Prise en Charge Chirurgicale des Médulloblastomes à l'Hôpital Ibn Tofail

Le document définit le médulloblastome comme une tumeur maligne primitive du système nerveux central. Il précise que cette tumeur représente une proportion significative des tumeurs cérébrales chez l'enfant, constituant de 30 à 35% des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et de 10 à 20% des tumeurs intracrâniennes de cette population. L’incidence du médulloblastome est plus élevée chez les enfants que chez les adultes, où il est beaucoup plus rare. La nature maligne de cette tumeur est soulignée par sa capacité à envahir les structures voisines, notamment le cervelet et le tronc cérébral, ainsi que par son potentiel métastatique. Les métastases peuvent se propager par le liquide céphalorachidien vers la moelle épinière et les hémisphères cérébraux. Des métastases extranévraxiques, touchant la moelle osseuse, les os, les ganglions, le foie et les poumons, sont également mentionnées, mais restent moins fréquentes.

L'origine cellulaire du médulloblastome est abordée. Le document indique que les cellules tumorales proviennent des zones sous-épendymaires. Il est précisé que ces néoformations appartiennent à la catégorie des Primitive Neuro-Ectodermic Tumors (PNET). Le texte décrit les cellules du médulloblastome comme des cellules rondes souvent indifférenciées. Cependant, il est également mentionné que ces cellules peuvent parfois présenter des signes de différenciation neuronale, gliale ou épendymaire. Des études historiques sont citées, notamment celle de Bailey et Cushing en 1925, marquant la première description anatomopathologique de cette entité tumorale distincte. Des théories sur l'origine du médulloblastome, situant son origine au niveau des cellules souches neuro-épithéliales, sont évoquées (Korshman, 1938 ; Roaf et Kernohan, 1944 ; Ringertz et Tola, 1950, etc.), ainsi que des observations plus récentes sur la transformation possible entre médulloblastome et gliome malin (Kleriga, 1978 ; Rubinstein, 1979 ; Barnard Pambakian, 1980). La localisation précise de l'origine du médulloblastome est également discutée, notamment en se référant aux travaux de Kadin (1970) et Arseni et Carp, concernant la couche des grains externes et internes.

L'importance de la connaissance de l'anatomie du cervelet est soulignée en raison de son implication dans diverses pathologies, telles que l'autisme et le retard mental. Le texte fournit des mesures approximatives du cervelet chez l'homme adulte (poids environ 130g, diamètre transversal 10cm). Il est précisé que Cushing (1925) a publié une première série anatomocinique de 29 cas, décrivant le médulloblastome comme une tumeur hautement maligne. La description anatomique est complétée par l'évocation de cas cliniques, mentionnant notamment trois cas de baisse importante de l'acuité visuelle et un cas de cécité totale bilatérale. L'impact du médulloblastome sur le cerveau est visible, les métastases touchant, en plus des zones déjà citées, le liquide céphalorachidien et l’axe cérébro-spinal, ce qui souligne le caractère invasif de cette tumeur cérébrale.

Le diagnostic du médulloblastome repose fortement sur l'imagerie médicale. L'IRM est présentée comme l'examen fondamental et indispensable, prescrit avant même la tomodensitométrie (TDM). Son caractère non invasif et sa grande sensibilité permettent une étude anatomique et morphologique précise des lésions expansives encéphaliques dans les trois plans de l'espace (sagittal, axial, coronal). L'IRM est particulièrement utile pour définir l'extension tumorale et ses rapports avec les structures environnantes, notamment dans la fosse postérieure, grâce aux coupes sagittales qui visualisent la tumeur et ses relations avec le tronc cérébral et le quatrième ventricule. Bien qu'aujourd'hui surpassé par l'IRM, le fond d'œil (FO) reste un examen d'intérêt, indispensable chez les enfants vomisseurs se plaignant de céphalées. Il peut révéler un œdème papillaire ou une atrophie optique, indiquant une possible atteinte du système nerveux central. Cependant, le FO seul est insuffisant pour établir un diagnostic lésionnel complet.

