Profil Épidémiologique et Thérapeutique de la Maladie de Hodgkin

Le Lymphome de Hodgkin (LH), également appelé Maladie de Hodgkin (MDH), est défini comme une hémopathie maligne, un type de cancer ganglionnaire distinct au sein des lymphomes. Il se caractérise par la présence de cellules de Reed-Sternberg, de grandes cellules à noyaux polylobés et multi-nucléolés d'origine lymphoïde. Bien que leur origine soit identifiée comme lymphoïde, la cause exacte du développement de ces cellules reste inconnue. Le LH représente environ 10% de tous les lymphomes et 1% de tous les cancers. L’étude menée à Marrakech a porté sur 60 cas de MDH, confirmant le profil épidémiologique de cette maladie. Dans les pays développés, deux pics d'incidence sont observés : un premier chez les jeunes adultes, et un second après 50 ans. Le diagnostic repose sur un examen histopathologique confirmant la présence de la maladie, quel que soit l’âge ou le sexe du patient. La présence du virus d'Epstein-Barr (EBV) est fréquemment associée à la maladie, infectant les cellules de Hodgkin et Reed-Sternberg dans 40% des cas de maladie de Hodgkin classique. Cette association, initialement suggérée par des données sérologiques et épidémiologiques, est confirmée par des études d'immunohistochimie et d'hybridation in situ. Il est fort probable que l’EBV contribue à la pathogenèse de la maladie.

L'étude réalisée au service d'Hématologie du CHU Mohammed VI à Marrakech a analysé 60 cas de MDH. Cette étude a permis de mettre en évidence un profil épidémiologique similaire à celui observé dans les pays en voie de développement. La maladie est rare avant l'âge de 4 ans. Il y a une prédominance masculine, avec un sex-ratio de 1,22 (homme/femme). Le délai de consultation est souvent tardif, avec 89% des cas présentant un délai compris entre 6 et 12 mois. L'adénopathie cervicale est le motif de consultation le plus fréquent, observé chez 89% des patients. Le type histologique scléro-nodulaire est dominant, représentant 77,4% des cas. Les formes étendues de la maladie (stades III et IV selon la classification d'Ann Arbor) sont fréquentes, affectant 55% des patients. Parmi les 60 patients, 12% présentaient également une tuberculose. L’âge moyen des patients inclus dans l’étude était de 33 ans. Le diagnostic de la maladie de Hodgkin est confirmé par un examen anatomopathologique après biopsie ganglionnaire dans tous les cas. Selon la classification de Lukes, le type 2 (scléro-nodulaire) est prédominant (77,4%), tandis que le type 3 (cellularité mixte) est rare (5%). La classification Ann Arbor, quant à elle, a révélé une prédominance des formes étendues, notamment le stade IV (30%), avec 17% des patients présentant une atteinte médullaire et 11% une atteinte hépatique. Parmi ces 60 patients, 51 étaient évaluable d'un point de vue thérapeutique.

La maladie de Hodgkin peut se manifester par une symptomatologie extraganglionnaire, notamment des signes généraux tels que de la fièvre (température supérieure à 38°C pendant plus d’une semaine), des sueurs nocturnes profuses, un amaigrissement récent de plus de 10% du poids du corps. Ces signes généraux ont constitué le motif de consultation dans 8 cas (13%) de la série étudiée. Dans de rares cas (1 à 2%), le lymphome de Hodgkin classique peut dériver d'une cellule T, bien que la majorité des cellules de Hodgkin et Reed-Sternberg exprimant des molécules spécifiques des cellules T dérivent en fait de cellules B. L'expression des marqueurs B ou T n'est donc pas informative quant à l'origine cellulaire de la tumeur. Les cellules de Reed-Sternberg (CRS) sont de grandes cellules au noyau multilobé, avec de nombreux nucléoles volumineux et un cytoplasme abondant et clair. Les cellules de Hodgkin sont quant à elles de grandes cellules mononuclées avec des nucléoles volumineux et un cytoplasme basophile. Ces cellules tumorales sont minoritaires par rapport aux cellules réactionnelles (granulome, sclérose, richesse ou déplétion en lymphocytes). En immunohistochimie, les CRS expriment des antigènes de cellules lymphoïdes activées (CD30, CD25, HLADR, CD71), ainsi que le CD15 fréquemment et le CD20 dans 30% des cas. Les cellules réactionnelles entourant les CRS sont des lymphocytes T CD30 positifs. Les caractéristiques cliniques et histopathologiques du LH reflètent un déficit dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire, lié à la production de nombreuses cytokines et chimiokines par les cellules de Hodgkin et Reed-Sternberg, ainsi que par l'infiltrat réactionnel. La répartition bimodale de la maladie selon l'âge et le sex-ratio de 1,22 observés dans l’étude concordent avec les données de la littérature. La maladie est plus fréquente chez les hommes (1,5 à 2 fois plus) et son incidence augmente à partir de la puberté avec un pic entre 20 et 30 ans, suivi d'un second pic après 50 ans.

