Manifestations Ophtalmologiques du Lymphome Hodgkinien

L'étude rétrospective, menée à l'hôpital Pitié-Salpêtrière de Paris entre 1993 et 2005, a inclus 5 patients présentant une maladie de Hodgkin (MH) associée à des manifestations oculaires. Les explorations ophtalmologiques réalisées comprenaient une mesure de l'acuité visuelle corrigée, un examen au biomicroscope des segments antérieur et postérieur, une tonométrie à l'aplanation, un fond d'œil bilatéral après mydriase, une angiographie à la fluorescéine et, dans certains cas, une angiographie au vert d'indocyanine. Un bilan systémique complet a été effectué pour chaque patient, en fonction de l'interrogatoire et des résultats de l'examen ophtalmologique et général. Pour certains patients, une ponction de la chambre antérieure a été réalisée au bloc opératoire sous microscope, après instillation de pilocarpine. Des examens complémentaires, tels que l'échographie B (révélant une sclérite postérieure dans un cas) et l'angiographie au vert d'indocyanine (montrant une choroïdite), ont été utilisés. L’analyse des données a porté sur le délai entre le début des symptômes et le diagnostic de MH, les caractéristiques cliniques des atteintes oculaires, et la réponse au traitement. La description des cas inclut la localisation et le stade de la MH, la nature des lésions oculaires, et l’évolution sous traitement.

L'étude a mis en évidence une variété de manifestations oculaires associées à la maladie de Hodgkin. Les atteintes étaient bilatérales chez trois patients et unilatérales chez deux. Une atteinte postérieure était présente chez tous les patients, caractérisée par une hyalite et une vascularite. Des formes d'uvéite (antérieure et postérieure, panuvéite) ont été observées, ainsi que des lésions choriorétiniennes, notamment des foyers de choroïdite (extensifs dans un cas). Dans un cas, une sclérite postérieure a été diagnostiquée par échographie B. L'acuité visuelle était variable selon les patients, allant d'une vision normale à une vision fortement diminuée. La sévérité des manifestations oculaires n'était pas corrélée au stade de la maladie de Hodgkin ou au moment du diagnostic de la MH par rapport à l'atteinte oculaire, avec une apparition des manifestations oculaires avant, pendant ou après la rémission de la MH. L'analyse clinique souligne l'hétérogénéité des manifestations oculaires associées à la MH.

Le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic de la maladie de Hodgkin était de 11,4 mois, avec des extrêmes variant de 3 mois à 2 ans. Cette latence diagnostique est significative et met en lumière la difficulté à diagnostiquer la MH lorsque les premiers symptômes sont purement oculaires. Dans quatre des cinq cas, les manifestations oculaires étaient initiales et ont précédé le diagnostic de MH, illustrant le concept de « syndrome de masquerade ». Ce syndrome se caractérise par une présentation clinique oculaire atypique qui masque la maladie sous-jacente, dans ce cas, la maladie de Hodgkin. L'absence de réponse aux traitements anti-inflammatoires habituels pour les uvéites a aussi été notée. Le diagnostic différentiel des uvéites chroniques doit systématiquement inclure la recherche d'une maladie systémique, comme la MH, afin de réduire le délai diagnostique et d’améliorer le pronostic visuel et général. Le bilan étiologique initial, notamment la ponction de la chambre antérieure (PCA), s'est révélé négatif dans tous les cas, soulignant la spécificité de la présentation oculaire de la MH.

Le traitement de la maladie de Hodgkin dans cette série a principalement consisté en chimiothérapie de type ABVD, après biopsie médullaire et avis du comité lymphome. Chez quatre patients, les manifestations oculaires se sont améliorées suite à la chimiothérapie. Chez une patiente en rémission de sa maladie de Hodgkin, une amélioration a été observée sous corticoïdes par voie orale. Dans un cas, une aggravation de la vision a été rapportée malgré une rémission complète de la MH, due à des lésions cicatricielles maculaires. Une cataracte sous-capsulaire postérieure a été également observée chez un patient. L'évolution des manifestations oculaires varie selon les patients, soulignant la nécessité d'un suivi ophtalmologique attentif même en cas de rémission de la maladie de Hodgkin. La réponse au traitement, qu’il soit chimiothérapeutique ou corticoïde, met en lumière l’influence du traitement de la MH sur les manifestations oculaires. Le traitement de la MH doit prendre en compte la présence des atteintes oculaires afin d’optimiser le pronostic visuel.

