Thèse sur la Néphrolithotomie Percutanée en Décubitus Latéral

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) consiste à créer une néphrostomie pour fragmenter et extraire les calculs rénaux. Initialement réservée aux calculs volumineux ou associés à des anomalies anatomiques, ses indications se sont étendues à d'autres pathologies comme les tumeurs et les syndromes de jonction pyélo-urétérale. Des équipes urologiques allemandes (P. Alken, M. Marberger), britanniques (J. Wickham), et américaines (A. Smith) ont contribué à son développement, notamment en introduisant la dimension endoscopique grâce au néphroscope. Les origines modernes remontent aux premiers succès de néphrostomie percutanée rapportés par Goodwin en 1955, utilisant des techniques angiographiques et la méthode de Seldinger. L'amélioration des moyens radioscopiques et de l'équipement a fait de la néphrostomie percutanée la méthode de choix pour le drainage des voies excrétrices supérieures obstruées. Initialement réalisée en décubitus dorsal, la standardisation de la technique par Alken, Segura et Smith a imposé la position en décubitus ventral, bien que sans justification scientifique formelle. Des variantes, incluant le décubitus latéral, ont été proposées, mais la technique décrite par Valdivia Uria en 1987, malgré une série de 557 patients, ne s'est pas largement répandue.

Le positionnement du patient varie selon la technique et la localisation du calcul. Pour un calcul unique, une cystoscopie avec sonde urétérale peut être effectuée initialement en position semi-assise, avant de passer en décubitus controlatéral avec un billot sous le flanc. Deux types de dilatateurs sont principalement utilisés : les dilatateurs d’Alken, coaxiaux métalliques à usages multiples, et les dilatateurs d'Amplatz. Les dilatateurs d'Alken nécessitent une progression contrôlée pour éviter de perforer la voie excrétrice. La technique utilisant les dilatateurs d’Amplatz, plus récente, semble réduire significativement le temps de dilatation (2 à 7 minutes contre 7 à 18 minutes pour les dilatateurs d’Alken), selon les données de l'étude et celles de Frattini (52). L'irrigation doit être importante pour maintenir une bonne visibilité. Des instruments tels que les lithotripteurs à ultrasons et les lithotripteurs laser pulsé sont utilisés pour fragmenter les calculs, ce dernier ayant l'avantage de la flexibilité mais un coût plus élevé. Une sonde de Foley, placée sous contrôle radiologique, assure le drainage post-opératoire, conservant le tunnel pour une éventuelle extraction de calculs résiduels.

La ponction des cavités rénales est l'étape critique de la NLPC. Dans cette étude, le site de ponction était situé sur la ligne axillaire postérieure ou légèrement en avant, une approche jugée sécuritaire même pour une ponction supracostale selon Neto et al (50). Cette localisation diffère de la ponction en décubitus ventral, qui se fait plus en dedans. La surélévation du flanc en décubitus latéral entraîne une latéralisation des calices postérieurs, modifiant l'approche chirurgicale. Les calices antérieurs, habituellement préférentiels en décubitus latéral, sont moins accessibles dans cette étude, probablement à cause de cette surélévation. Seuls les compartiments antérieurs des calices composés supérieurs et inférieurs peuvent alors être utilisés pour l'extraction des calculs du bassinet. La ponction peut être réalisée sous contrôle fluoroscopique ou échographique, cette dernière nécessitant un échographe en salle d'opération et une collaboration étroite entre radiologue et urologue. La dilatation, étape suivante, utilise soit des dilatateurs d’Alken, soit des dilatateurs d’Amplatz, ce dernier montrant une efficacité accrue et un temps d'intervention plus court.

