Prise en Charge de la Lithiase Urétérale par Urétéroscopie

L'étude réalisée au CHU Mohammed VI de Marrakech a porté sur l'évaluation de l'urétéroscopie semi-rigide pour le traitement des calculs urétéraux. Elle s'est déroulée sur une période de temps précise, entre mars 2005 et juin 2007, impliquant une étude prospective d'un échantillon de 30 patients. Cet échantillon était composé d'un nombre égal d'hommes et de femmes, avec un âge moyen de 44 ans, présentant une fourchette d'âge allant de 21 à 59 ans. La localisation des calculs était principalement pelvienne (80%), avec une répartition secondaire dans les uretères iliaques (10%) et lombaires (10%). La taille des calculs présentait une moyenne de 11,56 mm, avec un axe majeur variant entre 5 et 20 mm. L'étude a utilisé un urétéroscope Storz de 8 charrières, intégrant un système de fragmentation pneumatique, jugé nécessaire dans 80% des cas pour une fragmentation in situ. Les résultats ont révélé un taux de succès global de 76,66%, soit 23 patients sur 30. Des complications ont été notées chez quelques patients : 16,6% (5 patients) ont présenté un reflux du calcul dans les cavités rénales, et 10% (3 patients) des fragments résiduels ont été observés. Enfin, l'étude mentionne une fausse route urétérale et un cas d'invagination de 1 cm de la muqueuse urétérale traité par endoscopie.

Le texte retrace l'évolution de l'urétéroscopie, soulignant les avancées technologiques qui ont permis son développement. Les premiers instruments, utilisés par Marshall, Takagi et Bush, étaient limités à un usage diagnostique en raison de l'absence de canaux d'irrigation ou de travail, ainsi que d'un système de déflexion actif. L'innovation majeure des années 1960, consistant à remplacer les lentilles prismatiques par des cylindres de verre séparés par des cavités d'air, a permis de miniaturiser et d'allonger les optiques tout en améliorant la qualité d'image. Cette avancée a considérablement facilité la fabrication des urétéroscopes rigides et semi-rigides modernes, équipés de canaux fonctionnels. L'arrivée récente d'urétéroscopes souples, dotés de fibres optiques plus fines et de systèmes de déflexion actifs, a encore amélioré l'accès aux uretères moyen et proximal, ainsi qu'aux cavités rénales, par voie antérograde ou rétrograde. L'urétéroscopie est devenue une procédure courante en urologie, en constante amélioration depuis deux décennies, pour traiter la lithiase urétérale.

Le document décrit l'anatomie de l'uretère, décrivant son trajet depuis le bassinet jusqu'à la vessie, en passant par les régions rétropéritonéale, pelvienne pariétale et viscérale. Il détaille les différentes portions de l'uretère : lombaire, iliaque (3-4 cm), et pelvienne (12-14 cm), précisant leurs caractéristiques anatomiques, notamment les courbures et les rapports avec les structures avoisinantes (vaisseaux iliaques, articulation sacro-iliaque, etc.). La description anatomique souligne la mobilité de l'uretère, un aspect essentiel pour la réalisation d'une urétéroscopie, même avec des instruments rigides. L'uretère pelvien, plus large, facilite le passage de l'endoscope, surtout après une dilatation préalable. L'uretère iliaque, plus étroit, représente une zone de rétrécissement, accentuée par les courbures et la proximité de l'artère iliaque. La description des couches de l'uretère (musculeuse, adventice) est également fournie, avec un accent sur l'irrigation vasculaire, importante pour la compréhension des risques de complications. Le document insiste sur l’importance de la mobilité de l’uretère et des courbures à prendre en compte pendant l’intervention.

La section détaille les aspects techniques de l'urétéroscopie, son déroulement, les indications et les complications possibles. L'intervention commence par une cystoscopie pour examiner l'urètre et la vessie et identifier le méat urétéral. L'introduction de l'urétéroscope se fait soit directement, soit avec l'aide d'un guide, en utilisant la technique du «chausse-pied» si nécessaire. La dilatation de l'uretère peut être envisagée pour faciliter l'insertion. L'objectif premier est la désobstruction des voies excrétrices supérieures, suivi de la fragmentation du calcul et du retrait des débris. La fragmentation ne doit être effectuée que dans des conditions optimales de visibilité et de maniabilité. L'utilisation d'une sonde panier peut aider à maintenir le calcul et améliorer l'efficacité de la fragmentation. Les complications possibles sont mentionnées, notamment la perforation urétérale (plus fréquente au niveau de l'uretère lombaire), et la sténose urétérale. Le document précise que la fréquence de ces complications a diminué grâce à la miniaturisation des instruments et à une meilleure technique opératoire. La prévention et le traitement de ces complications sont abordés, soulignant l'importance du drainage postopératoire avec une sonde JJ pour réduire les risques de sténose.