L'étude décrit une grande variabilité dans la présentation clinique des atteintes oculaires associées à la maladie de Hodgkin. L'atteinte était bilatérale chez trois patients et unilatérale chez deux. Les manifestations oculaires étaient diverses et non spécifiques. Parmi les principales manifestations, on retrouve l'uvéite, qui pouvait être antérieure, postérieure ou une panuvéite. Une hyalite était présente chez tous les patients, ainsi qu'une vascularite. Des lésions du segment postérieur, telles que des foyers de choroïdite, plus ou moins extensifs, ont également été observés. Dans un cas, une sclérite postérieure a été diagnostiquée à l'aide d'une échographie B. L'acuité visuelle variait considérablement d'un patient à l'autre, allant d'une vision normale à une vision fortement réduite. Cette variabilité souligne la difficulté du diagnostic différentiel et la nécessité d'une approche diagnostique approfondie. L’absence de corrélation directe entre la sévérité des manifestations oculaires et le stade de la MH ou le moment de son diagnostic renforce la complexité de ces présentations cliniques.

L'étude a mis en évidence des atteintes tant du segment antérieur que du segment postérieur de l'œil. Dans le segment antérieur, l'uvéite antérieure était prédominante dans deux cas sur quatre. Concernant le segment postérieur, tous les patients présentaient une hyalite, une vascularite rétinienne, et des lésions choriorétiniennes (foyers de choroïdite). La présence de foyers de choriorétinite, notamment des foyers paramaculaires actifs dans certains cas, a été observée. Dans un cas particulier, les lésions étaient si étendues qu'elles ont été décrites comme des foyers de choroïdite extensifs. Une sclérite postérieure a été diagnostiquée dans un cas par échographie B. Ces observations mettent en évidence la nature multifocale et non spécifique des atteintes oculaires, rendant le diagnostic difficile et nécessitant un examen complet. La description des lésions choriorétiniennes et la présence d'une hyalite chez tous les patients illustrent l'atteinte fréquente du segment postérieur dans cette cohorte.

L'évolution des manifestations oculaires et leur réponse aux traitements ont été variées. Initialement, dans un cas de sclérite, une réponse favorable a été observée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) locaux. Toutefois, une récidive de la sclérite avec un foyer de choroïdite et une hyalite a nécessité un traitement par corticoïdes par voie orale. Chez quatre patients, les signes cliniques se sont améliorés suite à une chimiothérapie pour la maladie de Hodgkin. Dans un cas, une aggravation de la vision a été notée après une rémission complète de la MH, en raison de lésions cicatricielles englobant la macula. Ces observations soulignent l'impact de la maladie de Hodgkin et de son traitement sur les manifestations oculaires, ainsi que l’importance d’un suivi ophtalmologique régulier pour évaluer l’efficacité du traitement et la présence de complications. Il n’y avait pas de différences significatives dans les lésions oculaires entre les patients chez qui le diagnostic de MH a été posé avant ou après la manifestation oculaire.

L'étude souligne un délai diagnostique significatif pour la maladie de Hodgkin (MH), avec un temps moyen de 11,4 mois entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic définitif. Ce délai variait de 3 mois à 2 ans. Cette latence diagnostique est un facteur crucial, car elle peut impacter le pronostic visuel et général du patient. La longue période avant le diagnostic de MH est liée à la nature insidieuse de la maladie et à la non-spécificité des symptômes initiaux, qui peuvent être uniquement oculaires. La comparaison avec des données de la littérature concernant les lymphomes primitifs intraoculaires (LPIO) et les lymphomes primitifs du système nerveux central (LPSNC) montrent des délais diagnostiques similaires, allant de 0 à 132 mois avec une moyenne de 6 à 24 mois, soulignant la difficulté générale du diagnostic précoce de ces lymphomes.

