Résultats de la Stapedotomie dans le Traitement de l'Otosponge

La description anatomique commence par la caisse du tympan, décrite comme un parallélépipède à six faces dont le grand axe est oblique. Elle est divisée en plusieurs parties : l’atrium ou mésotympanum (partie centrale), le recessus épitympanique (ou attique) en haut, contenant la tête du marteau et de l’enclume et latéralement en rapport avec la pars flaccida du tympan, l’hypotympanum en bas, en rapport avec la veine jugulaire, le protympan en avant, se prolongeant par la trompe d’Eustache, et le rétrotympanum en arrière. L’organisation de ces espaces est cruciale pour la compréhension de la transmission du son et de la manière dont l’otospongiose peut la perturber. La paroi médiale, ou labyrinthique, sépare l'oreille moyenne de l'oreille interne. Elle est marquée par la proéminence du canal facial, le canal du muscle tenseur du tympan, le canal semi-circulaire latéral (repère chirurgical important), et le promontoire (tour basal de la cochlée). La fenêtre ovale, fermée par la base de l’étrier, y est située, ainsi que la fissula ante fenestram, point de départ fréquent des lésions otospongieuses. La paroi antérieure, ou tubo-carotidienne, présente plusieurs orifices, notamment l'orifice du canal du marteau, l'orifice tympanique de la trompe auditive, la scissure de Glaser et le canal carotido-tympanique. La description précise de ces structures est essentielle pour la compréhension des interventions chirurgicales décrites plus loin dans le document.

L’étrier, osselet crucial dans la transmission du son, est décrit en détail. Ses branches antérieure et postérieure forment l’arc stapédien, formant un angle de 19.5°. L'épaisseur variable de ces branches peut compliquer la chirurgie de l’otospongiose. La base, ou platine de l’étrier, est une lame osseuse ovalaire et réniforme parfaitement adaptée à la fenêtre du vestibule. Sa forme particulière, décrite comme une hélice à deux pôles, est importante pour comprendre ses mouvements et son implication dans la pathologie. La platine de l’étrier et son articulation avec la fenêtre ovale sont au cœur du problème de l’otospongiose : la fixation de la platine à cette fenêtre est l'élément central de la pathologie et explique la surdité de transmission. Les dimensions précises de la platine (1,37 x 3 mm) sont mentionnées, soulignant l'exigence de précision dans la chirurgie.

La section poursuit la description anatomique avec le processus mastoïde, latéralement en rapport avec la peau derrière l’oreille, et médialement avec les cellules mastoïdiennes, le canal semi-circulaire postérieur et le conduit endolymphatique. L’aditus ad antrum relie l’antre mastoïdien au recessus épitympanique. Le mur de Gellé (ou mur du facial) sépare les cellules mastoïdiennes du méat acoustique externe et contient le canal facial. Le tegmen antri sépare les cellules mastoïdiennes de la méninge temporale. Cette description est complétée par celle du labyrinthe osseux antérieur, ou cochlée, un tube creux de 30 mm de long. Il est composé d'une partie enroulée autour du modiolus et d'une partie infra-vestibulaire, non enroulée, contenant la fenêtre de la cochlée. La cochlée est divisée en deux rampes (vestibulaire et tympanique) par la lame spirale osseuse et la membrane basilaire. L’endolymphe (riche en potassium) et la périlymphe (riche en sodium) sont mentionnées pour leur rôle dans la transmission du son et pour leurs possibles altérations lors de l'otospongiose. La lame basilaire supporte l’organe de Corti, structure essentielle à la transduction du signal sonore. Le rôle de la cochlée est essentiel pour la surdité neurosensorielle. Ces détails anatomiques sont importants car ils mettent en évidence les relations entre les différentes parties de l'oreille et comment les anomalies dans une zone peuvent affecter le fonctionnement des autres, expliquant la complexité du traitement chirurgical de l’otospongiose.

La section décrit la fonction principale de l’oreille moyenne : la transmission des ondes acoustiques du tympan à la cochlée. Ce processus est expliqué comme un mécanisme d’amplification mécanique. Le tympan, en tant qu’organe concave, capte les vibrations et les osselets (marteau, enclume et étrier) transmettent ces vibrations à la fenêtre ovale, puis au liquide de l’oreille interne. Le mouvement de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale est un élément clé de ce processus. Il est souligné que le mouvement de la platine n’est pas un simple déplacement, mais un mouvement à charnière postérieure avec une amplitude maximale au pôle antérieur, mobilisant ainsi toute sa surface. Ce processus est essentiel pour la compréhension de la façon dont l’otospongiose perturbe l’audition normale. La description de l'oreille moyenne comme un amplificateur mécanique souligne l'importance de la chaîne ossiculaire intacte pour une audition normale. L'efficacité de ce système mécanique est cruciale pour la transmission des vibrations sonores à l'oreille interne.