L'électroencéphalographie (EEG) est un autre examen mentionné dans le diagnostic du médulloblastome. Dans les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure, l'EEG est souvent normal ou présente des anomalies discrètes, telles que des ondes lentes postérieures aspécifiques ou des anomalies bilatérales symétriques avec projection frontale ou temporale, indiquant une possible atteinte du tronc cérébral. Des anomalies liées à l'hypertension intracrânienne, comme un ralentissement global du tracé, peuvent également être observées.

La présence de certains syndromes génétiques peut augmenter le risque de développer un médulloblastome. Le document mentionne notamment le syndrome de Gorlin, transmis selon un mode autosomique dominant, avec une prévalence de 1/60 000 et un risque de médulloblastome estimé entre 3 et 5% chez les patients atteints. Le médulloblastome observé dans le cadre du syndrome de Gorlin est souvent de type desmoplasique. Pour certains auteurs, un médulloblastome desmoplasique avant l'âge de 2 ans serait même pathognomonique de ce syndrome, nécessitant une recherche d'anomalie du gène PTCH chez les enfants de moins de 5 ans. Le syndrome de Li-Fraumeni, également évoqué, est un syndrome rare à transmission autosomique dominante lié à une mutation du gène suppresseur de tumeur p53 (situé en 17p13), augmentant le risque de certains cancers, y compris potentiellement le médulloblastome, bien que cette association reste discutée. L'étude de la protéine gliofibrillaire acide (GFAP) est également mentionnée comme facteur pronostique ; une étude immunohistochimique sur 53 médulloblastomes a montré une survie à plus de 5 ans chez 82% des patients avec GFAP positive contre 30% pour ceux avec GFAP négative.

La chirurgie joue un rôle crucial dans le traitement du médulloblastome. L'objectif est d'obtenir une exérèse tumorale aussi complète que possible, tout en minimisant les risques de dommages neurologiques. Les progrès techniques, tels que le microscope chirurgical, la coagulation bipolaire, le laser et l'aspirateur ultrasonique, ainsi que les avancées en anesthésie-réanimation et en imagerie, permettent des interventions plus précises et moins traumatisantes. Dans la majorité des cas, il est possible de réaliser des exérèses quasi-totales sans mortalité immédiate excessive et sans aggravation du tableau clinique initial. L'intervention n'est plus systématiquement réalisée en urgence ; le délai permet une meilleure optimisation des conditions opératoires, notamment la correction des troubles métaboliques ou nutritionnels. L’exérèse doit être la moins invalidante possible, évitant d’aggraver le tableau cérébelleux et d’atteindre le tronc cérébral. La présence ou non d'une infiltration du plancher du quatrième ventricule constitue un point anatomique clef déterminant les limites d'une exérèse complète.

La radiothérapie est une étape essentielle du traitement du médulloblastome. Dans le cas des médulloblastomes à risque standard, une diminution des doses d'irradiation crânio-spinale à 25,2 Gy est envisagée pour réduire les séquelles tardives, mais uniquement dans le cadre de protocoles évalués (Société française d’oncologie pédiatrique, Société internationale d’oncologie pédiatrique, Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer). Une imagerie neuroradiologique postopératoire (TDM ou IRM) est indispensable dans les 48h suivant l'intervention chirurgicale pour détecter un éventuel reliquat tumoral. L'interprétation de l'IRM postopératoire est cependant limitée à une période très précoce (moins de 48h) ou à plus d'un mois après l'opération. Dans le cas de rechutes, la sommation des doses du traitement initial limite les possibilités de radiothérapie. Un sous-dosage initial de radiothérapie est identifié comme la principale cause de récidive tumorale.