Dans cette étude, les manifestations oculaires ont souvent précédé le diagnostic de la maladie de Hodgkin, constituant dans la plupart des cas (4 sur 5) la première manifestation clinique. Ce phénomène illustre parfaitement le concept de « syndrome de masquerade », où une pathologie sous-jacente, ici la MH, se manifeste initialement par des symptômes oculaires non spécifiques, mimant d'autres affections oculaires. Les symptômes oculaires, souvent attribués à des uvéites chroniques, peuvent masquer la présence d’une maladie systémique grave. Le bilan étiologique initial pour les uvéites était négatif dans tous les cas, soulignant la subtilité diagnostique du syndrome de masquerade. La non-réponse aux traitements corticoïdes, typique des pseudo-uvéites, renforce l’importance de rechercher une pathologie sous-jacente, telle que la MH, chez les patients présentant des uvéites chroniques réfractaires au traitement. La reconnaissance du syndrome de masquerade est essentielle pour un diagnostic précoce et un traitement approprié de la MH.

Le long délai diagnostique observé dans cette étude a des implications importantes pour le pronostic visuel et général. Les uvéites, même si traitées, peuvent entraîner des dommages irréversibles aux cellules visuelles, menant à une perte de vision permanente. La gravité potentiellement cécitante des uvéites justifie la réalisation d'un bilan étiologique approfondi pour exclure les affections graves sous-jacentes, telles que les néoplasies comme la maladie de Hodgkin. L’étude souligne que la ponction de la chambre antérieure, un examen souvent utilisé pour le diagnostic des uvéites, s’est révélé non contributif dans cette série, accentuant la difficulté diagnostique dans ces cas spécifiques. La prise en compte du syndrome de masquerade dans le diagnostic différentiel des uvéites chroniques, associée à un bilan étiologique complet et rigoureux, est essentielle pour réduire le délai diagnostique et améliorer le pronostic pour les patients.

Le traitement de la maladie de Hodgkin (MH) dans cette série de cas était principalement basé sur la chimiothérapie, spécifiquement le protocole ABVD. Ce protocole était instauré après une biopsie médullaire et l'avis d'un comité spécialisé en lymphomes. Dans un cas de MH classique de stade IV, le traitement a mené à une rémission complète, avec des adénopathies résiduelles minimes. Cependant, ce même patient a rapporté une aggravation de sa vision post-traitement, attribuée à des lésions cicatricielles maculaires. Pour les autres patients, dont quatre avaient une MH de type scléronodulaire de stade II, la chimiothérapie a entraîné une amélioration des signes cliniques oculaires. Dans un cas particulier de récidive de sclérite avec choroïdite et hyalite, la résolution des symptômes a été observée sous corticoïdes par voie orale, en complément du traitement de la MH. La variabilité des réponses au traitement souligne la complexité des interactions entre la MH et ses manifestations oculaires.

La réponse des manifestations oculaires au traitement de la maladie de Hodgkin a été variable. Chez la majorité des patients (4 sur 5), les signes oculaires se sont améliorés après l'instauration d'une chimiothérapie de type ABVD, suggérant une relation directe entre le traitement de la MH et l'amélioration des symptômes oculaires. Il est important de noter que dans un cas, une récidive de sclérite associée à une choroïdite et une hyalite a été efficacement traitée par corticoïdes par voie orale. Cependant, un cas particulier illustre une complication possible: malgré une rémission complète de la MH grâce à la chimiothérapie, un patient a présenté une aggravation de son acuité visuelle due à des lésions cicatricielles au niveau de la macula. L'évolution favorable des symptômes chez la plupart des patients sous chimiothérapie suggère l'efficacité de cette approche pour contrôler les manifestations oculaires. La réponse positive a été observée même si la MH était en rémission, mettant en évidence le lien entre la maladie systémique et ses manifestations oculaires. La survenue d'une cataracte sous-capsulaire postérieure dans un autre cas souligne la nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier.

