilisation optimale de ces techniques. Dans les pays en développement, le coût et le manque d'équipements limitent l'accès aux techniques minimales invasives, favorisant ainsi le recours à la chirurgie ouverte. Le document met l'accent sur la nécessité de futures études randomisées pour une comparaison plus approfondie de l'efficacité et de la sécurité des différentes approches thérapeutiques. Les résultats obtenus sur des séries limitées de patients, concernant des cas complexes comme les reins ectopiques, permettent d'envisager la laparoscopie comme solution dans certains cas, bien que la chirurgie ouverte reste une option dans les situations les plus complexes.