Thèse sur la Résection Transurétrale de la Prostate et la Cure de la Hernie Inguinale

La section détaille l'anatomie de la prostate, la décrivant comme une glande exocrine pesant environ 15 grammes chez l'adulte jeune, en forme de châtaigne. Son anatomie interne (zonale) est qualifiée de très complexe, tandis que son anatomie topographique, longtemps mystérieuse du fait de sa position profonde dans le petit bassin, est précisée. Sa situation est détaillée : au fond du pelvis, en position médiane et sous-vésicale, limitée en avant par le pubis, en arrière par l'aponévrose de Denonvilliers et la paroi rectale, et latéralement par le muscle releveur de l'anus. L'aponévrose de Denonvilliers rejoint latéralement et en avant le fascia pelvien antérolatéral contenant le plexus veineux de Santorini. L'anatomie du muscle transverse est également abordée, soulignant sa partie basse unie au fascia transversalis formant le plan musculo-fascial profond. Des zones de faiblesse dans ce plan sont mentionnées, ainsi que le passage du nerf crural et du nerf obturateur. L'étude de l'anatomie prostatique est fondamentale pour comprendre les interventions chirurgicales liées à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).

Cette partie explore l'anatomie pathologique de la hernie inguinale. De nombreuses études montrent que le fascia des sujets atteints de hernie inguinale est moins dense que celui des sujets sains, révélant des altérations du tissu conjonctif. Le texte explique que la protrusion du sac viscéral hors du canal inguinal peut être évitée par plusieurs mécanismes : la disposition en chicane et l'obliquité du canal inguinal agissent comme une barrière passive, renforcée par la contraction musculaire mettant en tension les aponévroses. La compréhension de ces mécanismes est essentielle pour appréhender la genèse et le traitement de la hernie inguinale. L'analyse de la faiblesse du fascia transversalis et des muscles de la paroi abdominale est cruciale dans cette partie. La hernie inguinale, souvent associée à des facteurs comme l'âge, la sédentarité et l'obésité, est un élément important de l'étude, particulièrement dans sa relation avec l'HBP.

La section se concentre sur la physiologie de la hernie inguinale, notamment chez les sujets âgés. La faiblesse musculo-aponévrotique, accentuée par l'âge, la sédentarité, l'obésité, l'effort physique et l'hyperpression abdominale (bronchite, toux chronique, constipation, dysurie, symptômes obstructifs de l'HBP) est identifiée comme un facteur majeur. Le mécanisme de fermeture du canal inguinal, décrit comme un "shutter mechanism", implique l'élévation du bord inférieur de l'orifice inguinal profond et l'abaissement du petit oblique. La contraction des crémasters joue également un rôle. La déficience du fascia ou un développement insuffisant du petit oblique peuvent déstabiliser ce mécanisme. La physiologie de la vessie et de l'urètre est abordée, avec une description des pressions intra-vésicales et intra-uréthrales pendant les phases de remplissage et de vidange. Le rôle du tonus uréthral dans la continence et l'impact de la résistance urétrale, notamment dans le cas de l'HBP, sont expliqués. L'influence des androgènes et des facteurs de croissance sur la croissance prostatique est également mentionnée. Une analyse fine de la physiologie est essentielle pour comprendre les interactions entre la hernie inguinale et l'HBP.

Le diagnostic de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et de la hernie inguinale commence par un examen clinique. Pour l'HBP, un toucher rectal (TR) permet d'évaluer la taille, la consistance (élastique, régulière, lisse), et la sensibilité de la prostate. L'HBP se manifeste souvent par une prostate indolore. L'examen physique permet de détecter la hernie inguinale. L'imagerie joue un rôle crucial. L'échographie vésico-prostatique et rénale est utilisée pour mesurer le volume prostatique (25 à 60 grammes dans cette étude), et détecter un résidu post-mictionnel (RPM) (variant de 160 à 440 cc dans l'étude), une vessie de lutte, ou une hydronéphrose (présente chez 2 patients sur 28). L'urographie intraveineuse (UIV) n'est pas systématique et est réservée aux cas présentant des complications de l'HBP ou un retentissement sur le haut appareil urinaire. La précision de ces examens est essentielle pour une bonne prise de décision avant toute intervention chirurgicale. L’évaluation précise du volume prostatique influence le choix de la technique chirurgicale.

