Impact de la Vaccination contre la Rougeole au Maroc

Le document souligne la persistance de la rougeole comme cause importante de mortalité infantile, et ce malgré l'existence d'un vaccin sûr et efficace depuis 40 ans. En 2005, on déplorait 345 000 décès liés à la rougeole à travers le monde, une majorité étant des enfants. Cette persistance est attribuée à la forte contagiosité de la maladie: presque tous les individus non immunisés contractent la rougeole en cas d'exposition au virus. La gravité de l'infection est accentuée chez les enfants dénutris ou souffrant d'autres affections. Pour interrompre la transmission du virus, un taux de couverture vaccinale (CV) d'au moins 95% est estimé nécessaire. L'absence de traitement spécifique met en lumière l'importance cruciale de la vaccination pour prévenir la maladie et en réduire la mortalité. La rougeole demeure, parmi les maladies évitables par la vaccination, celle qui cause le plus de décès chez les enfants, représentant 50 à 60% des 1,6 millions de décès dus à des maladies évitables par la vaccination.

Le texte met en avant l'impact significatif de la vaccination sur la mortalité liée à la rougeole. Entre 2000 et 2005, plus de 360 millions d'enfants ont bénéficié de la vaccination contre la rougeole, grâce à des activités de vaccination supplémentaires et à l'amélioration de la vaccination systématique. Ces efforts ont entraîné une diminution notable du nombre de décès liés à la rougeole à l'échelle mondiale. Cependant, le document précise que même avec ces progrès, la rougeole demeure une cause importante de mortalité infantile. L'élaboration d'une stratégie vaccinale efficace et l'augmentation du taux de couverture vaccinale (CV) sont donc considérées comme des éléments indispensables pour envisager l'éradication de la maladie. La rougeole, maladie infectieuse aiguë fréquente chez les enfants, peut causer des problèmes de santé parfois permanents, tels que la diarrhée, l'otite moyenne aiguë, la pneumonie ou l'encéphalite aiguë, cette dernière pouvant entraîner des convulsions, la surdité ou une déficience mentale. Les complications graves sont plus fréquentes chez les nourrissons et les adultes.

Le document souligne l'absence de traitement spécifique contre la rougeole, soulignant ainsi le rôle crucial d'une stratégie vaccinale efficace. L'augmentation du taux de couverture vaccinale (CV) est présentée comme un élément indispensable pour l'éradication de la maladie. Cependant, le texte évoque des difficultés liées à la mise en œuvre des programmes de vaccination, incluant des contraintes de gestion, des problèmes liés à la chaîne du froid, des défis logistiques et un faible financement. Il est mentionné qu'une seule opportunité de vaccination est insuffisante pour atteindre les objectifs de réduction de la mortalité fixés par l'Assemblée Mondiale de la Santé en 1989. C'est pourquoi l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'UNICEF ont mis en place des campagnes de vaccination de masse pour offrir une seconde opportunité de vaccination aux enfants.

Le Programme élargi de vaccination (PEV) a été introduit au Maroc en 1981, grâce au soutien technique de l'OMS et à l'appui de l'UNICEF. Cependant, une enquête nationale de couverture vaccinale (CV) réalisée en 1986 a révélé des résultats insuffisants. Face à ce constat, le Ministère de la Santé Publique a décidé d'accélérer le PEV en 1987. Cette accélération s'est traduite par l'organisation de campagnes nationales de vaccination de masse, les Journées Nationales de Vaccination (JNV), et par la restructuration du PEV en Programme National d'Immunisation (PNI). En 2003, le programme a intégré la vaccination combinée contre la rougeole et la rubéole pour les élèves de première année primaire, dans le calendrier national de vaccination. L'étude analyse les données sur la vaccination contre la rougeole au Maroc et dans la région de Marrakech Tensift Al Haouz (MTH), obtenues auprès du ministère de la santé marocain.

L'analyse des données révèle une variation de l'incidence de la rougeole d'une année à l'autre. Au niveau national, l'incidence maximale a été observée en 1999 et 2003 (36,5 et 35,9 pour 10 000 habitants respectivement). Dans la région MTH, le pic d'incidence a été atteint en 2003 (69,16 pour 10 000 habitants). Le taux de couverture vaccinale (CV) a fluctué, restant souvent supérieur à 80% à l'échelle nationale et dans la région MTH. La rougeole est une maladie hautement transmissible, avec une période de contagiosité de huit jours (quatre jours avant et quatre jours après l'apparition de l'éruption cutanée). Son évolution est endémo-épidémique, avec des recrudescences hivernales et printanières. L'infection confère une immunité à vie. Malgré les efforts de vaccination, la couverture vaccinale reste un enjeu majeur.

