Profil Épidémiologique du Mélanome Cutané dans la Région d'Agadir

Le mélanome est une tumeur maligne se développant à partir des mélanocytes. Il représente la forme la plus dangereuse de cancer de la peau, étant responsable de 80% des décès par cancer cutané. 90% des mélanomes sont cutanés, tandis que les 10% restants affectent les muqueuses, le système neuro-méningé ou sont d'origine inconnue. Il touche aussi bien les jeunes adultes que les personnes âgées. Son incidence a connu une augmentation rapide ces 30 dernières années. Au niveau mondial, le mélanome représente 1,2% de tous les cancers, avec 70 000 nouveaux cas annuels. L'incidence est plus élevée dans les zones proches de l'équateur, avec des taux particulièrement importants en Australie et en Nouvelle-Zélande (40 cas pour 100 000 habitants par an), contrastant avec des taux faibles en Chine, Inde, Japon et Singapour (<0,5 cas pour 100 000 habitants par an). Il est relativement rare chez les personnes de race noire. Au Brésil, on dénombre environ 6 000 nouveaux cas chaque année. Une étude marocaine (non précisée dans le texte, mais plusieurs études marocaines sont mentionnées) rapporte 59 cas de mélanome cutané, un taux annuel de 7,37 cas, un âge moyen de 56 ans, et un sex-ratio de 0,9 (hommes/femmes). La taille tumorale moyenne était de 3,37 cm, avec une prédominance sur les membres inférieurs (61%), et plus particulièrement la zone plantaire (37,28%). Le mélanome acrolentigineux était le type anatomo-clinique le plus fréquent (50,84%), un taux concordant avec celui observé à Marrakech (52%), mais supérieur à celui rapporté par Bennouna-Biaz (19,9%) et aux séries occidentales. Dans cette même étude, trois cas de mélanome métastatique de primitif inconnu ont été observés.

Le risque de mélanome est accru chez les individus ayant subi de nombreux coups de soleil, pratiquant des activités de plein air fréquentes ou utilisant des cabines UV. Le rôle des expositions cumulatives au soleil n'est pas totalement exclu, comme en témoigne le mélanome de Dubreuilh, observé chez les personnes âgées sur les zones exposées en permanence. Le syndrome des naevus atypiques, caractérisé par un nombre élevé de naevus atypiques, souvent situés dans des endroits inhabituels (cuir chevelu, fesses, dos des pieds), est un facteur de risque significatif. Ce syndrome peut être isolé ou familial (FAMMM : Familial Atypical Multiple Mole Melanoma), impliquant au moins deux membres de la même famille. Il représente de 5 à 16% des cas de mélanome. Un nævus pigmentaire présent à la naissance est également un facteur de risque, sa fréquence est estimée entre 1/200 000 et 1/500 000 naissances chez les personnes de race blanche. Le risque de transformation maligne avant 10 ans est plus important lorsque la surface du nævus est grande. Des méthodes de diagnostic comme la règle ABCD et les critères dermatoscopiques d'Argenziano (sept critères, trois majeurs et quatre mineurs, basés sur l'apparence de la lésion) sont mentionnés pour aider à distinguer les naevus bénins des mélanomes.

Un cas clinique décrit un patient atteint d'un mélanome avec un indice de Breslow de 3,41 mm et un niveau IV de Clark. Après une chirurgie initiale d'exérèse et un curage ganglionnaire, des métastases ganglionnaires à distance et pulmonaires sont apparues six mois plus tard. Une nouvelle intervention chirurgicale et un traitement par dacarbazine (300 mg/jour pendant 5 jours par mois pendant 6 mois) ont été mis en place. Quatorze mois plus tard, des métastases cutanées régionales sont apparues, traitées par une chirurgie palliative. Le patient est décédé trois ans après le diagnostic. Le mélanome est un cancer potentiellement métastatique, avec un taux de survie global (tous stades confondus) variant entre 65 et 85% à 5 ans selon le pays. Au stade locorégional, le traitement est plus efficace qu'au stade métastatique. L'apparition d'une première métastase est corrélée à l'indice de Breslow, plus tardive pour les tumeurs fines et non ulcérées, bien que des exceptions existent. L'étude mentionne également un autre cas de mélanome avec métastases cutanées multiples traité de manière palliative avec des antalgiques.

