Place de la Coelioscopie dans le Traitement de la Stérilité Tubo-Péritonéale

L'hystérosalpingographie (HSG) est présentée comme une méthode essentielle pour le diagnostic de la stérilité tubaire. Elle permet de visualiser la perméabilité des trompes de Fallope et de détecter des obstructions ou des anomalies. Le texte décrit le déroulement de l'examen en cinq étapes : un remplissage initial pour visualiser la cavité utérine, un cliché d'évacuation pour apprécier le tonus utérin et le passage tubaire, un remplissage complet pour visualiser l'isthme et le col, un cliché de profil pour apprécier la position utérine et le trajet des trompes, et enfin l'analyse des images obtenues. Le produit de contraste le plus souvent utilisé est le Vasurix-Polyvidone, une substance hydrosoluble à 25% d’iode, éliminée en 30 minutes. L’instrumentation implique des pinces ou ventouses pour une bonne préhension du col, adaptant la technique à l’état du col utérin. L'analyse des clichés permet de détecter différents types de lésions, notamment l’hydrosalpinx (dilatation du pavillon avec obstruction de l’ostium tubaire), des lésions distales (sténose ampullaire ou dilatation ampullaire avec hydrosalpinx, évocatrices de tuberculose ou d'infection), et le phimosis tubaire (rétrécissement de l’ostium abdominal). L'HSG renseigne également sur l'état de la muqueuse tubaire, des plis muqueux parallèles indiquant une muqueuse normale, tandis que des plis effacés ou désorganisés suggèrent une atrophie.

La coelioscopie est décrite comme une technique complémentaire à l'hystérosalpingographie, offrant une évaluation directe et visuelle de l’état des trompes et de leur muqueuse. Elle permet de confirmer les résultats de l’HSG et d'identifier d'autres anomalies. Le document illustre son utilité avec deux cas cliniques : une patiente de 40 ans chez qui une coelioscopie a permis une salpingonéostomie suite à la découverte d’un hydrosalpinx gauche et une obstruction tubaire par HSG ; et une patiente de 29 ans chez qui une coelioscopie a révélé de multiples kystes endométriosiques (stade III), conduisant à un traitement par drilling ovarien et fimbrioplastie. La coelioscopie permet également de détecter les adhérences et l'endométriose, facteurs importants de stérilité tubaire. Le choix des patientes pour une prise en charge coelioscopique doit être rigoureux, basé sur les données de l’hystérosalpingographie et sur l'évaluation de l'état des trompes et de leur muqueuse. La technique permet une évaluation précise des lésions tubaires, aidant à déterminer l'approche thérapeutique la plus appropriée : chirurgie réparatrice ou fécondation in vitro.

La cathétérisation tubaire, réalisée sous contrôle hystéroscopique avec un guide flexible, permet une exploration plus approfondie des trompes. Un endoscope, remplaçant le guide, permet d'évaluer la nature de l'obstruction. La falloposcopie, utilisant un endoscope, facilite le diagnostic, particulièrement pour les obstructions dues à des agrégats cellulaires. Elle permet une visualisation directe de l'hydrosalpinx, avec l'endoscope flottant dans le liquide, et souvent la mise en évidence de l'atrophie muqueuse. Dans certains cas d’obstruction non lésionnelle, la falloposcopie peut même avoir un rôle thérapeutique en assurant une désobstruction tubaire proximale. Cependant, le document souligne les difficultés liées aux sténoses fibreuses, plus difficiles à franchir et exposant à un risque de perforation. La technique d'éversion de l'endoscope est mentionnée comme une stratégie pour protéger l'instrument et préserver l’épithélium pendant la progression dans la trompe.