L'étude souligne des disparités entre les zones urbaines et rurales au Maroc concernant la couverture vaccinale. En 2005, la CV atteignait 93% en milieu urbain contre 84% en milieu rural. Bien que l'écart se soit réduit depuis 1986 (83% en urbain contre 42% en rural), le taux de 89% enregistré en 2005 reste inférieur à l'objectif de 95% recommandé par l'OMS. Le taux national de CV masque des différences significatives entre les régions et les provinces. Dans la région MTH, comme au niveau national, la faible couverture vaccinale en milieu rural impacte le taux régional. Des exceptions ont été observées dans certaines régions, où le taux de CV en milieu rural dépassait celui du milieu urbain. Le ralentissement de la circulation du virus dû à la vaccination pourrait entraîner une diminution de l'immunisation naturelle chez les enfants non vaccinés, modifiant l'épidémiologie de la rougeole.

La période d'incubation de la rougeole dure généralement une dizaine de jours (entre 7 et 18 jours). La maladie se manifeste par une fièvre prodromique, une conjonctivite, un coryza (rhume), une toux et l'apparition de taches de Koplik sur la muqueuse buccale. Cette phase prodromique est la période de transmission maximale par voie respiratoire. Entre le troisième et le septième jour, une éruption érythémateuse maculo-papuleuse apparaît, commençant par le visage avant de se généraliser. Cette éruption dure de quatre à sept jours. Le texte mentionne différentes souches du virus utilisées dans les vaccins, telles que la souche Schwarz (utilisée dans le vaccin monovalent et combiné avec la rubéole, et dans le premier vaccin triple rougeole-rubéole-oreillons en France), et la souche Edmonston B (utilisée aux États-Unis, connue pour provoquer fièvre et éruption). La souche Edmonston A, cultivée sur des fibroblastes d'embryon de poulet, a mené à la souche Schwarz. Le document précise aussi que les anticorps post-vaccinaux, bien qu'à des taux légèrement inférieurs à ceux observés après une infection naturelle, offrent une protection de longue durée.

L'infection à la rougeole entraîne une immunité à vie. Les immunoglobulines M (IgM) apparaissent en premier, suivies des IgG et IgA. Les IgM atteignent un pic sept à dix jours après l'éruption, puis diminuent rapidement. Leur présence indique généralement une primo-infection. Les IgG, quant à elles, atteignent leur pic environ deux semaines après l'éruption et restent détectables plusieurs années. Concernant la réponse à la vaccination, le document mentionne que 95% des enfants qui n'ont pas répondu à une première dose de vaccin répondent à une seconde dose. Des études montrent que la deuxième dose de vaccin antirougeoleux (VAR) est très efficace quel que soit l'âge d'administration. L’immunité cellulaire, moins étudiée, semble moins constante qu'après une infection naturelle. Une immunosuppression transitoire, d'environ un mois, survient après la vaccination, comme après une infection naturelle. La majorité des individus qui ne répondent pas à une première dose répondent à une seconde dose; 99% des vaccinés ayant reçu deux doses après 12 mois développent des anticorps, assurant une protection probablement à vie.

Le diagnostic biologique de la rougeole repose principalement sur la détection d'IgM spécifiques dans un premier prélèvement, ou sur une augmentation d'au moins quatre fois du titre des IgG sériques entre deux prélèvements espacés de 10 à 20 jours, en excluant toute vaccination récente (moins de deux mois). La détection du virus par PCR sur des prélèvements sanguins, rhino-pharyngés, salivaires ou urinaires, ou une culture positive sur ces mêmes prélèvements, confirment également le diagnostic. La sérologie est la technique de référence pour le diagnostic de la rougeole. Le texte mentionne également des informations sur les indications et contre-indications du vaccin antirougeoleux (VAR), son administration à partir de 9 mois (ou plus tôt dans certains cas), ainsi que les rares effets secondaires tels que des réactions locales au point d'injection, une fièvre légère et une éruption passagère non contagieuse. Des contre-indications existent en cas de déficit immunitaire, de radiothérapie, de chimiothérapie ou de corticothérapie à forte dose. Une immunisation passive par IgG peut être administrée aux personnes immunodéprimées exposées à la rougeole.

Le document souligne l'importance de l'administration de deux doses du vaccin antirougeoleux (VAR) pour atteindre une couverture vaccinale (CV) optimale et interrompre efficacement la transmission du virus. Il est mentionné que même avec une couverture vaccinale élevée après une première dose, une proportion significative d'enfants (5 à 10%) ne développent pas une immunité suffisante. Une deuxième dose est donc cruciale pour assurer une protection durable à la population. Des études, notamment celle de Johnson et al., démontrent la forte efficacité de la deuxième dose de VAR, quel que soit l'âge de son administration. Une réponse immunitaire similaire a été observée chez des enfants ayant reçu la deuxième dose à l'âge de 4-6 ans et de 11-13 ans. Ces études confirment que même en cas d'échec de la primo-vaccination, une seconde vaccination permet une séroconversion chez la grande majorité des enfants (95%). L'introduction d'une deuxième dose dans le calendrier vaccinal est justifiée par cette haute efficacité de la revaccination.