Le pronostic visuel des patients atteints de maladie de Hodgkin avec manifestations oculaires est variable et dépend de plusieurs facteurs. L'amélioration des manifestations oculaires après le traitement de la maladie de Hodgkin est encourageante, mais le pronostic visuel reste dépendant de la sévérité des lésions oculaires initiales et de la rapidité du diagnostic. Un délai diagnostique prolongé peut entraîner des dommages irréversibles aux cellules visuelles. L’aggravation de l'acuité visuelle observée chez un patient malgré une rémission complète de la MH, en raison de lésions cicatricielles maculaires, souligne l'importance d'un suivi ophtalmologique rigoureux, même après la rémission de la MH. Un bilan complet incluant un examen ophtalmologique régulier est essentiel pour surveiller l’évolution des atteintes oculaires et adapter le traitement si nécessaire. La présence de complications comme la cataracte sous-capsulaire postérieure doit être prise en compte dans l’évaluation du pronostic visuel global.

L'étude évoque une hypothèse immunologique pour expliquer les manifestations oculaires de la maladie de Hodgkin. Une étude citée (TO [61]) a trouvé des auto-anticorps dirigés contre un antigène rétinien non identifié dans un cas de rétinopathie auto-immune associée à la MH, qualifiée de « Lymphoma associated retinopathy (LAR) ». Ce mécanisme auto-immun suggère que le système immunitaire, perturbé par la MH, pourrait attaquer les tissus oculaires. L'association de la maladie de Hodgkin avec d'autres affections auto-immunes oculaires, comme le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), est également mentionnée, renforçant l'hypothèse d'un trouble immunitaire sous-jacent. La présence d’anticorps anti-mélanocytes dans le VKH suggère un mécanisme immunologique commun, impliquant potentiellement des mécanismes auto-immuns dans le développement des atteintes oculaires lors de la MH. La sclérite, une autre manifestation auto-immune fréquente, est également mentionnée comme étant possiblement liée à ce même mécanisme.

Une autre hypothèse, moins étayée, met en avant le rôle des cytokines pro-inflammatoires dans le développement des manifestations oculaires. L'augmentation du TNF-alpha dans la maladie de Hodgkin pourrait contribuer à l'inflammation oculaire. Une étude (Cassoux et al. [68]) sur l'interleukine 10 (IL-10) dans l'humeur aqueuse et le vitré de patients atteints d'uvéite suggère que l'IL-10 pourrait être un marqueur utile pour le diagnostic des lymphomes intraoculaires, permettant de réduire les délais diagnostiques. L'augmentation de l'IL-6, de l'interféron-gamma, et du facteur de nécrose tumorale (TNFa) dans la MH, associée à une dépression de l’immunité cellulaire T, pourrait participer au processus inflammatoire oculaire. Cependant, l’étude mentionnée ne permet pas d’affirmer un lien direct entre ces cytokines et les manifestations oculaires observées dans cette série. L'hypothèse inflammatoire reste une piste nécessitant plus de recherches pour confirmer son implication dans la physiopathologie des atteintes oculaires.

Une possible association entre une infection et le développement des manifestations oculaires est évoquée. L'étude mentionne l'association fréquente de la maladie de Hodgkin classique avec le virus d'Epstein-Barr (EBV), retrouvé dans 40% des cas, et son rôle potentiel dans la pathogenèse de la MH EBV+. Cette association a été confirmée par des études sérologiques, épidémiologiques, immunohistochimiques et d'hybridation in situ. De plus, la relation entre l'atteinte oculaire et l'état d'immunosuppression associé à la MH est soulignée. L'étude mentionne des cas de toxoplasmose oculaire isolée associés à la MH, ce qui suggère que l’immunosuppression induite par la MH pourrait favoriser des infections opportunistes oculaires. Toutefois, dans cette série de cas, les recherches d'infections toxoplasmiques sont restées négatives. L'implication de facteurs infectieux ou une prédisposition à des infections opportunistes reste une possibilité à explorer.