Le texte souligne l'importance croissante de la coelioscopie dans le traitement chirurgical de la stérilité tubaire. Cette approche, moins invasive que la chirurgie ouverte, a bénéficié de progrès significatifs ces dernières années, améliorant son efficacité et réduisant son coût comparativement à la fécondation in vitro (FIV). La coelioscopie est présentée comme une alternative viable et plus accessible pour de nombreuses patientes. Le document cite des exemples d'interventions coelioscopiques : une salpingonéostomie (création d'un nouvel ostium) pour une patiente de 40 ans avec hydrosalpinx et obstruction tubaire, et une fimbrioplastie (restauration du pavillon) pour une patiente de 29 ans présentant une endométriose stade III. L’utilisation du laser en coelioscopie est aussi mentionnée, servant à la section et à l'hémostase durant l'adhésiolyse, bien que son efficacité sur la prévention des récidives d'adhérences ne soit pas unanimement démontrée. La maîtrise des techniques chirurgicales de coelioscopie est présentée comme une nécessité pour une reconstitution optimale de l'ostium et des rapports tubo-ovariens.

La microchirurgie tubaire, notamment par laparotomie, est mentionnée comme une technique offrant une grande précision pour la réalisation d'anastomoses tubaires parfaites et la restauration anatomique du pavillon. L'approche est décrite comme minutieuse, causant un minimum de traumatisme grâce à l'absence de préhension importante des tissus et à une hémostase fine. Cependant, le texte précise que la coelioscopie, malgré des résultats moins bons que la microchirurgie, reste une technique indiquée en raison de son accessibilité. Concernant la chirurgie de l'extrémité proximale de la trompe (segments interstitiel et isthmique), la microchirurgie utilise des techniques d'anastomoses intramurales avec un bistouri spécial. Trois techniques chirurgicales sont mentionnées pour ce segment proximal : anastomose isthmo-ostiale (85% de perméabilité à 5 ans), réimplantation isthmo-ostiale (67% de perméabilité), et réimplantation isthmo-utérine (57% de perméabilité). La précision de la microchirurgie permet une anastomose tubaire parfaite et la restauration anatomique avec un minimum de traumatisme.

Le document détaille des interventions spécifiques réalisées par coelioscopie : fimbrioplasties (restauration de l'anatomie du pavillon), salpingonéostomies (création d'un nouveau pavillon), et adhésiolyses (libération des adhérences). Une série d'interventions est présentée, incluant 16 fimbrioplasties, 7 salpingonéostomies et 10 adhésiolyses pures, conduisant à 10 grossesses au total (43,47%), dont 9 intra-utérines (39,13%). Le taux de grossesses intra-utérines menées à terme avec naissances vivantes était de 30,4% (7 naissances). Une seule grossesse extra-utérine (4%) et deux fausses couches (6,5%) ont été observées. Les grossesses sont survenues dans les 12 mois suivant l’intervention, uniquement chez les patientes avec un stade tubaire inférieur ou égal à III. La technique de fimbrioplastie implique un écartement des mors de la pince introduite dans l'ostium, et potentiellement une section de tissu scléreux ou une éversion du pavillon. La néosalpingostomie consiste à créer un néo-ostium de 12 mm de diamètre. L'adhésiolyse, quant à elle, doit être méthodique et précise, en commençant par les zones les plus faciles d'accès.

La décision de recourir à la chirurgie ou à la fécondation in vitro (FIV) est déterminée par un bilan d'opérabilité basé sur le score tubaire et le score adhérentiel. Les stades I et II, avec des adhérences absentes, légères ou moyennes, sont généralement traités chirurgicalement. En revanche, les stades III et IV, ainsi que les adhérences sévères, indiquent plutôt une FIV. Le document met en garde contre la proposition systématique d'une FIV, en soulignant que cette technique n'offre pas de bons résultats après 40 ans et que ses répétitions peuvent réduire la capacité ovulatoire. Une étude est mentionnée, comparant la prise en charge d'une obstruction tubaire par chirurgie (néosalpingostomie) suivie d'une FIV six mois plus tard. Le taux de grossesse cumulé était de 15 % après six mois et de 65 % après 12 mois, incluant la FIV.

