La Place de l'Endoscopie en Neurochirurgie

Le texte souligne que si les premières ventriculoscopies remontent au début du XXe siècle, l'intérêt pour la neuroendoscopie a explosé au cours des deux dernières décennies. Cette évolution est attribuable à l'élargissement constant des indications thérapeutiques et à l'amélioration des techniques chirurgicales. L'approche endoscopique, initialement peu répandue, est devenue une option majeure grâce à ces progrès. L'adaptation de l'endoscopie à la neurochirurgie est présentée comme une avancée remarquable compte tenu de la complexité anatomique du cerveau. L'accès à des zones difficilement accessibles du cerveau via des incisions minuscules (inférieures au centimètre) est mis en avant comme un des avantages significatifs de cette technique. L'évolution technologique a permis une transition d'une approche exploratoire limitée à une chirurgie précise et efficace. Cette transition est illustrée par l'évocation des défis et des limitations des techniques initiales, ouvrant la voie aux développements ultérieurs.

Le document cite des travaux pionniers qui ont jeté les bases de la neuroendoscopie moderne. En novembre 1922, Fay et Grant ont réalisé une exploration ventriculaire chez un nourrisson de dix mois à l'aide d'un cystoscope, obtenant ainsi les premières photographies de la structure ventriculaire interne en cas d'hydrocéphalie. Les travaux de Scarff, dès 1935, marquent une étape importante avec l'utilisation de l'endoscope pour la coagulation des plexus choroïdes dans le traitement de l'hydrocéphalie communicante. Ses résultats, publiés sur cinq enfants, ont montré une diminution du périmètre crânien, bien que deux enfants soient décédés suite à des complications post-opératoires (infection et choc transfusionnel). Malgré ces décès initiaux, Scarff a affiné sa technique, ramenant la mortalité opératoire à moins de 5% et atteignant un taux de succès de 80%. Dans un bilan réalisé en 1970, il a insisté sur le faible taux de complications et la survie à long terme comme des avantages majeurs de sa méthode. Putnam, contemporain de Scarff, a également contribué de manière significative au traitement de l'hydrocéphalie par coagulation des plexus choroïdes, rapportant ses propres résultats encourageants sur une série de patients.

L'amélioration constante du matériel endoscopique a été un facteur clé dans le développement de la neuroendoscopie. Le texte met en lumière les contributions majeures de Forestier et Vulmière à l'Institut d'Optique de Paris en 1954. Leurs recherches sur les sources de lumière ont conduit à des avancées significatives: une augmentation de l'illumination et une réduction de la taille des endoscopes. Leur innovation majeure a consisté à placer la source lumineuse à l'extérieur du tube endoscopique, permettant un contrôle précis de son intensité. L'utilisation d'une tige en silice pour conduire la lumière a permis de maintenir une intensité lumineuse élevée (88% de l'intensité initiale), tout en intégrant un filtre infrarouge pour supprimer les effets caloriques. Ces améliorations ont considérablement amélioré la qualité des interventions endoscopiques, ouvrant la voie à des procédures plus précises et moins invasives. L'évolution du matériel a donc directement impacté l'efficacité et la sécurité des techniques neuroendoscopiques.

L'exploration endoscopique ne s'est pas limitée aux ventricules cérébraux. Le document mentionne les travaux de Stern en 1936, qui a développé un spinoscope pour l'exploration intra-rachidienne lombaire sur cadavres. Pool, s'inspirant du travail de Stern, a ensuite réalisé la première endoscopie intra-rachidienne in vivo, utilisant d'abord un otoscope puis un endoscope qu'il a nommé «myéloscope». Entre 1938 et 1942, il a effectué près de 400 myéloscopies, permettant une description détaillée des structures normales de la moelle lombaire, incluant la queue de cheval, le cône médullaire, les racines nerveuses, la dure-mère, l'arachnoïde et les racines extra-durales. Ces explorations ont fourni des informations anatomiques cruciales pour le développement de techniques endoscopiques plus avancées au niveau rachidien. L'extension de l'endoscopie au système nerveux périphérique est donc une autre facette importante de l'histoire de cette technique.