Le document aborde le syndrome des naevus atypiques, caractérisé par un nombre élevé de naevus atypiques multiples se développant dans des zones inhabituelles telles que le cuir chevelu, les fesses et le dos des pieds. Ce syndrome peut être isolé ou familial. La forme familiale, appelée FAMMM (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma), se définit par la présence de mélanome chez au moins deux membres d'une même famille ayant ce syndrome. Le texte souligne que ce syndrome représente de 5% à 16% des patients atteints de mélanome. L'évolution des naevus atypiques peut se manifester par une surface irrégulière, une hypertrichose et une pigmentation foncée plus ou moins homogène. L'importance de ce syndrome réside dans sa forte association avec un risque accru de développer un mélanome.

Un nævus pigmentaire présent dès la naissance est mentionné comme un facteur de risque de mélanome. Sa fréquence est estimée entre 1/200 000 et 1/500 000 naissances chez les personnes de race blanche. Le risque de transformation maligne en mélanome avant l'âge de dix ans est significativement plus élevé et proportionnel à la taille du nævus. Cette information met en lumière l'importance de la surveillance des nævus congénitaux, particulièrement les plus grands, afin de détecter précocement toute transformation suspecte.

L'exposition solaire intense et répétée est identifiée comme un facteur de risque majeur pour le développement du mélanome. Le document mentionne le risque accru chez les personnes ayant subi de nombreux coups de soleil, pratiquant des activités de plein air fréquentes ou utilisant des cabines à ultraviolets. Bien que le rôle des expositions cumulatives au soleil soit reconnu, il n'est pas complètement établi. Le mélanome de Dubreuilh, survenant chez les sujets âgés sur des zones constamment exposées au soleil, semble particulièrement lié à ces expositions chroniques cumulatives. Ces informations soulignent l'importance de la protection solaire et de la limitation de l'exposition au soleil, notamment pour prévenir le développement du mélanome.

Le document décrit différentes méthodes utilisées pour distinguer un naevus bénin d'un mélanome. La règle ABCD de Stolz, qui se base sur l'Asymétrie, les Bordures irrégulières, la multiplicité de Couleurs et le diamètre important de la lésion, est mentionnée. De plus, des critères dermatoscopiques, notamment la liste en 7 points d'Argenziano (3 critères majeurs et 5 mineurs basés sur des caractéristiques pigmentaires et vasculaires), sont présentés comme des outils prédictifs de malignité. Ces méthodes aident les cliniciens à évaluer le risque et à prendre des décisions concernant la nécessité d'une biopsie et d'analyses histologiques plus poussées.

Le texte décrit différents types de mélanomes: un type particulièrement fréquent chez les personnes au phénotype clair qui se développe de novo ou sur un nævus préexistant. Il se présente initialement comme une tache pigmentée brunâtre, hétérogène, discrètement surélevée, avec des bords asymétriques et irréguliers. Une extension périphérique pouvant atteindre plusieurs centimètres peut se produire, la lésion restant souvent plane ou développant un nodule secondaire noir ou rose. Une atrophie centrale peut être observée. Ce type est deux fois plus fréquent chez les hommes, représentant 15 à 30% des mélanomes. Un autre type, le mélanome acral-lentigineux, est plus fréquent chez les personnes âgées (60-70 ans) et se situe principalement sur les zones palmo-plantaires, le lit et le pourtour unguéal. Initialement, il peut se présenter comme une tache pigmentée plate et mal limitée, ou une lésion achromique rosée et ulcérée. Des nodules peuvent apparaître plus tard. Enfin, le mélanome chez l'enfant est décrit comme exceptionnel, représentant 1 à 4% des cas avant 20 ans et 0,3 à 0,4% avant la puberté. Les taux d'incidence sont plus élevés dans les îles britanniques qu'aux États-Unis.