Le diagnostic du lymphome de Hodgkin repose avant tout sur une biopsie ganglionnaire. Cet examen histopathologique permet d'identifier la présence des cellules de Reed-Sternberg, caractéristiques de la maladie. L'analyse microscopique précise la morphologie de ces cellules et le type histologique du lymphome (classification de Lukes), distinguant notamment les types scléro-nodulaire (type 2, dominant dans l'étude de Marrakech avec 77,4% des cas) et à cellularité mixte (type 3, rare dans cette même étude avec seulement 5%). L'immunohistochimie joue un rôle complémentaire, en permettant d'analyser l'expression d'antigènes spécifiques sur les cellules de Reed-Sternberg et les cellules réactionnelles environnantes (ex: CD15, CD20, CD30). Cette analyse contribue à affiner le diagnostic et à différencier le lymphome de Hodgkin d'autres lymphomes. Dans l'étude marocaine, une biopsie ganglionnaire a confirmé le diagnostic dans la totalité des 60 cas. Pour le diagnostic différentiel, l’expression de certains marqueurs comme OCT2 et BoB1 peut être utile dans les cas complexes, notamment pour distinguer le lymphome de Hodgkin du paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert (forme rare non représentée dans l'étude). La classification d'Ann Arbor est ensuite utilisée après bilan d'extension pour déterminer le stade de la maladie. Dans l'étude, cette classification a montré une prédominance des formes étendues avec 30% au stade IV, 17% d’atteinte médullaire et 11% d'atteinte hépatique.

Les progrès récents en imagerie médicale ont considérablement amélioré le diagnostic et la prise en charge du lymphome de Hodgkin. Différentes techniques d'imagerie sont utilisées, notamment l'échographie (particulièrement utile pour l'exploration des ganglions cervicaux, sus-claviculaires, axillaires et inguinaux), la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la scintigraphie au gallium. Plus récemment, la tomographie par émission de positrons (TEP ou PET-scan), souvent couplée à un scanner (PET-CT), a démontré son utilité. Ces examens permettent de visualiser l’extension de la maladie, notamment les atteintes ganglionnaires profondes inaccessibles à l'examen clinique. L’atteinte thoracique est fréquente (67% des cas dans l’étude), avec une atteinte ganglionnaire médiastinale supérieure dans la majorité des cas (détectable en radiographie standard). Les ganglions hilaires et l’atteinte sous-carinaire sont moins fréquents. Au niveau sous-diaphragmatique, l'imagerie permet d'évaluer l'atteinte des ganglions rétro-péritonéaux, para et péri-aortiques, ainsi que des chaînes ganglionnaires viscérales (cœliaques, hépatiques, gastriques, pancréatico-spléniques et rénales). L'injection de produit de contraste améliore la visualisation et la différenciation des structures anatomiques. La détection des adénopathies mésentériques est également facilitée par la qualité de l'imagerie, notamment la présence de graisse mésentérique suffisante.

