Prise en Charge de la Grossesse Extra Utérine: Étude de 120 Cas

Le texte introduit la grossesse extra-utérine (GEU) comme une pathologie grave, consistant en l'implantation d'un œuf fécondé en dehors de la cavité utérine. Son diagnostic est souvent difficile car elle est qualifiée de "grande simulatrice". L'incidence de la GEU a considérablement augmenté au cours des 20 dernières années, multipliée par deux ou trois dans le monde. Cette augmentation est probablement liée à plusieurs facteurs qui seront développés par la suite. La GEU représente une cause majeure de mortalité maternelle, constituant 9 à 10% de la mortalité maternelle globale et étant la première cause de décès maternel au premier trimestre. Le texte souligne dès le début l'importance de la prise en charge rapide et efficace pour éviter de lourdes conséquences.

L'histoire de la connaissance de la GEU est abordée, remontant à Albucasis (1013-1106), médecin arabe dont le traité de chirurgie décrit ce qui semble être le premier cas documenté de grossesse extra-utérine, plus précisément une grossesse abdominale. Le texte mentionne le cas d'une femme ayant présenté une rétention fœtale abdominale pendant plusieurs années, suivie d'un abcès ombilical rompu libérant des débris fœtaux et entraînant une fistule abdominale persistante. Cette description, bien que datant de plusieurs siècles, souligne la présence de cette pathologie à travers l'histoire. Il est précisé que l'approche scientifique de la GEU ne s'est véritablement développée qu'à partir du XVIIe siècle. Cette partie du texte met en évidence la longue histoire de la GEU, soulignant son caractère persistant et l'évolution des connaissances à son sujet au cours des siècles.

Le document établit un lien entre l'âge et le risque de grossesse extra-utérine (GEU). L'augmentation du risque avec l'âge est un phénomène connu, lié non seulement à une plus longue exposition aux facteurs de risque (IST par exemple), mais aussi à un vieillissement tubaire intrinsèque. Concernant la parité, la GEU est statistiquement plus fréquente chez les femmes ayant eu peu d'accouchements. La nulliparité (absence d'accouchement) représente le facteur de risque le plus important, suivi de la primiparité (premier accouchement), tandis que la multiparité (plusieurs accouchements) présente un risque moindre. Ces observations corroborent l'idée que moins une femme a eu d'accouchements, plus son risque de GEU est élevé.

Des études mentionnées dans le document suggèrent un lien entre les avortements, notamment ceux multiples ou compliqués, et la survenue de GEU. En revanche, l'avortement spontané (AVS) ne semble pas significativement augmenter le risque. L'étude analysée a révélé que 31,6% des patientes avaient eu un ou plusieurs avortements spontanés, ce qui renforce l'hypothèse d'une possible étiologie commune entre avortement et GEU. Des facteurs infectieux sont aussi impliqués, notamment la tuberculose génitale, plus fréquente dans les pays en développement. La guérison spontanée de cette infection peut elle-même être un facteur de risque de GEU en raison des cicatrices et de la fibrose pouvant obstruer les trompes.

Le tabagisme est identifié comme un deuxième facteur de risque majeur de GEU. Plusieurs études montrent une augmentation du risque corrélée à la consommation de cigarettes, avec une relation dose-effet : le risque triplant à partir d'un paquet par jour. Cet effet pourrait être lié à la toxicité directe de la nicotine sur les trompes ou à son action anti-œstrogénique, modifiant le péristaltisme tubaire. D'autres facteurs de risque incluent les infections sexuellement transmissibles (IST), la chirurgie pelvienne, l'induction de l'ovulation par le clomifène et l'endométriose. Ces différents facteurs, combinés à un contexte épidémiologique évolutif, justifient le développement d'une échelle de risque de GEU pour améliorer le diagnostic précoce et la prise en charge.