Le diagnostic du mélanome repose sur une combinaison de critères cliniques et histologiques. L'examen clinique comprend un interrogatoire pour identifier d'éventuels signes fonctionnels de dissémination (douleurs osseuses, céphalées...), suivi d'un examen complet du tégument (cuir chevelu, muqueuses), des aires ganglionnaires et de la palpation abdominale. Cet examen vise à détecter un second mélanome (la fréquence des mélanomes multiples variant de 1,2 à 3,3%), une extension locorégionale ou à distance, et à initier l'auto-surveillance. Histologiquement, le diagnostic différentiel entre mélanome et naevus bénin s'appuie sur des critères architecturaux : asymétrie des limites latérales, épidermotropisme pagétoïde dépassant les limites dermiques, polymorphisme cellulaire, absence de maturation cellulaire en profondeur du derme, invasion du stratum malpighien, et présence éventuelle d'embols vasculaires ou d'extension neurotrope. Les types cellulaires les plus courants sont les types épithélioïdes et fusiformes. L'immunomarquage (anti-protéine S100, anti-HMB45, anti-Ki67) peut être utilisé en cas de doute pour distinguer le mélanome d'autres tumeurs. La présence de mitoses, parfois atypiques, est significative, même si l'index mitotique est souvent faible.

L'évaluation histologique précise la nature et la profondeur de l'invasion tumorale à l'aide de l'indice de Breslow (épaisseur de la tumeur) et du niveau de Clark (profondeur d'invasion dans l'épiderme et le derme). Une marge macroscopique saine d'au moins 2 mm doit être respectée lors de l'exérèse chirurgicale. L'analyse anatomopathologique extemporanée n'est pas recommandée en raison du taux élevé de faux négatifs. Pour les mélanomes des extrémités (visage, pieds, mains), des marges d'exérèse de 1 à 2 cm peuvent être nécessaires, parfois justifiant une amputation digitale au niveau de l'articulation proximale pour garantir des marges de sécurité. Les lésions plus proximales aux articulations métacarpophalangiennes ou métatarsophalangiennes sont traitées par exérèse élargie et greffe de peau ou lambeau. Une marge de 0,5 cm peut être acceptable avec un contrôle histologique strict (chirurgie de Mohs ou chirurgie en plusieurs temps). La profondeur de l'incision cutanée a fait l'objet de débats, mais l'ablation des plans aponévrotiques n'améliore pas la survie ni le taux de récidive. Le plan aponévrotique semble agir comme une barrière à la dissémination tumorale.

La recherche du ganglion sentinelle, introduite par Morton en 1992, est une étape clé dans la prise en charge des mélanomes de bas stade. Il s'agit d'identifier et de biopsier le premier ganglion lymphatique drainant la lymphe du site primitif pour détecter une éventuelle invasion tumorale chez les patients cliniquement asymptomatiques. Cette procédure n'est généralement recommandée que chez les patients sans adénopathie clinique, en présence d'un mélanome avec un indice de Breslow supérieur à 1 mm, ou d'un mélanome plus fin mais ulcéré ou atteignant le niveau 4 de Clark. Elle est également conseillée en cas de micrométastases satellites autour de la tumeur primitive. Le faible pourcentage de ganglions positifs chez les patients atteints de mélanome de bas stade justifie cette approche sélective. Après confirmation histologique d'atteinte ganglionnaire, un curage ganglionnaire carcinologique complet de la zone de drainage est réalisé. L'étendue du curage (inguinal versus inguino-iliaque) dépend de l'atteinte iliaque préopératoire, du nombre de ganglions atteints, de la masse tumorale, et de la présence d'une rupture capsulaire.