Un bilan préopératoire standard est réalisé, comprenant une numération formule sanguine, un groupage sanguin, une glycémie à jeun, un bilan d'hémostase, un bilan de la fonction rénale, une radio du thorax et un électrocardiogramme. Cet examen complet vise à évaluer l'état de santé général du patient et à identifier d'éventuelles comorbidités pouvant influencer le déroulement de l'intervention. Un examen pré-anesthésique systématique est effectué. Dans cette étude spécifique, 4 patients sur 28 ont nécessité un traitement préalable pour équilibrer une hypertension artérielle (HTA), un diabète de type II ou une bronchite chronique. Le bilan préopératoire est indispensable pour optimiser la sécurité de l'intervention chirurgicale, notamment pour les patients âgés, souvent porteurs de comorbidités. La présence de comorbidités influence la stratégie anesthésique et le suivi postopératoire.

Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est systématiquement réalisé chez tous les patients. Dans cette série, l'ECBU était stérile dans 82,1 % des cas et positif dans 17,9 % des cas. Une antibiothérapie a été prescrite en cas d'ECBU positif, avec un contrôle avant et après l'intervention. De nombreux auteurs recommandent un ECBU stérile avant toute chirurgie combinée de l'HBP et de la hernie inguinale. Dans la série de BAWA (33), un ECBU stérile était requis avant la chirurgie, répété aux jours 7, 30 et ultérieurement si nécessaire. L’ECBU est un élément essentiel du bilan préopératoire, permettant d'identifier et de traiter les infections urinaires potentielles afin de réduire le risque de complications postopératoires. La réalisation d'un ECBU préopératoire permet également d'adapter la stratégie antibiotique.

La résection transuréthrale de la prostate (RTUP) est présentée comme le traitement de référence pour l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), particulièrement indiqué pour les prostates pesant moins de 60 à 80 grammes. Réalisée sous rachianesthésie ou anesthésie générale, elle utilise un résécteur muni d'une anse électrique coagulante, avec un contrôle visuel assisté par vidéo. Le calibre du résécteur est adapté au volume prostatique à réséquer, son bec devant être court pour ne pas obstruer l'anse coagulante. Un résécteur à double courant est utilisé pour minimiser l'hyperpression intra-prostato-vésicale, et une lubrification de l'urètre est systématique. L'irrigation au glycocolle est systématique. La durée de l'intervention ne dépasse généralement pas 60 minutes. Les avantages de la RTUP sont soulignés : absence d'incision, réduction de la fatigabilité opératoire, diminution des risques infectieux (septique et oculaire), amélioration de la qualité opératoire grâce à l'image vidéo agrandie, durée d'hospitalisation et convalescence courtes. Une sonde à demeure est posée en traitement palliatif.

Plusieurs techniques de cure de la hernie inguinale sont décrites. La hernioplastie, une technique moins coûteuse mais plus douloureuse, est mentionnée. Elle expose à un risque de récidive par déchirure des tissus. Les techniques de Bassini, Mac Vay et Shouldice sont détaillées, soulignant les différences de dissection, de mobilisation du cordon, et de suture. La technique de Bassini, élaborée et proche de la technique de Shouldice, comportait une dissection extensive. La technique de Mac Vay, caractérisée par l'abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper et une incision de décharge, implique une dissection plus importante du fascia. La technique de Shouldice, de plus en plus utilisée en Europe, utilise une dissection extensive et une suture en plusieurs plans superposés avec du fil d'acier. Des procédés sous-péritonéaux, comme celui de Stoppa utilisant une prothèse en nylon, sont présentés, minimisant les risques de déchirure. Enfin, les procédés tension-free utilisant un treillis de polypropylène, permettent de réduire la douleur postopératoire et le taux de récidive. Le choix de la technique dépend des caractéristiques de la hernie et des préférences du chirurgien.

Le concept de traitement combiné de l'HBP et de la hernie inguinale est justifié par la fréquence de la coexistence de ces deux pathologies chez les sujets âgés, réduisant ainsi le nombre d'hospitalisations et d'anesthésies. Plusieurs études sur le traitement combiné sont citées (Devarajan, Bawwa, Cimentepe, Gonzalez-Ojeda). Dans cette étude, la RTUP est réalisée en premier, suivie de la cure de la hernie inguinale, avec changement systématique du drapage. D'autres approches sont mentionnées, avec des équipes distinctes pour chaque intervention ou une chronologie inversée. La chronologie opératoire et les mesures d'asepsie sont cruciales lors du traitement combiné, nécessitant une planification rigoureuse pour minimiser les risques de contamination croisée et garantir la réussite de l'intervention. La préparation du champ opératoire est un aspect important de cette section. Le choix de réaliser les interventions en un seul ou plusieurs temps dépend de plusieurs facteurs médicaux et logistiques.