L'étude rétrospective porte sur 130 patients traités par NLPC en décubitus latéral entre janvier 2004 et juin 2009. L'âge moyen des patients était de 46 ans, avec une fourchette de 16 à 66 ans et un sex-ratio de 3,5 (hommes/femmes). La localisation des calculs rénaux était variée : 102 calculs pyéliques (dans le bassinet), 14 calculs caliciels inférieurs, 6 calculs caliciels supérieurs, et 10 calculs caliciels multiples. La taille moyenne des calculs était de 22 mm, avec 74 % des calculs mesurant plus de 2 cm. Dans 64 % des cas, la dilatation a été effectuée à l'aide de dilatateurs d'Amplatz. Ces données démographiques et la description des calculs sont cruciales pour comprendre le contexte de l'étude et l'application de la technique de NLPC en décubitus latéral. La diversité de la localisation des calculs permet une analyse plus complète de l'efficacité de la méthode sur différents types de lithiases rénales.

Le taux de succès global de la NLPC en décubitus latéral était de 97,7 %. La durée moyenne de l'intervention était de 60 minutes. Ces résultats positifs suggèrent l'efficacité de la technique en décubitus latéral pour le traitement des calculs rénaux, comparables aux résultats obtenus avec la technique standard en décubitus ventral. La durée relativement courte de l’intervention souligne un aspect pratique et efficient de la procédure, ce qui peut être un facteur important pour les patients et le personnel médical. La comparaison de ces chiffres avec les études antérieures sur la NLPC en décubitus ventral permet de valider l'efficacité de la nouvelle approche.

Des complications sont survenues chez 8 patients (6 %), soit 8 cas sur 130. Plus précisément, on a observé : 2 cas de fièvres postopératoires (1,5 %), 3 cas d'hémorragie (2,3 %), 1 cas de fistule urinaire (0,8 %), 2 cas de perforation pyélique (1,5 %), et 2 cas de péritonites urinaires (1,5 %). Un décès a été enregistré (0,7 %), survenu 6 jours après l’intervention par choc septique suite à un empierrement urétéral. Ce décès souligne l'importance de la surveillance postopératoire, notamment chez les patients à risque comme celui-ci, un homme de 54 ans diabétique. Le faible taux global de complications, malgré la présence de complications graves, suggère que la NLPC en décubitus latéral présente un profil de sécurité acceptable, nécessitant néanmoins une surveillance postopératoire rigoureuse.

La réalisation de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) en décubitus latéral présente plusieurs avantages par rapport à la position ventrale classique. Le texte souligne la facilité d’installation du patient dans cette position, ce qui simplifie le processus préopératoire et peut réduire le stress pour le patient. De plus, un meilleur contrôle de l’anesthésie est mentionné, suggérant une plus grande précision et une meilleure gestion de la douleur pendant l’intervention. Enfin, une réduction du temps opératoire est avancée comme un avantage significatif, ce qui peut optimiser l'utilisation des ressources hospitalières et améliorer l'efficacité globale de la procédure. L’introduction de l’urétérorénoscopie flexible a contribué à accentuer l’intérêt pour cette approche en décubitus latéral, confirmant les avantages mentionnés en termes de réussite et de réduction des complications opératoires, comparables à la position ventrale.

La position de décubitus ventral, traditionnellement utilisée pour la NLPC, présente des inconvénients qui justifient l'exploration de la position latérale. L'inconfort du patient est un facteur important, notamment chez les patients obèses où les difficultés respiratoires et circulatoires peuvent être accentuées. La nécessité de positionner le patient en décubitus dorsal pour la mise en place du cathéter urétéral avant de le basculer en décubitus ventral est également citée comme un inconvénient, ajoutant une étape supplémentaire à la procédure. Le texte suggère que le décubitus latéral permet d’éviter ces désagréments tout en maintenant un niveau d’efficacité et de sécurité comparable, voire supérieur en termes de confort pour le patient, même si la position ventrale est conventionnelle pour des raisons historiques et pour éviter les lésions spléniques. L'étude se propose donc d'évaluer la faisabilité et l'efficacité de l'approche en décubitus latéral pour pallier ces inconvénients.