La chirurgie d'exérèse est le traitement principal du mélanome. Des marges d'exérèse sont définies pour éliminer d'éventuelles micrométastases locales et réduire le risque de récidive. Des marges larges étaient autrefois utilisées, mais des études ont montré qu'un traitement plus conservateur, moins délabrant sur les plans esthétique et fonctionnel, est possible sans compromettre le pronostic. L'exérèse doit être complète, en pleine épaisseur, pour déterminer la nature histologique de la lésion et sa profondeur (indices de Breslow et de Clark). Une marge macroscopique saine d'au moins 2 mm doit entourer la lésion. L’analyse anatomopathologique extemporanée n’est pas recommandée. Pour les mélanomes du visage, des pieds et des mains, l'amputation digitale au niveau de l'articulation proximale peut être nécessaire pour respecter les marges de sécurité. Les lésions proximales aux articulations métacarpophalangiennes ou métatarsophalangiennes sont traitées par exérèse élargie et greffe de peau ou lambeau selon l'étendue de la résection. Une marge de 0,5 cm est acceptable si un contrôle histologique strict est réalisé (chirurgie de Mohs ou chirurgie en plusieurs temps). Le curage ganglionnaire est indiqué après confirmation histologique d'atteinte ganglionnaire, son étendue (inguinal versus inguino-iliaque) dépendant de divers facteurs comme l'atteinte iliaque préopératoire, le nombre de ganglions atteints et la masse tumorale.

La chimiothérapie, notamment la dacarbazine et le témozolomide (agent alkylant comparable à la dacarbazine mais administré par voie orale), est utilisée pour traiter les mélanomes métastatiques. Le témozolomide, à la dose de 200 mg/m²/jour pendant 5 jours tous les 28 jours, a montré des résultats comparables à la dacarbazine avec une meilleure qualité de vie. L'immunothérapie est une autre approche thérapeutique. L’interleukine-2 (IL-2) à fortes doses a montré des résultats prometteurs dans certaines études initiales, mais une revue de 270 patients n'a confirmé qu'un taux de réponse global de 16%, avec 4% de réponses complètes prolongées mais 2% de décès liés aux complications du traitement. L'IL-2 n'a pas d'AMM en France. D'autres méthodes d'immunothérapie sont explorées, telles que l'utilisation d'antigènes HLA-restreints, d'antigènes tumoraux reconnus par les lymphocytes T CD8 et CD4, et l'association d'antigènes avec des cellules dendritiques. Cependant, aucune vaccination n'a montré de différence significative sur la survie sans récidive ou la survie globale pour les mélanomes d'épaisseur supérieure à 1,5 mm. La thérapie adoptive, utilisant le transfert de lymphocytes T autologues spécifiques d'antigènes tumoraux associés à de l'IL-2, est une autre approche prometteuse.

L'interféron-alpha (IFNα) à faibles doses n'a pas montré d'amélioration significative de la survie globale ou sans récidive, quel que soit le stade. Des doses intermédiaires sont étudiées (étude EORTC 18952). La thermochimiothérapie intra-artérielle du membre isolé donne de bons taux de réponse (> 50%) pour les métastases en transit inopérables, mais l'amélioration de la survie n'est pas prouvée. D'autres traitements moins invasifs, comme la radiothérapie, la cryothérapie, l'injection intra-tumorale de cisplatine ou d'épinéphrine, le laser et l'imiquimod, sont principalement utilisés à des fins palliatives. Pour les métastases cérébrales solitaires, la radiochirurgie est une option avec un taux de succès comparable à la neurochirurgie. Plusieurs associations de chimiothérapies ou d'immunochimiothérapies ont été testées, avec des taux de réponse élevés mais une toxicité importante et des durées de réponse courtes. L'association Dartmouth (dacarbazine-cisplatine-carmustine-tamoxifène) n'a pas montré de bénéfice significatif par rapport à la dacarbazine seule dans une étude randomisée. L'utilisation de photoprotecteurs externes pour la prévention du mélanome n'est pas prouvée, leur utilisation doit être complémentaire à la protection vestimentaire.