La Place de la Cystoscopie dans la Classification du Cancer du Col Utérin

L'étude, menée au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech entre janvier 2003 et décembre 2008, se concentre sur l'évaluation de l'invasion vésicale dans le cancer du col utérin. Elle vise à comparer la précision du scanner et de l'échographie transabdominale à celle de la cystoscopie, méthode de référence recommandée par la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique), pour détecter cette invasion. L'importance de ce sujet réside dans le fait que la découverte peropératoire d'une invasion vésicale non diagnostiquée préalablement peut conduire à des complications majeures, notamment l'interruption de l'intervention chirurgicale ou sa conversion en un acte plus lourd, augmentant ainsi les risques de cystostomie accidentelle et de fistule vésico-vaginale. La précision du diagnostic préopératoire est donc cruciale pour optimiser la prise en charge thérapeutique et le pronostic des patientes. L'étude s'appuie sur une cohorte de 62 patientes ayant bénéficié d'une cystoscopie. La répartition selon le stade de la maladie (FIGO) est la suivante : stade I (4 cas), stade II (33 cas), stade III (18 cas) et stade IV (7 cas).

L'étude est de type rétrospective. Elle a inclus 62 patientes atteintes d'un cancer du col utérin ayant subi une cystoscopie au service d'urologie du CHU Mohammed VI de Marrakech. Les résultats obtenus par le scanner (TDM) et l'échographie transabdominale ont été comparés à ceux de la cystoscopie, considérée comme la référence pour le diagnostic d'invasion vésicale. L'analyse statistique a porté sur le calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive (VPP) et de la valeur prédictive négative (VPN) pour chaque méthode d'imagerie. L'objectif était de déterminer la performance de la TDM et de l'échographie dans la détection de l'invasion vésicale, en les comparant à la cystoscopie, afin d'évaluer leur utilité dans le bilan préopératoire du cancer du col utérin et potentiellement, leur rôle dans la réduction du recours à la cystoscopie, examen invasif et potentiellement source d'infections urinaires. La classification FIGO a servi à stratifier les patientes selon le stade de leur cancer.

La cystoscopie a révélé une invasion vésicale chez 28 patientes (45,5%). Le scanner a détecté l'ensemble de ces cas et a également identifié 5 cas supplémentaires d'invasion vésicale non confirmés par la cystoscopie. Concernant l'échographie, elle a été réalisée chez 30 patientes et a mis en évidence une invasion vésicale chez 12 d'entre elles (40%). L'analyse des performances diagnostiques a montré une sensibilité et une VPN de 100% pour le scanner concernant l'identification de l'invasion vésicale. En comparaison, la sensibilité et la VPN de l'échographie étaient respectivement de 66,66% et 67%. Ces résultats suggèrent une meilleure performance du scanner par rapport à l'échographie pour la détection de l'invasion vésicale, bien que le scanner ait également présenté des faux positifs. Il est important de noter que tous les cas d'invasion vésicale détectés par la cystoscopie ont été confirmés par le scanner.

La cystoscopie est l'examen recommandé par la FIGO pour évaluer l'atteinte vésicale dans le cancer du col utérin. Cependant, son utilisation a considérablement diminué ces dernières décennies, passant de 64% en 1978 à 8,1% entre 2000 et 2002 aux États-Unis selon les études de Montana et al. et Amandola et al. À l'inverse, au Japon, son utilisation reste fréquente (53% des patientes selon Toita et al.). Cette étude marocaine, réalisée entre 2003 et 2008, a inclus 62 patientes et a révélé que la cystoscopie a été pratiquée chez 48,3% (30 sur 62), un chiffre qui s'explique par le fait que toutes les patientes de l'étude présentaient une suspicion d'atteinte vésicale. Malgré sa recommandation par la FIGO, cette étude met en évidence les limites de la cystoscopie et la nécessité d'évaluer son rôle dans le bilan d'extension. L'étude réalisée à la maternité Lalla Meryem du CHU Ibn Rochd de Casablanca rapporte une sensibilité, spécificité, VPN, VPP et fiabilité de la cystoscopie respectivement de 20%, 100%, 95%, 100% et 95%.