L'étude rétrospective menée au CHU Mohammed VI de Marrakech sur 28 patients ayant subi une résection transuréthrale de la prostate (RTUP) et une cure de hernie inguinale en un seul temps opératoire (mais non simultanément) a montré un taux de morbidité postopératoire de 10,7 %. Les complications à court terme étaient mineures : 3 patients ont présenté une infection urinaire, un cas d'orchiépididymite et un saignement au jour 1 postopératoire. L'absence de complications thromboemboliques, métaboliques (syndrome de RTUP), ou urinaires majeures (RAU, anurie, fistule) est notable. Ces résultats concordent avec ceux de Devarajan (27), qui a rapporté des infections de la paroi abdominale et urinaires, ainsi que des saignements. La comparaison avec les résultats de Cimentepe et Gonzalez-Ojeda (38, 36) qui ont étudié des groupes opérés pour la RTUP seule, la cure de hernie seule, et l'association des deux, a conclu à l'absence de différences significatives dans les complications entre les trois groupes. L'âge moyen des patients de l'étude était de 64,96 ans, la tranche d'âge 70-74 ans étant la plus touchée (25%).

Les complications à long terme du traitement combiné sont principalement liées à la récidive de la hernie inguinale, dont le taux moyen rapporté dans la littérature est de 5 à 10 %. La variabilité de ce taux dépend de la technique chirurgicale utilisée, du type de suivi et de sa durée. Un suivi rigoureux sur 5 ans, avec un faible taux de patients perdus de vue, est nécessaire pour obtenir un taux de récidive plus précis. D'autres complications à long terme peuvent survenir, telles qu'un rétrécissement du méat uréthral, une rétention aiguë d'urine (RAU), une infection urinaire tardive, ou la réapparition de signes urinaires suggérant une résection prostatique incomplète. Dans cette série, aucune RAU postopératoire n'a été observée, et aucun patient n'a nécessité une deuxième résection. Cependant, d'autres études (Devarajan, Bawa, Cimentepe) ont rapporté des cas de RAU et de sténose uréthrale. L'analyse des complications à long terme est donc indispensable pour évaluer l'efficacité du traitement combiné.

L'étude souligne les avantages du traitement simultané de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et de la hernie inguinale. La réalisation d'une résection transuréthrale de la prostate (RTUP) et d'une cure de hernie inguinale en un seul temps opératoire est présentée comme une approche plus efficace. Elle permet de réduire significativement le nombre d'admissions hospitalières, le nombre d'interventions chirurgicales, et par conséquent, le risque associé à l'anesthésie. Cette approche se révèle particulièrement avantageuse pour les patients âgés, souvent porteurs de comorbidités, chez qui plusieurs interventions successives pourraient être plus mal tolérées. La diminution du nombre d'interventions améliore le confort postopératoire du patient et permet une récupération plus rapide. L'efficacité du traitement simultané est validée par l'étude et corroborée par la littérature.

Le traitement combiné présente des avantages logistiques et économiques importants. La réduction du nombre d'interventions chirurgicales se traduit par une diminution de la durée d'hospitalisation et des coûts associés aux soins. Pour le patient âgé, souvent confronté à des contraintes financières et à un risque accru de complications liées à une hospitalisation prolongée, ce type de traitement simultané offre un confort significatif. L'aspect économique est un facteur non négligeable, car une seule intervention diminue considérablement les dépenses de santé. L’efficacité à long terme est mentionnée, avec une réduction du taux de récidive de la hernie inguinale. Ceci représente un gain de temps et de ressources pour le système de santé, tout en assurant un meilleur suivi postopératoire pour le patient.

Au-delà des aspects médicaux et économiques, le traitement simultané de l'HBP et de la hernie inguinale apporte un confort psychologique indéniable au patient. Être opéré une seule fois pour deux pathologies représente un avantage considérable, réduisant l'anxiété et le stress liés à plusieurs interventions successives. La résolution simultanée des deux problèmes améliore la qualité de vie du patient. Cette approche permet une prise en charge plus efficace et plus harmonieuse des deux pathologies, résolvant les difficultés de chronologie de prise en charge souvent rencontrées lorsque ces pathologies coexistent. L’incidence de cette coexistence étant significative (15 à 25 %), ce type de traitement combiné représente une avancée majeure, malgré la faible familiarité des chirurgiens avec cette procédure.