La chimiothérapie joue un rôle important dans le traitement du médulloblastome, notamment pour réduire la fréquence des récidives, qui restent très élevées malgré l'association chirurgie et radiothérapie. L'efficacité de la chimiothérapie complémentaire dans le traitement initial est discutée, ainsi que sa place chronologique. Le médulloblastome est une maladie hautement chimio-sensible, comme le démontrent les études sur les formes à cibles évaluables initialement ou dans les formes récidivantes. Les taux de réponse varient entre 60 et 100% dans les études de phase II. Pour les formes à risque standard, l'intérêt de la chimiothérapie n'est pas clairement démontré ; cependant, si l'on choisit de réduire la dose d'irradiation pour limiter les séquelles tardives, une polychimiothérapie associée est fortement recommandée. Le choix des cures de chimiothérapie se base sur les résultats des études de phase II (ex : cisplatine, étoposide, cyclophosphamide, BCNU, Aracytine, solumedrol, procarbazine, hydroxyurée et carboplatine). L’inclusion des patients dans des études nationales ou internationales est essentielle pour une prise en charge optimale et la cryopréservation des cellules souches hématopoïétiques est systématiquement envisagée.

Le médulloblastome nécessite une surveillance post-traitement prolongée et rigoureuse sur plusieurs années. Cette surveillance, source de nombreux examens et d'épreuves psychologiques pour le patient et son entourage, comprend des examens cliniques réguliers, des scanners, des contrôles du liquide céphalorachidien (LCR) et des IRM. La fréquence des contrôles est plus élevée durant les deux premières années (environ quatre contrôles cliniques et trois IRM et analyses du LCR par an), puis diminue par la suite (deux fois par an). Un diagnostic précoce des récidives ou des métastases, souvent cliniquement muettes, est crucial pour la reprise du traitement. La fosse cérébrale postérieure est le site préférentiel des rechutes, considérées comme des localisations secondaires au niveau de cette zone, à distinguer des métastases se produisant dans d'autres localisations. Même si des cas exceptionnels de survie prolongée après récidive sont rapportés, ils sont généralement associés à une radiothérapie efficace. Un sous-dosage initial de radiothérapie est mentionné comme facteur majorant le risque de récidive.

La dissémination spinale est une complication grave du médulloblastome, comparable en gravité à la récidive locale. Ces rechutes spinales sont souvent secondaires à une reprise évolutive de la tumeur initiale, mais peuvent également apparaitre de manière isolée. Une dose d'irradiation spinale inférieure à 30 Gy est identifiée comme facteur de risque de rechute spinale. La fréquence des rechutes spinales augmente en descendant le long du rachis, ce qui est expliqué par le dépôt de cellules tumorales (flottantes) au niveau du cul-de-sac dural. La présence de cellules néoplasiques dans le LCR au début de la maladie, détectée lors de recherches systématiques, est associée à un risque accru de rechute spinale. La radiothérapie est rendue difficile par les doses déjà administrées, mais la dose au niveau du cul-de-sac dural peut être plus importante sans risque de myélite, tandis que la chimiothérapie reste identique à celle utilisée pour toute reprise tumorale.

Les métastases extranévraxiques, touchant principalement les os et les aires ganglionnaires, apparaissent dans 5% des cas. Tous les organes peuvent être touchés, et les métastases viscérales sont souvent associées à des métastases osseuses non diagnostiquées. La plupart des métastases systémiques apparaissent dans les deux ans suivant le traitement initial. Certains auteurs incriminent les shunts ventriculoperitoneaux, et l'utilisation de filtres à pores de 3mm est recommandée pour éviter la dispersion cellulaire, bien que l'efficacité de cette mesure soit discutée. Les séquelles à long terme sont nombreuses et significatives, touchant principalement la cognition, rendant le développement d’outils d’évaluation de ces séquelles un enjeu majeur. Les études utilisent des échelles de QI, des tests spécifiques de mémoire et d'apprentissage et les échelles HUI Mark 2 et 3, mais aucun outil seul n’est suffisant pour une évaluation pertinente. Les troubles anxiodépressifs et le risque de psychose sont fréquents, liés à des facteurs comme le jeune âge au diagnostic, l'HTIC et la radiothérapie crâniospinale, impactant fortement la qualité de vie des survivants. Des séquelles auditives (hypoacousie, surdité, acouphènes, vertiges) sont fréquentes (causées par la radiothérapie et le cisplatine), ainsi que des endocrinopathies hypophysaires (déficit en GH, anomalies des gonadotrophines) nécessitant un dépistage répété et prolongé.