Le texte présente les indications médicales de l’urétéroscopie pour les calculs urétéraux, similaires à celles de la lithotritie extracorporelle (LEC). Il s'agit notamment de la douleur de colique néphrétique résistante au traitement médical, de l'obstruction urétéro-pyélique en l'absence de migration spontanée, et d'un calcul supérieur à 6 mm. L’échec de la LEC et ses contre-indications constituent également des indications pour l'urétéroscopie. Des indications organisationnelles sont aussi mentionnées, à savoir l'absence d'accès facile à un lithotripteur ou le désir du patient d'éviter une longue période d'évacuation des débris après LEC. Les indications sont classées en «standard» (proposées en première intention, sans hiérarchie établie par manque de preuves suffisantes) et «optionnelles», tenant compte de facteurs additionnels comme la nature du calcul, la présence d'infection, la morphologie des voies excrétrices et du patient, et la disponibilité du matériel. Cette classification en indications standard et optionnelles souligne la complexité de choix du traitement optimal selon les cas individuels.

L'efficacité relative de l'urétéroscopie et de la LEC est discutée en fonction de la localisation du calcul (proximal ou distal). Des études récentes, prospectives et randomisées, fournissent des données, mais leurs conclusions ne sont pas toujours convergentes, notamment pour les calculs de l'uretère pelvien. Les variations entre les systèmes de santé européens et américains contribuent aux différences en termes de coût-efficacité. Les progrès technologiques, en particulier l'utilisation d'urétéroscopes semi-rigides et flexibles, ont amélioré les résultats de l'urétéroscopie. Pour les calculs de l'uretère distal, les taux de succès sont élevés (90 à 100%), tandis que pour l'uretère proximal, ils restent plus faibles (74%). L'urétéroscopie souple associée à la fragmentation par laser Ho:YAG a amélioré les résultats pour les calculs de l'uretère proximal, se présentant comme une alternative à la LEC, particulièrement chez les patients obèses ou lorsque la localisation du calcul est difficile. Une méta-analyse de l'Association Américaine d'Urologie (1966-1996) a révélé des taux de succès de 56% pour les calculs proximaux et 89% pour les distaux, avec des taux plus élevés (72% et 90% respectivement) pour les calculs de diamètre inférieur ou égal à 10 mm.

Le choix entre l'urétéroscopie et la LEC dépend fortement de la taille et de la localisation du calcul urétéral. Pour les calculs urétéraux proximaux, la LEC reste le traitement de première intention. Cependant, pour les calculs distaux de plus de 10 mm, l'urétéroscopie se révèle plus efficace. Il est important de noter que les calculs de moins de 6 mm peuvent s'éliminer spontanément, rendant une intervention inutile. La mise en place d'une sonde JJ quelques jours avant une urétéroscopie peut faciliter l'extraction du calcul, notamment s'il est enclavé ou si l'uretère est étroit. La taille du calcul est donc un facteur déterminant dans la sélection du traitement le plus approprié. Au-delà d'une taille critique (2cm pour la LEC), le placement d'une sonde JJ est conseillé avant l’intervention pour prévenir l'empierrement urétéral.

L'urétéroscopie commence par une cystoscopie permettant de vérifier l'état de l'urètre et de la vessie et d'identifier précisément le méat urétéral. L'introduction de l'urétéroscope s'effectue sous contrôle visuel et radiologique, souvent guidée par un fil. Pour les urétéroscopes à canal excentré, la technique du «chausse-pied» peut être utilisée pour franchir le méat urétéral. Cette technique consiste à faire pivoter l'urétéroscope de 180° autour du guide afin de soulever le toit de l'orifice urétéral. Si cette manœuvre échoue, une dilatation de l'uretère ou l'utilisation d'une gaine d'accès urétéral peuvent être nécessaires. En cas de fausse route, il faut rechercher la lumière urétérale au-dessus et en dehors du faux trajet, en augmentant la pression d'irrigation. Il est crucial d'éviter la fragmentation du calcul dans une zone de l'uretère fragilisée (œdème, inflammation, siphon) pour prévenir les risques de fausse route, de perforation, d'enclavement des fragments ou de rupture urétérale. Les fragments incrustés dans la paroi doivent être retirés pour éviter les sténoses. Des instruments comme les pinces tripode ou crocodile sont adaptés à cette tâche. L'objectif final est la désobstruction des voies excrétrices supérieures, la fragmentation complète du calcul (si possible) et le retrait des débris. Une fragmentation efficace nécessite une excellente visibilité et un bon déplacement de l'endoscope dans l'uretère, priorisant un bon rinçage (flush) plutôt qu'une fragmentation incomplète.