L'endométriose, définie comme la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, est reconnue comme une cause importante d'infertilité, touchant 2,5 à 3,3% des femmes en âge de procréer. Le document indique que dans 30 à 40% des cas d'endométriose, une infertilité est observée. Cependant, le lien précis entre l'endométriose et l'infertilité tubaire reste complexe et mal compris. L'étude mentionne une part imputable de l'endométriose dans les causes de stérilité tubaire, estimée à 14,88% dans une étude spécifique, bien que cette proportion varie selon les études de la littérature. Une étude multicentrique du Groupe d’étude de l’endométriose (GEE), menée en 1983 sur 712 cas, a démontré l'existence d'une endométriose tubaire pure et d'un plus grand nombre de cas d'endométriose tubaire associée. La localisation de l'endométriose au niveau des trompes utérines soulève des problèmes spécifiques, notamment au stade IV où les chances de grossesse intra et extra-utérine sont inférieures à 5%.

Dans seulement 10% des cas de stérilité liés à l'endométriose, des phénomènes mécaniques sont en cause. L'atteinte tubaire directe est donc peu fréquente, et le rôle de l'endométriose dans la pathologie tubaire proximale reste mal connu. La stérilité tubaire mécanique est principalement attribuée à la formation d'adhérences, affectant surtout les ovaires. Dans les cas sévères, les trompes peuvent être accolées à l'ovaire au niveau ampullaire, et des adhérences peuvent impliquer les structures digestives. Ces adhérences endométriosiques, denses et vascularisées, sont difficiles à dissocier, entraînant un risque élevé de récidive. Dans la majorité des cas, l’aspect des trompes est normal, rendant difficile l'explication de la stérilité tubaire uniquement par l'endométriose. D'autres hypothèses sont envisagées : trouble de la folliculogenèse, de la fécondation, de l'implantation, ou maladie inflammatoire.

Le traitement chirurgical de l'endométriose vise à éliminer les lésions et à libérer les annexes. Pour les endométriomes, deux techniques principales sont décrites : la kystectomie intra-péritonéale (KIP) et la vaporisation de la paroi interne du kyste (technique de Donnez). La KIP offre un traitement immédiat, tandis que la vaporisation nécessite un drainage initial, un traitement par analogues pendant trois mois, puis une deuxième coelioscopie pour la vaporisation au laser CO2. Pour les nodules endométriosiques profonds (ligament large, paroi vésicale, ligaments utéro-sacrés, cloison recto-vaginale), une exérèse complète est recommandée car les techniques de destruction sont inadéquates. Une autre approche, le « debulking », consistant à libérer les annexes sans enlever les lésions, fait l'objet de débats. L'exérèse complète est considérée comme la meilleure méthode pour minimiser les risques de récidive. L'utilisation de techniques de barrière, comme Interceed®, est mentionnée pour diminuer le risque d'accolement ovarien après une chirurgie importante.

Le texte identifie Chlamydia trachomatis comme l'agent infectieux le plus fréquemment impliqué dans les infections sexuellement transmissibles (IST) à l'échelle mondiale, et comme une cause majeure de stérilité tubaire. Sa capacité à se développer à l'intérieur des cellules provoque une réaction immuno-allergique conduisant à des lésions scléreuses. L'évolution de l'infection est souvent asymptomatique, et si non traitée, elle peut persister et atteindre le tractus génital supérieur, causant une inflammation chronique. Environ 20% des infections génitales basses à Chlamydia évoluent vers une pathologie inflammatoire chronique du pelvis. Outre la stérilité tubaire, d'autres séquelles sont mentionnées : douleurs pelviennes chroniques et grossesse extra-utérine. La présence asymptomatique de Chlamydia, même dans un état affaibli, induit une inflammation, une nécrose et une fibrose, témoignant de dommages causés par l'infection active. Une guérison clinique apparente ne signifie pas forcément l'absence d'infection persistante, qui peut être dangereuse.

Les infections génitales chroniques, notamment celles à Chlamydia trachomatis, engendrent des lésions tubaires qui affectent la fertilité. L'infection provoque une inflammation, une nécrose, et une fibrose, menant à une obstruction de la lumière tubaire. L'évolution chronique de l'infection conduit à la formation d'adhérences qui gênent la mobilité tubo-ovarienne, et peut même obstruer le cul-de-sac de Douglas, causant une stérilité tubo-péritonéale. L'occlusion tubaire distale et la formation d'adhérences résultent de la réponse inflammatoire chronique. Le texte met l’accent sur les formes persistantes de Chlamydia trachomatis comme responsables de cette pathologie silencieuse, avec une possible persistance de l'infection malgré une guérison clinique. Même une infection faible ou incomplète peut induire des dommages importants et durables. La présence d'ARNm de Chlamydia dans les tissus suggère la présence d'une bactérie vivante, mais quiescente.