L'anatomie du cerveau se prête particulièrement bien à la navigation endoscopique. La présence de cavités naturelles, les ventricules et les citernes, remplies de liquide céphalo-rachidien (LCS), facilite l'introduction et la manipulation de l'endoscope. Cette caractéristique anatomique est présentée comme un atout majeur de la neuroendoscopie, permettant d'atteindre des zones cérébrales difficiles d'accès par des voies chirurgicales classiques. Le texte souligne l'apport fondamental de l'endoscopie: la possibilité de visualiser directement la zone d'intervention et de guider les instruments avec précision, tout en réduisant au minimum l'invasion chirurgicale. Cette approche mini-invasive est rendue possible par l'adaptation des endoscopes à la configuration des cavités cérébrales, ouvrant ainsi la voie à des interventions moins traumatisantes pour le patient. La description anatomique précise du système ventriculaire et du LCS pose les bases de la compréhension des techniques endoscopiques.

La voie d'abord la plus courante en endoscopie cérébrale est la voie frontale, bien que des approches par la corne occipitale soient également possibles. L'introduction de l'endoscope dans la corne frontale du ventricule latéral permet de repérer aisément le canal interventriculaire, ou foramen de Monro. Autour de ce foramen, trois structures vasculaires et le plexus choroïde forment une configuration en Y, servant de repères anatomiques importants pour la navigation endoscopique. L'utilisation d'endoscopes flexibles et dirigeables facilite l'exploration du ventricule latéral, du foramen de Monro jusqu'au carrefour ventriculaire. Ces repères anatomiques sont cruciaux pour la planification et la réalisation des interventions neuroendoscopiques. Une description précise de ces structures est essentielle pour les neurochirurgiens utilisant cette technique. La précision de l'approche et la visualisation des structures permettent des interventions plus sûres et plus efficaces.

La description de la dynamique du LCS est intégrée à l'anatomie endoscopique, soulignant son importance pour la compréhension des procédures. Les flux pulsatiles du LCS résultent des variations du volume sanguin cérébral entre les phases de systole et de diastole. La rigidité de la boîte crânienne adulte, sauf chez le nouveau-né ou le nourrisson, force le LCS à se déplacer vers le sac dural plus expansible. La production du LCS (60% par les plexus choroïdes et 40% par la surface cérébrale) et sa résorption (50-60% par les granulations arachnoïdiennes et 40-50% au niveau du parenchyme cérébral) sont détaillées. L'existence d'une continuité fonctionnelle entre les espaces liquidiens interstitiels et le LCS est mise en avant, le gradient de pression entre le système artériolaire, les espaces liquidiens et le système veineux intradural étant le moteur du mouvement net de sécrétion-circulation-résorption. Cette connaissance précise de la physiologie du LCS est fondamentale pour la planification et l'interprétation des interventions endoscopiques.

Le texte précise que la longueur du neuroendoscope, généralement de 20 cm, est suffisante pour s'adapter à différents cadres de stéréotaxie. L'utilisation d'un guidage est parfois indispensable, notamment si le système ventriculaire est modérément dilaté, si l'axe de la trajectoire est différent de l'abord coronal classique, ou si l'abord se fait sur une autre partie du système ventriculaire. Ce guidage peut être effectué à l'aide d'un cadre de stéréotaxie ou d'une autre méthode de neuronavigation. La partie distale de l'endoscope est graduée sur 15 cm pour un contrôle précis de la profondeur de pénétration. La description de la technique d'insertion de l'endoscope, avec l'utilisation d'une chemise et d'un mandrin, souligne la sécurité de la procédure. L'endoscope est ensuite solidement fixé, puis le mandrin retiré avant l'introduction de la caméra et du câble de lumière froide. La visualisation et l'identification des structures sont effectuées avant de poursuivre l'intervention. La manipulation de l'endoscope est décrite comme aisée, grâce à un bras articulé contrôlé par un assistant, tout en précisant la nécessité de repositionner la caméra pour maintenir une bonne orientation lors des manipulations.