La fragmentation du calcul, si nécessaire, doit être réalisée seulement si les conditions de vision et de déplacement dans l'uretère sont optimales. La méthode de fragmentation utilisée peut varier, le texte mentionnant notamment une fragmentation pneumatique. Pour améliorer l'efficacité de la fragmentation et réduire le risque de traumatisme de la paroi urétérale, une sonde panier peut être employée pour bloquer et maintenir le calcul pendant la procédure. Cette sonde peut être introduite via un canal opérateur secondaire, ou préalablement au geste de fragmentation. Lors de l'utilisation d'une sonde panier, ou d'un guide métallique, il faut faire attention aux mouvements de l'urétéroscope pour ne pas endommager la paroi urétérale. Le texte souligne l'importance de maîtriser la technique de fragmentation pour éviter l'enclavement des fragments dans la paroi urétérale, ce qui pourrait entraîner des complications.

Les complications les plus graves de l'urétéroscopie sont la perforation et la sténose urétérale. La perforation, survenant surtout au niveau de l'uretère lombaire, a une fréquence actuelle d'environ 0.2%. Elle est souvent causée par des erreurs techniques, notamment un retrait brutal de l'urétéroscope ou d'un calcul volumineux pris dans une sonde panier. La fragilisation de la paroi urétérale, par exemple due à la présence de collagène, peut être un facteur contributif. Les zones les plus fragiles sont la jonction pyélo-urétérale et l'uretère pré-vésical. Une perforation est suspectée en cas de saignement important et confirmée par une opacification rétrograde. Le traitement dépend du moment où la perforation survient. Si elle survient en début d'intervention, un drainage par sonde double J et un report de l'intervention sont recommandés. En fin d'intervention, l'extraction maximale des fragments et un drainage sont nécessaires. Les fragments extra-urétéraux peuvent être laissés en place. La sténose urétérale, affectant n'importe quelle partie de l'uretère, survient dans moins de 3% des cas. Sa fréquence a diminué grâce à la miniaturisation des instruments et à un meilleur drainage post-opératoire. Le traumatisme urétéral (impaction du calcul, manœuvres forcées), ainsi que la perforation urétérale, jouent un rôle majeur. Une sonde JJ est préférée à une néphrostomie pour prévenir les sténoses. Le diagnostic des sténoses repose sur l'échographie ou l'UIV dans les trois mois suivant l'intervention. Le traitement comprend la dilatation au ballonnet, avec l'urétérotomie endoscopique ou à ciel ouvert comme alternative.

L'examen radiologique de référence pour le diagnostic des calculs reste la radiographie de l'arbre urinaire sans préparation (AUSP), particulièrement pour les calculs radio-opaques. Simple et peu coûteuse, cette technique permet d'établir le diagnostic dans 83% des cas, à condition d'un cadrage correct (incluant les deux dernières côtes et la symphyse pubienne) et d'une interprétation attentive, en tenant compte de la clinique (douleurs aiguës, hématurie éventuelle) et de l'historique du patient. Cependant, l’AUSP présente des limites, notamment pour la détection des calculs de petite taille ou peu opaques qui peuvent passer inaperçus derrière des structures osseuses. Cette méthode reste un outil important initial, mais souvent complété par d’autres examens.

La tomodensitométrie conventionnelle (TDM) et, plus particulièrement, la tomodensitométrie hélicoïdale (TDMH), ont amélioré la détection des calculs, même de petite taille, dans les voies excrétrices, qu'ils soient calciques ou non. La TDMH, grâce à son acquisition rapide (10-15 secondes) et à la réalisation de coupes jointives, permet une meilleure localisation des calculs peu opaques et de petite taille, souvent masqués sur une simple radiographie standard. L'étude des densités des calculs en TDM (de 200 à 2000 UH) offre un potentiel d'indication sur leur nature, bien que cela ne soit confirmé que pour l'acide urique. Une densité élevée (>1500 UH) semble corrélée à une plus grande résistance aux ondes de choc, information utile pour le choix du traitement. La TDM représente donc une avancée significative par rapport à l'AUSP pour la détection précise des calculs.

Pour une interprétation complète du diagnostic, l'analyse des calculs retirés par urétéroscopie est essentielle. Une analyse morpho-constitutionnelle, incluant une spectrophotométrie infrarouge, est idéale pour déterminer la composition des calculs. Cette information est cruciale pour adapter le traitement et prévenir les récidives. L’évaluation des résultats post-opératoires est précisée: la notion de fragments résiduels cliniquement insignifiants est abandonnée. Le succès est désormais défini par l'absence de fragments résiduels sur l'AUSP ou l'échographie à trois mois post-intervention. Cette nouvelle codification permet une évaluation plus précise et objective des résultats thérapeutiques, améliorant le suivi des patients et la gestion des récidives.