Le traitement principal des infections génitales repose sur l'administration d'antibiotiques. Le choix de la molécule doit tenir compte de l'activité sur les principaux pathogènes responsables des salpingites, et de sa capacité à pénétrer correctement les tissus pelviens. Pour les salpingites non compliquées, un traitement oral ambulatoire de 15 à 20 jours est généralement suffisant. Un suivi clinique et bactériologique permet de détecter les récidives et le passage à la chronicité. Le protocole antibiotique inclut un anti-Chlamydia efficace associé à un autre antibiotique : dérivé de pénicilline, céphalosporine à large spectre, pristinamycine, ou clindamycine. L’association Amoxicilline-Acide Clavulanique + Cycline est mentionnée comme référence, mais le remplacement de la cycline par une fluoroquinolone est souvent préféré. Le repos et les anti-inflammatoires sont utilisés pour soulager les douleurs, et le traitement des partenaires est essentiel. Un traitement coeliochirurgical peut être nécessaire pour l'adhésiolyse et le lavage de la cavité pelvienne, visant à rétablir la perméabilité tubaire à distance de l'épisode infectieux.

La fécondation in vitro (FIV) est présentée comme une méthode de procréation médicalement assistée (PMA) importante pour les couples confrontés à une stérilité tubaire. Elle est proposée comme alternative à la chirurgie réparatrice, notamment lorsque celle-ci échoue, ou lorsque le pronostic chirurgical est défavorable. Le document souligne que la FIV n'est pas toujours la solution idéale, particulièrement après 40 ans, car son efficacité diminue avec l'âge et ses répétitions peuvent impacter négativement la capacité ovulatoire des ovaires. Le coût de la FIV est également mentionné comme supérieur à celui de la chirurgie réparatrice, constituant un facteur limitant d'accès pour certaines patientes. Le choix entre la chirurgie et la FIV est un choix crucial qui doit être personnalisé en fonction du bilan de la patiente et des chances de succès de chaque approche. L'âge de la patiente, l'état de ses trompes, et la présence d'autres facteurs de stérilité influencent fortement cette décision.

Une étude est rapportée pour comparer l'efficacité d'une approche combinant chirurgie et FIV dans la prise en charge de l'obstruction tubaire. Six mois après une néosalpingostomie par coelioscopie, le taux cumulé de grossesse était de 15 %. Les patientes n'ayant pas eu de grossesse après ces six mois ont bénéficié d'une FIV, et le taux cumulé de grossesse a atteint 65 % après 12 mois. Cette étude suggère que la chirurgie peut être une première étape, et qu'une FIV subséquente peut augmenter considérablement les chances de grossesse chez les patientes qui n'ont pas conçu après une intervention chirurgicale. Le texte ne fournit pas d'autres comparaisons directes d'efficacité entre la chirurgie et la FIV pour différentes situations cliniques, ni sur le long terme. La décision d'opter pour la FIV dépendra donc d'une évaluation individuelle complète du cas de chaque patiente.

La ponction folliculaire, une étape essentielle de la FIV, est brièvement décrite. Réalisée par voie transvaginale sous guidage échographique, elle consiste à aspirer chaque follicule séparément. Le liquide folliculaire est immédiatement examiné au microscope pour identifier les ovocytes. Après collecte, les ovocytes sont placés dans un milieu de culture spécifique, contenant les nutriments et électrolytes nécessaires à leur survie et à la fécondation, puis conservés dans un incubateur à 37°C avec 5% de dioxyde de carbone pour maintenir le pH optimal. Cette description concise se concentre sur les aspects techniques de la procédure de collecte des ovocytes, sans approfondir les étapes ultérieures de la FIV, comme la fécondation in vitro elle-même et la culture embryonnaire.