Le choix du matériel endoscopique est un aspect important abordé dans le document. Il est indiqué que les systèmes à lentilles rigides fournissent une qualité d'image supérieure aux systèmes souples à fibres optiques, notamment pour les interventions au niveau du troisième ventricule. La durée des interventions et la survenue de petits saignements, ou la contamination du LCS par du matériel colloïde, peuvent dégrader la qualité de l'image. La préférence pour les endoscopes rigides à lentilles est justifiée par une meilleure clarté de l'image, même si le traitement de certains kystes colloïdes a déjà été décrit avec succès en utilisant un système souple à fibres. L'efficacité de l'endoscopie est directement liée à la qualité de l'image et à la précision de l'instrumentation. Le choix de l'endoscope dépend donc des caractéristiques de l'intervention et des préférences du chirurgien. L'évolution technologique vers des endoscopes numériques, dotés de caméras couleur et d'un traitement numérique des données, est également évoquée comme une perspective d'amélioration de la qualité de l'image et de la performance chirurgicale.

La neuronavigation est présentée comme un outil crucial dans de nombreuses interventions endoscopiques. Elle permet d'obtenir des coupes d'IRM axiales, coronales et sagittales, visualisant la localisation et la trajectoire de la pointe de l'endoscope. L'utilisation d'angles variés (0° et 30°) est décrite pour optimiser la visualisation et l'accès à la lésion. Une étude utilisant un système de neuronavigation tridimensionnel pour l'exérèse de nodules tumoraux intracrâniens multiples est mentionnée comme démonstration de l'efficacité de cette approche. Dans cet exemple, des neuroendoscopes rigides de 4 mm (Storz and Co, Germany) et un système de neuronavigation (Z-KAT, Marconi-USA) ont été employés. La combinaison de la visualisation endoscopique et du guidage tridimensionnel est présentée comme particulièrement efficace pour les lésions multiples. L'utilisation de techniques de coagulation, telles que la coagulation bipolaire ou l'utilisation d'un laser Nd-YAG, est également évoquée, notamment pour la résection d'hémangiomes. Ces techniques améliorent le contrôle de l'hémostase et facilitent la réalisation d'interventions complexes.

Une indication majeure de la neuroendoscopie est le traitement de l'hydrocéphalie. Le texte mentionne le traitement de l'hydrocéphalie obstructive par vidange endoscopique des caillots sanguins intraventriculaires, souvent combinée à une ventriculocisternostomie (VCS). Cette approche est particulièrement pertinente dans les cas d'hydrocéphalie obstructive symptomatique due à des caillots organisés. Cependant, le document souligne que cette technique est rarement applicable en raison des conditions optimales à réunir: visibilité suffisante et absence de saignement peropératoire. Le traitement de l'hydrocéphalie par coagulation des plexus choroïdes, une technique pionnière, est également évoquée, avec des résultats positifs à long terme rapportés par Scarff et Putnam. La possibilité d'une ré-intervention (re-VCS) dans les cas d'occlusion de la stomie est également abordée. Une étude compare l'efficacité d'une procédure simultanée (VCS + dérivation ventriculo-péritonéale) à une simple dérivation ventriculo-péritonéale chez des patients de moins d'un an atteints d'hydrocéphalie, avec des résultats suggérant que la procédure simultanée pourrait être une option de première intention.