Le texte cite plusieurs exemples internationaux démontrant la faisabilité d'interrompre la transmission du virus de la rougeole grâce à des programmes de vaccination efficaces. La Finlande, par exemple, n'a plus enregistré de cas autochtones de rougeole depuis 1996, ayant atteint un taux de couverture vaccinale supérieur à 96% dès 1991 grâce à l'administration de deux doses de VAR. Le Bénin, quant à lui, a atteint un taux de CV de 97% suite à une campagne de vaccination en janvier 2003. L'Espagne a également connu le succès grâce à l'introduction d'une deuxième dose de VAR en 1992, interrompant la circulation du virus dans la deuxième moitié des années 90. Ces exemples mettent en évidence la nécessité d'une couverture vaccinale supérieure à 95%, couplée à l'administration de deux doses de VAR, pour atteindre l'élimination de la rougeole. Le maintien de niveaux élevés de CV est essentiel pour éviter les manifestations de rougeole après introduction virale.

L'atteinte d'une couverture vaccinale supérieure à 95% nécessite la mise en place de stratégies efficaces, dont la vaccination systématique et les campagnes de vaccination supplémentaires. La vaccination systématique, consistant à administrer une première dose de VAR à l'âge de neuf mois, est le fondement d'une stratégie de réduction durable de la mortalité rougeoleuse. Les campagnes de rattrapage, des événements uniques ciblant plusieurs cohortes d'enfants sensibles, sont essentielles pour combler les lacunes de la vaccination systématique. Une couverture supérieure à 95% lors de ces campagnes est le moyen le plus efficace d'interrompre la transmission du virus. L'expérience de la Roumanie, suite à une épidémie de rougeole, illustre l'efficacité de ces campagnes ciblant les enfants non immunisés. L'expérience du Canada montre que l'élimination de la transmission endémique avec un programme à une seule dose de vaccin est impossible, même avec des taux de vaccination proches de 100%. Des études en Italie et en Australie soulignent également l’importance de la deuxième dose et des campagnes de vaccination pour le contrôle réussi de la rougeole.

Le document souligne la nécessité d'améliorer les systèmes de surveillance pour mieux suivre l'incidence de la rougeole et identifier les cas cliniques suspects. Le système actuel ne permet pas de déterminer précisément la proportion de cas de rougeole parmi les cas suspectés. Malgré les différences de performance entre les systèmes de surveillance des différents pays, la classification basée sur l'incidence déclarée de la rougeole devrait rester fiable. L'amélioration des couvertures vaccinales doit s'accompagner de ce renforcement de la surveillance. L’atteinte d’un taux de couverture vaccinale optimal, supérieur à 95%, est indispensable pour l'éradication de la rougeole, nécessitant l'administration de deux doses de vaccin antirougeoleux (VAR). Plusieurs pays ont démontré la faisabilité de cette approche, comme l'Espagne, où la mise en place de la deuxième dose de VAR, couplée à une bonne acceptation de la population, a permis d'interrompre la circulation du virus dans les années 90. Cependant, le maintien d'une couverture vaccinale élevée est crucial pour prévenir toute résurgence.

Le texte met en avant les défis liés à l'augmentation et au maintien d'une couverture vaccinale élevée. Il mentionne des disparités entre les zones urbaines et rurales, avec une couverture vaccinale plus faible en milieu rural. Même si cet écart s'est réduit au fil des ans grâce à la mise en place du Programme National d'Immunisation (PNI) et des Journées Nationales de Vaccination (JNV), le taux de couverture vaccinale reste en dessous de l'objectif de 95% recommandé par l'OMS. Des différences importantes persistent entre les régions et les provinces du pays. Le ralentissement de la circulation du virus, conséquence d'une vaccination accrue, peut paradoxalement diminuer l'immunisation naturelle des enfants non vaccinés, augmentant ainsi l'âge moyen d'apparition de la maladie et potentialisant le risque de baisses de la protection induite par le vaccin. Pour contrer ces effets, l'élimination complète de la maladie est nécessaire.

Pour éradiquer la rougeole, le document recommande une approche multifacette. Il est essentiel d'atteindre et de maintenir une couverture vaccinale supérieure à 95%, grâce à l'administration de deux doses de VAR, et ce, en améliorant la surveillance épidémiologique. Il faut identifier les cas importés et les chaînes de transmission, par une meilleure caractérisation génétique du virus. Des analyses moléculaires sont nécessaires pour suivre la circulation du virus et différencier les cas de rougeole sauvage des cas vaccinaux. La vaccination antirougeoleuse offre l'opportunité d'administrer une supplémentation en vitamine A dans les régions où la carence est importante, ce qui peut réduire la mortalité infantile. Le document insiste sur l'importance du rôle du laboratoire dans la confirmation du diagnostic, l'isolement et l'analyse des souches virales, et la surveillance de leur circulation. L'amélioration de la prise en charge des cas et un renforcement de la collaboration entre les acteurs de santé sont aussi indispensables.