Le traitement du lymphome de Hodgkin repose sur une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie. La chimiothérapie, un traitement systémique, utilise des médicaments pour détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps. L'administration peut être intraveineuse ou orale. Plusieurs protocoles de chimiothérapie existent, dont ABVD et MOPP, leur efficacité variant selon le stade de la maladie. Dans l'étude de Marrakech, le protocole ABVP était le plus utilisé, suivi de radiothérapie. La radiothérapie, quant à elle, cible des zones spécifiques, généralement les ganglions lymphatiques atteints. L'irradiation en « mantelet », incluant le cou, les régions sus-claviculaires, les aisselles, le médiastin, les hiles pulmonaires, la rate et la région lombo-aortique, est un protocole fréquemment utilisé. La dose et le volume d'irradiation peuvent être ajustés en fonction du stade et de l'extension de la maladie. Des stratégies de désescalade thérapeutique, visant à réduire les doses et le volume d'irradiation tout en maintenant une efficacité optimale, sont en développement et une inclusion dans des essais thérapeutiques de désescalade peut être envisagée. Pour les formes localisées favorables, des protocoles allégés sont possibles, réduisant les doses d'irradiation et le nombre de cycles de chimiothérapie. En revanche, pour les stades III et IV ou en présence d'une forte masse tumorale, un traitement intensif combinant chimiothérapie et radiothérapie sur des champs étendus est nécessaire, avec une durée d'environ un an.

Le pronostic du lymphome de Hodgkin dépend de plusieurs facteurs, dont le stade de la maladie à son diagnostic, l'âge du patient, le sexe (le sexe féminin étant un facteur péjoratif), et la présence de pathologies intercurrentes (cardiopathies, hépatites chroniques). L'âge avancé (plus de 50 ans) est un facteur de mauvais pronostic. Dans l'étude marocaine, le taux de rémission clinique était de 90,5%, avec seulement 2 échecs thérapeutiques. Cependant, des rechutes ou des résistances au traitement peuvent survenir, le pronostic variant grandement en fonction de l'extension de la maladie à la rechute et de l'âge du patient. Le traitement peut entraîner des effets secondaires, notamment des cytopénies liées à la chimiothérapie. Une aplasie médullaire peut nécessiter une hospitalisation, mais l'utilisation de facteurs de croissance (G-CSF, GM-CSF, thrombopoïétine) permet de raccourcir la durée de cette hospitalisation. La radiothérapie peut induire des fibroses, principalement médiastinale, pouvant entraîner une dyspnée d'effort. Une fibrose coronaire, liée à l'association d'anthracyclines et de radiothérapie, peut survenir tardivement (5 à 15 ans après le traitement), induisant des complications cardiaques (blocs de branche, angine de poitrine, infarctus). À long terme, des tumeurs secondaires peuvent apparaître en bordure des champs d'irradiation (cancers du sein, cancers broncho-pulmonaires), soulignant la nécessité d'une surveillance prolongée des patients. La fertilité peut également être affectée, nécessitant une discussion sur les mesures de préservation de la fertilité avant le traitement.

L'étude menée au CHU Mohammed VI de Marrakech sur 60 cas de maladie de Hodgkin a révélé un profil épidémiologique comparable à celui des pays en développement. La maladie est rare avant 4 ans. Un sex-ratio de 1,22 (homme/femme) témoigne d'une prédominance masculine. Le délai de consultation est souvent important, avec 89% des patients ayant consulté entre 6 et 12 mois après l'apparition des premiers symptômes. L'adénopathie cervicale était le principal motif de consultation dans 89% des cas. Le type histologique scléro-nodulaire était dominant (77,4% des cas), tandis que la forme à cellularité mixte était beaucoup moins fréquente (5%). Une proportion significative des patients (55%) présentaient des formes étendues de la maladie (stades III et IV selon la classification d'Ann Arbor). L'étude a également mis en évidence une co-morbidité tuberculeuse chez 12% des patients. L'âge moyen des patients était de 33 ans. Sur les 60 patients, 51 étaient évaluable d’un point de vue thérapeutique.

Le traitement utilisé dans l’étude de Marrakech, principalement basé sur la chimiothérapie (protocole ABVP) suivie de radiothérapie, a montré des résultats positifs. Une rémission clinique a été obtenue chez 38 patients (90,5% des cas), alors que seuls 2 patients ont présenté un échec thérapeutique. Cependant, il est important de noter que le nombre de patients perdus de vue est important, atteignant 41,6%. L’âge, le sexe féminin, et les formes diffuses de la maladie (stades III et IV) sont apparus comme des facteurs de mauvais pronostic. Ce taux élevé de patients perdus de vue souligne le besoin d'améliorer l'adhérence au traitement et le suivi des patients. Des efforts de sensibilisation auprès des patients et de leurs familles doivent être mis en place pour diminuer ce taux et assurer un suivi optimal.