L'endoscopie est utilisée efficacement dans le traitement des kystes arachnoïdiens symptomatiques. Le texte mentionne trois approches thérapeutiques : l'abord direct par crâniotomie, la dérivation et la fenestration endoscopique. L'abord direct par crâniotomie est privilégié uniquement pour les kystes superficiels, tandis que pour les kystes profonds, le choix se pose entre la dérivation et la fenestration endoscopique. La marsupialisation endoscopique des kystes arachnoïdiens supra-sellaires, facilement accessibles via le trou de Monro, est considérée comme le traitement idéal par certains auteurs (Walker). La procédure endoscopique implique un abord frontal transventriculaire, souvent en traversant le plancher du troisième ventricule pour atteindre la lésion. L'objectif est de créer une communication entre le kyste et la citerne, afin de rétablir une circulation adéquate du liquide céphalo-rachidien. Decq a rapporté une expérience avec des kystes arachnoïdiens supra-sellaires traités par marsupialisation simple ou ventriculo-kysto-cisternostomie.

L'exérèse endoscopique des tumeurs cérébrales reste limitée, à l'exception des kystes colloïdes du troisième ventricule. Ces kystes, caractérisés par une croissance lente, une localisation en grande partie libre dans le ventricule et une absence de saignement à la ponction, sont particulièrement adaptés à cette approche. L'hémorragie est identifiée comme l'ennemi principal de l'endoscopie, pouvant compromettre l'intervention par une perte de visibilité. Une étude de Gaab et Schroeder rapporte le traitement endoscopique de 23 patients présentant des lésions intraventriculaires variées, incluant différents types de tumeurs. L'efficacité de l'endoscopie pour l'exérèse tumorale est démontrée, même si des résections microchirurgicales peuvent être nécessaires dans certains cas (tumeurs de consistance dure). Une autre étude mentionne l'utilisation de l'endoscopie guidée par imagerie pour le traitement de nodules tumoraux multiples, démontrant son efficacité particulière pour ce type de lésion grâce à la neuronavigation. L'endoscopie peut aussi servir de traitement adjuvant après une résection tumorale pour inspecter la cavité résiduelle (Teo et Nakaji).

L'endoscopie trouve des applications au-delà du cerveau lui-même. Le texte mentionne son utilisation pour le traitement des lésions de la base du crâne, notamment par un abord trans-sphénoïdal pour les adénomes hypophysaires hémorragiques (Xiang Zhang). Le sinus sphénoïdal est décrit comme une fenêtre d'accès à la fosse crânienne antérieure, moyenne et postérieure. L'endoscopie permet d'atteindre des structures médianes mais aussi latérales et postérieures du sinus sphénoïdal, comme le sinus caverneux. Le traitement des méningiomes du sinus caverneux par radiochirurgie gamma knife, parfois en complément ou en alternative à l'exérèse chirurgicale, est cité. L'endoscopie est également utilisée pour traiter les sinusites chroniques, les polyposes naso-sinusiennes, et les fistules de LCS. Une étude mentionne une dérivation syringo-sous-arachnoïdienne réussie à l'aide d'un endoscope (Hellwig). Enfin, l'endoscopie est applicable au traitement des hernies discales lombaires, notamment les hernies foraminales ou extra-foraminales, chez les patients obèses ou ceux présentant un canal lombaire étroit (technique endoscopique au CHU Mohammed VI de Marrakech).

Le texte aborde les complications postopératoires immédiates et les mesures de prévention mises en place. Des saignements peropératoires peuvent entraîner une période d'agitation postopératoire. Une hyperthermie (39-40°C) peut survenir dans les 48 à 72 heures suivant l'intervention, souvent après des manipulations du plancher du troisième ventricule. Cette hyperthermie, probablement due à un dysfonctionnement hypothalamique transitoire, n'est pas nécessairement un signe d'infection en l'absence d'autres symptômes. Cependant, sa persistance au-delà de 72 heures nécessite une ponction lombaire et une antibiothérapie. Une hyperkaliémie modérée et transitoire est également rapportée. Pour prévenir les infections, un système d'irrigation-drainage avec un liquide céphalo-rachidien artificiel et une antibiothérapie (Vancomycine et Gentamycine) sont utilisés en postopératoire, comme décrit par Griffith (72 heures d'irrigation à 40ml/h), s'appuyant sur les travaux de Butler qui mettent en évidence le lien entre les hémorragies méningées et l'hydrocéphalie.

