Thèse sur la Thrombolyse à la Phase Aiguë de l'Infarctus du Myocarde

Le mécanisme principal de l'infarctus du myocarde (IDM) est lié à l'athérosclérose. La rupture d'une plaque d'athérome dans une artère coronaire déclenche une cascade d'événements. L'exposition du contenu lipidique de la plaque active les plaquettes, provoquant leur adhérence et leur agrégation. Ce processus, combiné à la formation de thrombine et de fibrine, conduit à la constitution d'un thrombus, ou caillot sanguin, qui obstrue le vaisseau sanguin. Le thrombus peut être essentiellement plaquettaire (thrombus blanc, observé fréquemment dans l'angor instable et l'infarctus sans onde Q) ou fibrino-cruorique (thrombus rouge, typique de l'infarctus avec onde Q). La rupture des plaques d'athérome, notamment les plaques 'molles' et moins scléreuses, est facilitée par une infiltration monocytaire et la sécrétion d'enzymes protéolytiques qui affaiblissent la charpente fibreuse de la plaque. Ce processus de thrombose est crucial pour comprendre le mécanisme d'action des médicaments thrombolytiques.

Dans environ 10% des cas, l'infarctus du myocarde survient en l'absence de lésions athéromateuses significatives. Des mécanismes différents sont alors impliqués, tels que : un spasme coronarien prolongé, une artérite inflammatoire (coronarite), une embolie coronarienne, une dissection coronarienne, une anomalie congénitale des artères coronaires, des effets secondaires de la radiothérapie, l'abus de cocaïne ou d'amphétamines, une hypotension sévère et prolongée, un traumatisme thoracique, une pathologie valvulaire aortique, ou encore des complications post-coronarographie. Ces cas soulignent la complexité de la pathophysiologie de l'IDM et la variété des facteurs qui peuvent contribuer à son développement. Même en l'absence d'athérosclérose avancée, des processus thrombotiques peuvent se produire, menant à l'obstruction des artères coronaires et à la nécrose myocardique.

L'infarctus du myocarde induit des modifications géométriques et structurales importantes au niveau du ventricule gauche, un processus connu sous le nom de remodelage ventriculaire gauche. Ce remodelage peut expliquer l'insuffisance cardiaque observée même si la zone de nécrose myocardique est relativement petite. La restauration du flux sanguin, que ce soit spontanément ou grâce à un traitement, avant que la nécrose ne soit complète, permet à une partie du myocarde de retrouver une fonction contractile. Cependant, cette récupération n'est pas immédiate, le myocarde étant 'sidéré'. Il faut plusieurs semaines pour évaluer précisément l'étendue des dommages causés par la nécrose myocardique sur le fonctionnement du ventricule gauche. La compréhension de ces conséquences est essentielle pour la prise en charge à long terme des patients.

La thrombolyse, traitement clé de l'infarctus du myocarde aigu, utilise des agents thrombolytiques pour dissoudre le thrombus obstruant les artères coronaires. Différentes molécules ont été développées, dont la streptokinase, initialement largement utilisée, puis le tPA (activateur tissulaire du plasminogène), la reteplase (rPA), et la ténectéplase, chacune avec ses caractéristiques pharmacocinétiques spécifiques. L'efficacité de la thrombolyse dépend fortement de la rapidité de l'administration. Des études ont démontré la supériorité de la streptokinase sur le placebo, avec une réduction significative de la mortalité. Le développement de molécules plus fibrinospécifiques, comme le tPA, la reteplase et la ténectéplase, a amélioré l'efficacité et réduit les effets secondaires. La demi-vie plus longue de certaines molécules, comme la reteplase (18 mn contre 4 à 6 mn pour le tPA), permet une reperfusion plus rapide. Des études comparatives comme GUSTO 1 (41 012 patients) ont comparé l'efficacité relative de ces différents agents thrombolytiques, conduisant à l'identification du RTPA comme traitement de référence, avant son remplacement par la ténectéplase.