Le réflexe stapédien est présenté comme jouant un rôle essentiel dans l’intelligibilité de la parole en milieu bruyant, en masquant les fréquences graves des sons. Ce réflexe permet une meilleure discrimination des sons lorsque le bruit ambiant est élevé. Dans le contexte de l’otospongiose, la disparition du réflexe stapédien est mise en avant. Ceci est expliqué par la perturbation des mouvements de l’étrier due au blocage de sa platine dans la fenêtre ovale. Un effet « ON-OFF » est observé au stade initial de la maladie, caractérisé par une augmentation transitoire de la compliance tympanique au début et à la fin de la stimulation. Cette description du réflexe stapédien et de ses anomalies dans l’otospongiose éclaire le lien direct entre la physiologie de l'audition et l'impact de la maladie sur la capacité à percevoir les sons, en particulier dans des environnements bruyants. L'explication de l'effet « ON-OFF » apporte des informations sur l'évolution de la maladie à ses premiers stades.

La section explore la pathophysiologie de l’otospongiose, qui, bien qu’encore hypothétique et controversée, semble présenter une composante génétique majeure avec un mode de transmission autosomique dominant à pénétrance incomplète et expressivité variable. L'otospongiose est décrite comme potentiellement une pathologie inflammatoire de l'oreille moyenne, bien que des études récentes indiquent la présence de facteurs concomitants sans lien étiopathogénique direct. Le rôle des enzymes protéolytiques (produites par les ostéoclastes et les lysozymes) est souligné. Elles sont relarguées par les foyers otospongieux vers les cellules ciliées internes via le liquide périlymphatique, entraînant une altération de l’organe de Corti. Cette altération provoque une diminution de l’audition, notamment sur les fréquences moyennes (cellules ciliées internes) et des acouphènes ainsi qu'une diminution de la discrimination (cellules ciliées externes). L’atrophie du ligament spiral explique en partie la surdité neurosensorielle associée. Cette partie démontre la complexité de la pathophysiologie de l’otospongiose et met en lumière le lien entre l'activité enzymatique, l'inflammation, et la surdité. L'atrophie du ligament spiral est identifiée comme un facteur contribuant à la surdité neurosensorielle, soulignant l'impact de la maladie au-delà de la simple surdité de transmission.

Le document présente la stapédotomie (ou platinotomie) et la stapédectomie (ou platinectomie) comme les deux principales techniques chirurgicales pour traiter l’otospongiose. Le texte souligne que ces techniques, bien que standardisées, présentent des variations. Le choix entre ces deux approches est crucial, l'objectif étant de restaurer l’audition avec une morbidité minimale sur la vitalité cochléaire. La stapédectomie implique l’ablation de la structure entière de l’étrier tandis que la stapédotomie consiste en une fenestration de la platine, conservant une partie de l’étrier. L’intégration de la technique laser est mentionnée, améliorant la précision et la réduction du traumatisme chirurgical, tout en soulignant l’importance de maîtriser les techniques conventionnelles. Le choix de la technique repose sur la recherche d'une réhabilitation auditive optimale avec un impact minimal sur la cochlée. La différence entre les techniques réside dans l'étendue de la procédure sur l'étrier, affectant la préservation de l'intégrité de la structure osseuse et influençant potentiellement les résultats postopératoires et les risques de complications.

Une étude rétrospective portant sur 24 patients opérés d’otospongiose entre janvier 2003 et décembre 2007 au Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech est présentée. Dans cette étude, la technique utilisée était la platinotomie calibrée. Quatre patients ont été exclus de l’étude pour cause de manque de suivi clinique et audiométrique. L’analyse a porté sur les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des patients, ainsi que sur les audiométries pré et postopératoires. L’âge moyen des patients était de 34 ans, avec une prédominance féminine (sex-ratio de 3). Le délai moyen de diagnostic était de 6 ans. Les symptômes principaux étaient une perte auditive constante chez tous les patients, des acouphènes chez 55 % et des vertiges chez 16 %. Des complications telles que la présence d’une fenêtre ovale étroite (6,8 %) et une section de la corde du tympan (6,8 %) ont été observées. L’écart air-os préopératoire était de 30 ± 9 dB. Le gain en conduction aérienne était de 23 ± 7 dB et le gain en conduction osseuse de 5 ± 7 dB. L’écart air-os postopératoire était de 12 ± 5 dB, inférieur à 10 dB dans 38 % des cas, inférieur à 20 dB dans 55 % des cas, et supérieur à 20 dB dans 6,8 % des cas. Ces résultats sont comparables à ceux trouvés dans la littérature.