La cystoscopie, bien qu'étant un examen de référence pour l'évaluation de l'atteinte vésicale, présente des limites. Elle explore uniquement la muqueuse vésicale et ne fournit pas d'information sur l'état des couches plus profondes (séreuse ou musculeuse). De plus, c'est un examen invasif, non dépourvu de risques, notamment le risque d'infection urinaire. Une étude menée au CHU Mohammed VI a d'ailleurs démontré que la cystoscopie est un facteur de risque d'infection urinaire nosocomiale. La sédation préalable nécessaire augmente également les risques liés à l'examen. Dans cette étude marocaine, la fiabilité de la cystoscopie, comparée aux résultats chirurgicaux chez 19 patientes opérées, était de 89,5% avec 2 faux négatifs. Ces éléments soulignent la nécessité de considérer les limites et les risques de la cystoscopie et d'évaluer l'opportunité de son utilisation dans chaque cas, notamment en regard d'examens d'imagerie moins invasifs.

La fréquence de la cystoscopie dans le diagnostic du cancer du col utérin varie considérablement selon les études. Alors que des études aux USA (Amandola et al.) montrent une diminution significative de son utilisation, passant de 64% en 1978 à 8,1% entre 2000 et 2002, d'autres études au Japon (Toita et al.) signalent une utilisation fréquente (53%). Cette disparité souligne la variabilité des pratiques. Dans cette étude marocaine, la cystoscopie a été réalisée chez 48,3% des patientes, un taux supérieur à celui observé aux USA, mais inférieur à celui rapporté au Japon. Cette différence est expliquée par la sélection des patientes dans cette étude, toutes présentant une suspicion d'atteinte vésicale. Malgré la différence de taux, les résultats confirment une fréquence non négligeable de l'envahissement vésical par le cancer du col utérin. La comparaison avec d'autres études met en lumière la nécessité d'une approche plus nuancée et personnalisée dans l'utilisation de la cystoscopie, tenant compte des progrès des techniques d'imagerie.

L'échographie, bien que n'étant pas un examen systématiquement recommandé par la FIGO pour le bilan d'extension du cancer du col utérin, a été utilisée dans cette étude pour évaluer l'atteinte vésicale. Son rôle dans la détection de l'invasion vésicale est discuté. Selon Chevernak, l'échographie est un examen non invasif, facile à réaliser et peu coûteux, et qui serait fiable pour déterminer la présence ou l'absence d'infiltration vésicale. Cependant, cette étude met en évidence des cas de faux négatifs, ce qui remet en question sa fiabilité à tous les stades de la maladie. Les lésions qui ont échappé à l’échographie, mais détectées par la cystoscopie, étaient principalement des cystites bulleuses, des inflammations de la muqueuse vésicale et des infiltrations débutantes de la paroi vésicale. La valeur prédictive négative (VPN) de l'échographie pour le stade I était de 100% dans cette étude, ce qui suggère que la cystoscopie serait inutile en cas d'échographie négative à ce stade. Néanmoins, la faible résolution de l'échographie rend difficile la visualisation et la différenciation de la tumeur d'un col utérin normal ou d'une tumeur débutant au niveau vaginal ou paramétrial, limitant son utilisation dans le diagnostic.

L'utilisation de la tomodensitométrie (TDM), avec injection de produit de contraste (PDC), est de plus en plus courante pour le bilan d'extension du cancer du col utérin. La TDM permet d'évaluer la taille de la tumeur, de détecter des adénopathies métastatiques (avec possibilité de biopsies scanno-guidées), de mettre en évidence une obstruction urétérale, et de détecter des métastases à distance. Elle est aussi utile pour la détection de l'extension aux parois pelviennes, au vagin et aux organes voisins, notamment la vessie et le rectum. La TDM permet d'évaluer l'état du haut appareil urinaire et peut remplacer l'urographie intraveineuse (UIV). Cependant, des limites persistent : la faible résolution des tissus mous, même après injection de PDC, peut rendre difficile la visualisation de petites tumeurs (jusqu'à 50% des tumeurs de stade Ib apparaissent isodenses au tissu normal). La TDM ne différencie pas un ganglion inflammatoire d'un ganglion tumoral, et sa sensibilité pour la détection de métastases ganglionnaires est de 44%, alors que sa spécificité est de 93%.