Bien que la thrombolyse soit efficace dans environ 60% des cas pour obtenir une reperfusion complète, elle échoue dans 40% des cas. Le succès de la thrombolyse est évalué selon les grades TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), qui classifient la perméabilité de l'artère coronaire. Un grade TIMI 3 indique une reperfusion complète, associé à une meilleure préservation de la fonction ventriculaire gauche et à une réduction de la mortalité. Un échec de la thrombolyse, marqué par la persistance de la douleur ou l'absence de régression du sus-décalage du segment ST après 90 minutes, nécessite une angioplastie coronarienne d'urgence. La reperfusion myocardique peut être caractérisée par une disparition brutale de la douleur, une résolution du sus-décalage du segment ST sur l'ECG, et parfois des troubles du rythme ventriculaire ou une chute tensionnelle. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d'ajuster la vitesse de perfusion ou d'administrer un remplissage macromoléculaire.

L'angioplastie coronarienne peut être combinée à la thrombolyse, selon différentes stratégies. L'angioplastie facilitée peut être réalisée immédiatement après la thrombolyse, quelle que soit son efficacité, ou en cas d'échec. L'association de thrombolyse à demi-dose et d'anti-GPIIbIIIa a été étudiée, mais n'est pas recommandée en raison d'une augmentation significative du risque hémorragique. L'angioplastie facilitée par une thrombolyse pleine dose, une approche ancienne, est également déconseillée. L'utilisation d'anti-GPIIbIIIa seuls avant une angioplastie primaire peut améliorer légèrement la reperfusion, mais des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer le bénéfice clinique. En absence de plateau technique pour l'angioplastie, une stratégie invasive, comprenant une revascularisation par angioplastie ou pontage, après thrombolyse et en cas d'ischémie résiduelle, est préférable à une stratégie conservatrice, selon l'étude DANAMI-1. Une coronarographie systématique dans les 24 heures suivant une thrombolyse apparemment réussie est recommandée par plusieurs études récentes.

L'angioplastie coronarienne (ACP), ou intervention coronarienne percutanée (ICP), est une procédure visant à restaurer le flux sanguin dans les artères coronaires obstruées. Elle peut être utilisée en cas d'échec de la thrombolyse, comme traitement de sauvetage, ou même en complément de la thrombolyse, dans une approche dite d'angioplastie facilitée. Des méta-analyses portant sur un nombre important de patients (plus de 7700 dans une méta-analyse citée) ont démontré la supériorité de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse seule en termes de réduction de la mortalité, du taux de réinfarctus et d'accident vasculaire cérébral (AVC). Cette supériorité est nette, même après exclusion des patients en choc cardiogénique. L'angioplastie primaire représente donc une alternative ou un complément majeur à la thrombolyse en fonction des circonstances et de la situation clinique du patient.

Plusieurs stratégies associant angioplastie et thrombolyse ont été étudiées, mais leurs résultats ne sont pas tous concluants. L'association thrombolyse à demi-dose et anti-GPIIbIIIa (abciximab), initialement prometteuse sur le plan angiographique, n'a pas confirmé son bénéfice clinique dans de grands essais (ASSENT-3, GUSTO-V) en raison d'une augmentation inacceptable des hémorragies extracérébrales. L'angioplastie facilitée par une thrombolyse pleine dose a été abandonnée en raison d'une surmortalité et d'une augmentation des hémorragies. L'utilisation d'anti-GPIIbIIIa seuls avant une angioplastie primaire permet une légère amélioration du flux TIMI 3, avec un bénéfice clinique potentiel, mais la Société Européenne de Cardiologie ne recommande pas systématiquement cette approche. La sous-utilisation des anti-GPIIbIIIa dans les angioplasties facilitées est expliquée par la crainte d'hémorragies, alors qu'ils sont largement utilisés dans l'angioplastie primaire. Le potentiel pro-agrégant plaquettaire de la thrombolyse est évoqué comme un facteur aggravant.

La relation temporelle et organisationnelle entre la thrombolyse et la coronarographie est cruciale. L'angioplastie peut être envisagée immédiatement après la thrombolyse, quel que soit le résultat (angioplastie facilitée), après un échec de la thrombolyse (angioplastie de sauvetage), ou de façon différée si une ischémie persiste. Dans les centres sans capacité d'angioplastie immédiate, une coronarographie dans les 24 heures suivant une thrombolyse réussie, souvent couplée à une angioplastie, est recommandée par plusieurs études récentes, confirmant la supériorité de cette stratégie invasive sur une approche conservatrice en cas d'ischémie résiduelle. En cas d'infarctus inaugural et d'ischémie résiduelle confirmée par des tests non invasifs, une stratégie invasive (angioplastie ou pontage) est supérieure à une approche conservatrice (traitement médical) en terme de réduction de la mortalité, des réinfarctus et de l'ischémie récurrente (DANAMI-1). La thrombolyse n'est donc pas un traitement définitif, et une stratégie de revascularisation doit être envisagée.