Des complications à plus long terme sont également mentionnées. Des troubles endocriniens, tels qu'une sécrétion inappropriée d'ADH, une aménorrhée secondaire, ou un diabète insipide transitoire, peuvent survenir. Coulbois rapporte un cas de diabète insipide isolé, résolu spontanément en quelques jours, après une VCS endoscopique. L'échec de la procédure peut être dû à des causes variées, comme la dissémination méningée de la tumeur ou un saignement postopératoire (dans le cas de tumeurs malignes). Dans certains cas, une occlusion tardive de la stomie peut nécessiter une re-intervention, comme illustré par l'expérience de Koch concernant 12 re-ventriculocisternostomies pour hydrocéphalie obstructive, avec une réussite dans 6 cas sur 12. Le suivi postopératoire est crucial pour la détection et la gestion de ces complications. L'expérience au CHU Mohammed VI de Marrakech, avec des cas de hernies discales lombaires traitées par endoscopie, montre une amélioration clinique chez tous les patients, avec un délai d'hospitalisation réduit, une reprise rapide des activités professionnelles et une faible douleur postopératoire. Des études comparatives (comme celle de Ryang) montrent également des résultats positifs concernant l'innocuité et l'efficacité des techniques mini-invasives.

Le document présente plusieurs études cliniques illustrant l'efficacité de la neuroendoscopie dans différentes situations. Scarff rapporte un taux de succès de 80% et une mortalité opératoire inférieure à 5% dans le traitement de l'hydrocéphalie par coagulation des plexus choroïdes. Une étude sur 23 patients traités pour des lésions intraventriculaires diverses (Gaab et Schroeder) montre la faisabilité de résections tumorales totales ou partielles, biopsies, septostomies et ventriculocisternostomies par voie endoscopique. Dans le traitement des kystes colloïdes du troisième ventricule (Hellwig), 18 patients sur 20 ont présenté une bonne évolution postopératoire immédiate. Concernant les brèches ostéo-méningées, Hosmann rapporte des résultats impressionnants avec une préservation de l'odorat dans 66,6% des cas, aucun cas d'infection et un taux de guérison de 95% dans une série de 18 patients. Une étude rétrospective sur 65 cas d'adénomes hypophysaires hémorragiques (Xiang Zhang) montre un taux d'ablation tumorale totale de 90,8% via une approche endoscopique endonasale.

Des études comparatives entre l'endoscopie et les techniques chirurgicales traditionnelles sont présentées. Une étude prospective et randomisée (Ryang.YM) comparant la discectomie par microchirurgie standard à ciel ouvert et la discectomie microchirurgicale mini-invasive (avec un trocart de 11,5 mm) pour les hernies discales lombaires montre des résultats légèrement meilleurs en termes de durée de l'opération, de saignement peropératoire et de complications dans le groupe mini-invasif. Une autre étude comparant la discectomie microendoscopique et la discectomie ouverte pour des hernies discales lombaires (non-spécifiée) montre une moindre douleur postopératoire, et des taux sériques inférieurs d'IL-6, de CK et de CRP dans le groupe endoscopique, suggérant un traumatisme moindre. Au CHU Mohammed VI de Marrakech, une série de 10 cas de hernies discales lombaires opérés par voie endoscopique a montré une amélioration clinique de la sciatique chez tous les patients avec une récupération fonctionnelle rapide et une durée d'hospitalisation réduite. Ces études soulignent les avantages de l'approche endoscopique en termes de réduction du traumatisme, de la durée d'hospitalisation et de la douleur postopératoire.