Cette étude compare les performances de l'échographie et du scanner dans la détection de l'invasion vésicale, en utilisant la cystoscopie comme référence. Les résultats montrent que le scanner a détecté tous les cas d'invasion vésicale confirmés par cystoscopie, affichant une sensibilité et une VPN de 100%. L'échographie, quant à elle, a présenté une sensibilité et une VPN inférieures (respectivement 66,66% et 67%). Cependant, le scanner a également identifié 5 cas d'invasion vésicale non confirmés par cystoscopie, indiquant un taux de faux positifs. Ces résultats suggèrent que le scanner est plus performant que l'échographie pour la détection de l'invasion vésicale, mais qu'il est important de prendre en compte le taux de faux positifs. Les auteurs concluent que l’échographie est moins fiable pour la détection de l’invasion vésicale surtout dans les stades avancés, contrairement à la TDM qui se révèle plus efficace mais pas sans faille.

La découverte peropératoire d'une invasion vésicale, jusque-là inconnue, lors d'une adénocolpohystérectomie (ACHE), a des conséquences importantes. L'intervention chirurgicale peut être interrompue ou convertie en un acte plus lourd, augmentant les risques de complications. Parmi ces complications, on retrouve notamment la cystostomie accidentelle et la survenue d'une fistule vésico-vaginale. En outre, une chimiothérapie ou une radiothérapie postopératoire peuvent être nécessaires en raison d'un risque accru de métastases à distance ou de l'impossibilité de respecter une marge de sécurité adéquate lors de la résection tumorale. Cette situation souligne l'importance d'un diagnostic précis de l'extension vésicale avant l'intervention chirurgicale pour optimiser la prise en charge thérapeutique et améliorer le pronostic des patientes.

L'étude met en évidence le caractère invasif de la cystoscopie et son rôle croissant de facteur de risque d'infection urinaire nosocomiale, nécessitant une sédation préalable, avec ses risques associés. Son utilisation dans le bilan d'extension du cancer du col utérin est donc de plus en plus limitée. L'étude recommande d'éviter la cystoscopie dans certains cas, notamment aux stades II et III lorsque le scanner est positif. Pour ces stades plus avancés, ou en cas d'infiltration vésicale débutante, il est suggéré d'utiliser l'IRM et l'échographie endovaginale qui se sont avérées plus sensibles et spécifiques que la cystoscopie et la TDM pour la détection de l'envahissement vésical. Les résultats de l'étude permettent d'éviter des cystoscopies inutiles et leurs complications associées.

L'étude recommande une redéfinition de la classification FIGO concernant l'infiltration vésicale afin d'éviter des laparoscopies abusives qui peuvent compliquer le pronostic de la patiente. La classification FIGO, bien qu'utilisant la cystoscopie pour mettre en évidence l'extension vésicale, présente des limites, notamment pour les stades précoces. La cystoscopie n’explore que la muqueuse, sans renseignement sur l’état de la paroi vésicale extérieure. L’étude suggère d'intégrer des moyens d'exploration plus précis et plus sensibles dans le bilan d'extension du cancer du col utérin. L'extension vésicale du cancer du col utérin est fréquente, et sa reconnaissance avant la décision du traitement est primordiale car sa découverte peropératoire complique la situation et le pronostic. L'intégration d'examens d'imagerie plus performants, tels que l'IRM et l'échographie endovaginale, est donc préconisée afin d'améliorer la précision du diagnostic et la prise en charge thérapeutique.