L’analyse des résultats met l’accent sur le taux de réussite, défini par un Rinne inférieur ou égal à 10 dB. Ce taux varie selon les auteurs et les techniques employées. Pour la platinotomie, il est estimé entre 73 % et 100 %. L’étude de Marrakech rapporte un taux de 38 %, qui s’élève à 86 % si le seuil de 15 dB est pris en compte. La comparaison des résultats sur la fermeture du Rinne (indicateur clé de réussite) est faite en fonction des techniques chirurgicales. L’étude conclut que les résultats de cette série sont comparables à ceux de la littérature, la chirurgie de l’otospongiose étant pratiquée avec succès dans plus de 90 % des cas. Les différentes techniques chirurgicales sont discutées, avec la platinotomie à la tréphine comme référence dans le service, et l'introduction du laser CO2 comme amélioration potentielle de la fiabilité. L’influence de la technique chirurgicale sur la conduction osseuse et aérienne est également analysée, avec une meilleure amélioration de la conduction osseuse à moyen terme avec la platinotomie.

Les acouphènes sont systématiquement observés au premier jour postopératoire, disparaissant ensuite dans la plupart des cas (80 à 97% selon la littérature). L’étude de Marrakech observe une disparition ou une amélioration significative dans 87,5 % des cas. Divers auteurs indiquent que la technique chirurgicale n’influence pas la persistance des acouphènes, contrairement à la tonalité. Certaines études suggèrent une localisation systématique de l’acouphène sur l’audiogramme préopératoire pour mieux prévoir son évolution postopératoire, notant la persistance des acouphènes aigus, quelle que soit la technique. Des études montrent des variations dans la persistance des acouphènes selon les techniques, avec des taux de persistance variant entre 3,12 % et 6,8 %. Le document souligne l'importance de suivre l'évolution des acouphènes après l'intervention, et l'absence de facteurs prédictifs fiables pour prévenir leur évolution postopératoire. Les résultats sur l'évolution des acouphènes montrent une grande variabilité entre les études, nécessitant une analyse plus approfondie des facteurs influençant leur persistance.

La dysgueusie, un trouble du goût, est une complication liée à un traumatisme de la corde du tympan, pouvant être sectionnée totalement ou partiellement. La littérature rapporte des incidences variables, de 0,2 % à 4,5 %. L’étude de Marrakech observe une incidence de 6,8 % (deux cas sur 29 platinotomies), les troubles étant spontanément résolutifs en trois mois. Cette complication semble davantage liée à la voie d’abord chirurgicale ou à la topographie de la corde du tympan qu’à la technique opératoire elle-même. Le faible taux de dysgueusie invalidante persistante (0,2 % à 0,4 % selon d'autres études) suggère que cette complication est généralement bien tolérée et résolutive dans la majorité des cas. Néanmoins, son incidence non négligeable dans certaines séries impose une attention particulière pendant l'intervention.

La paralysie faciale, complication rare, peut survenir immédiatement après l’intervention ou de façon retardée. Elle est plus fréquente en cas de conditions anatomiques défavorables (nerf facial dénudé, proéminent au-dessus de la fosse ovale) ou d’œdème rétrograde. Son incidence dans la littérature est comprise entre 0 % et 2 %. L’étude de Marrakech n’a rapporté aucun cas. D’autres complications sont mentionnées : la luxation de la platine de l’étrier (1,2 % à 6 % selon la littérature), difficile à gérer, et la fibrose postopératoire obstruant la fosse ovale. L'expérience chirurgicale est identifiée comme un facteur important pour minimiser les complications postopératoires, notamment le saignement, la chute de fragments osseux, l’aspiration de périlymphe, la dislocation de la chaîne ossiculaire, le passage de sang dans la périlymphe, les fistules labyrinthiques et les labyrinthites. La prévention des échecs primaires est privilégiée sur les réinterventions dont les résultats sont moins bons.

L’étude de la conduction osseuse est cruciale pour évaluer le traumatisme labyrinthique. Les résultats sont influencés par les seuils préopératoires, l’âge et la technique chirurgicale. Une amélioration précoce est observée, suivie d’une dégradation à long terme, moins importante qu’en cas d'oreille non opérée, mais supérieure à la dégradation physiologique. La dégradation annuelle de la conduction osseuse est estimée entre 0,1 dB et 0,7 dB par an selon les techniques. Certaines études démontrent une supériorité de la platinectomie totale pour la conduction osseuse, avec une stabilité des résultats dans le temps. La platinotomie, quant à elle, donne de meilleurs résultats à long terme sur les hautes fréquences (4000 Hz). L’utilisation du laser est présentée comme une révolution technique diminuant les vertiges et l’instabilité, avec une réduction du traumatisme labyrinthique. Cependant, l’étude de Quaranta ne retrouve pas de différence significative entre la stapédotomie et la stapédectomie partielle concernant la fermeture du Rinne et le gain en conduction aérienne. L’expérience chirurgicale est un facteur déterminant pour minimiser les complications et optimiser les résultats.