Le diagnostic de grossesse extra-utérine (GEU) est complexe car les symptômes sont variables et non spécifiques. La présentation clinique peut aller d'une forme paucisymptomatique à un tableau d'hémorragie cataclysmique. La triade classique (aménorrhée, douleurs abdomino-pelviennes et métrorragies) n'est pas toujours observée. Une étude rétrospective de 120 cas au CHU Mohammed VI de Marrakech a montré un retard de règles dans 78% des cas et des métrorragies dans 46,6%. La présence d'une masse latéro-utérine (MLU) ou d'un empâtement annexiel est inconstante (respectivement 23% et 21% des cas dans l'étude). L'état de choc, observé chez 28% des patientes de l'étude marocaine, est plus fréquent qu'en occident, probablement dû à un retard de consultation. La GEU doit donc être envisagée chez toute femme en âge de procréer présentant des signes suggestifs.

Le dosage du β-hCG est un élément crucial du diagnostic. Avant l'arrivée de l'échographie endovaginale, le diagnostic reposait sur des signes indirects. L'échographie transabdominale, bien que pouvant visualiser un sac ovulaire ectopique, est souvent tardive et peu sensible. L'échographie endovaginale est plus performante, permettant une visualisation précoce du sac gestationnel dès 4 semaines de gestation et à partir de 1000 mUI/ml de β-hCG, avec une sensibilité pouvant atteindre 100%. Des signes échographiques indirects sont pris en compte comme la vacuité utérine et la présence d’une MLU ou d'un épanchement liquidien. L'échodoppler couleur et pulsé améliore la sensibilité du diagnostic. Le dosage de la progestérone plasmatique est également important, avec un taux supérieur à 25 ng/ml permettant d'exclure une GEU et un taux inférieur à 5 ng/ml excluant une grossesse intra-utérine évolutive. Le dosage de la rénine et de l'alpha-foetoprotéine (αFP) sont des examens complémentaires qui peuvent être utiles. La culdocentèse, recherchant la présence d’hémopéritoine, complète les examens.

Le traitement de la grossesse extra-utérine (GEU) a évolué d'une approche exclusivement chirurgicale vers des options médicales. Le méthotrexate (MTX) est un traitement médical fréquemment utilisé. Il peut être administré par voie parentérale (intramusculaire), en dose unique ou en doses multiples (plus courant dans les pays anglo-saxons), avec ou sans acide folique pour limiter les effets secondaires. La voie d'administration locale (in situ), par voie vaginale ou cœlioscopique, permet d'obtenir une concentration élevée de MTX au niveau de la GEU, réduisant les effets systémiques. La mifepristone (RU486), un antagoniste de la progestérone, n'est pas démontrée comme traitement principal, mais peut faciliter l'énucléation des débris trophoblastiques lors de la coelioscopie. Le glucose hyperosmolaire, utilisé par voie locale, présente un taux de succès de 80% dans certaines études. Les anticorps monoclonaux anti-HCG, ont montré une efficacité limitée dans un essai de phase I.

La chirurgie reste une option importante pour le traitement de la GEU. La salpingectomie totale est la technique la plus courante, simple et rapide. Elle est souvent réalisée au ras du segment tubaire pour préserver la vascularisation ovarienne. La salpingectomie partielle est rarement indiquée, principalement pour les GEU isthmiques, mais elle nécessite potentiellement une laparotomie secondaire. La chirurgie coelioscopique, préconisée lorsque l'état hémodynamique est stable, permet des approches conservatrices selon les cas (résection cunéiforme, énucléation, curetage du trophoblaste). Une toilette abdomino-pelvienne minutieuse est essentielle après tout type d'intervention coelioscopique pour prévenir les adhérences. Dans l'étude rétrospective mentionnée, la salpingectomie totale a été pratiquée dans 70.8% des cas.

L'étude rétrospective conduite au CHU Mohammed VI à Marrakech a inclus 120 cas de GEU. Cinq patientes ont bénéficié d'un traitement médical par MTX, avec une évolution favorable pour quatre d'entre elles; une laparotomie secondaire a été nécessaire pour une patiente suite à une rupture utérine. Le texte souligne l'importance d'un diagnostic précoce pour optimiser la prise en charge et préserver la fertilité. Les progrès thérapeutiques permettent une meilleure préservation de la fertilité après une GEU, mais cela dépend d'un diagnostic précoce. La GEU, pathologie fréquente, grave et potentiellement vitale, nécessite une prise en charge rapide et adaptée.