L'infarctus du myocarde (IDM) est fortement influencé par la présence de facteurs de risque. Le document souligne l'importance du tabagisme, du diabète, de l'hypercholestérolémie, de l'hypertension artérielle (HTA) et de l'obésité. Une étude mentionnée a analysé ces facteurs chez une population de 206 patients thrombolysés à l'hôpital militaire d'Avicenne à Marrakech, révélant une forte prévalence (62% pour le tabagisme, 52% pour le diabète, 43% pour l'hypercholestérolémie, 40% pour l'HTA et 33% pour l'obésité). Des comparaisons avec d'autres études (USIC 2000, ASSENT 3, CAPTIM, GRACIA-1, CORONAFRIC, MONICA) montrent des variations de prévalence de l'HTA selon les populations étudiées (de 34% à 61%), soulignant l'influence de facteurs géographiques et socioculturels. La consommation excessive d'alcool (>30-40g/jour d'alcool pur) est également identifiée comme un facteur de risque aggravant la morbi-mortalité coronaire. L'étude à Marrakech rapporte une prévalence de 11% d'éthylisme, comparativement à des taux plus faibles dans les études africaines (14,6% à 26%). Le stress est considéré comme présent chez tous les patients. L'étude n'a pas enregistré de cas de coronaropathie héréditaire, bien que l'influence génétique dans le développement de la maladie coronaire soit reconnue, notamment sur le métabolisme lipidique, l'hémostase et le système rénine-angiotensine.

L'infarctus du myocarde aigu se manifeste souvent brutalement. Dans 40% des cas, il s'agit de la première manifestation de la maladie coronarienne, alors que dans les 60% restants, l'infarctus survient chez un patient déjà diagnostiqué comme coronarien. Les symptômes peuvent inclure une douleur thoracique, une insuffisance cardiaque (ventriculaire gauche ou globale), une poussée hypertensive, des palpitations, des douleurs épigastriques ou un angor syncopal. Le diagnostic repose sur les données cliniques, l'électrocardiogramme (ECG) et le dosage biologique de marqueurs cardiaques. Actuellement, la myoglobine et la troponine sont les marqueurs privilégiés, la CPK-MB étant une alternative lorsque le dosage de la troponine n'est pas possible. Un interrogatoire minutieux, incluant l'historique cardiologique du patient, les traitements en cours, les facteurs de risque et les antécédents familiaux, est essentiel pour déterminer le moment du début de la douleur, crucial pour la stratégie thérapeutique. L'augmentation des enzymes myocardiques, proportionnelle à la souffrance myocardique et à l'étendue de la nécrose, confirme le diagnostic.

L'étude menée au service de cardiologie de l'Hôpital Militaire d'Avicenne à Marrakech entre janvier 2002 et septembre 2008 porte sur 653 cas d'infarctus du myocarde (IDM). Elle se focalise sur 206 patients ayant bénéficié d'une thrombolyse, soit 32% de la population totale étudiée. Un point marquant est la forte prévalence des facteurs de risque chez les patients inclus dans l'étude, atteignant 64% de la population étudiée. Malgré cette haute prévalence de facteurs de risque, le taux de mortalité à un mois après la thrombolyse reste relativement faible, à 10%. Ces résultats, obtenus dans un contexte où le taux de thrombolyse reste inférieur à celui observé dans les pays développés, mettent en évidence le potentiel de la thrombolyse pour réduire la mortalité liée à l'infarctus du myocarde, même dans un environnement avec une forte prévalence des facteurs de risque et des délais d'admission potentiellement plus longs.

Les résultats de l'étude de Marrakech, caractérisés par un faible nombre de patients thrombolysés (32%), une fréquence élevée de facteurs de risque (64%) et une faible mortalité à un mois (10%), sont encourageants. Le faible taux de thrombolyse est attribué à des délais d'admission plus longs et à des craintes, notamment liées au risque hémorragique. Les auteurs recommandent une augmentation du recours à la thrombolyse, conditionnée par la disponibilité des moyens techniques nécessaires et une information plus large des médecins et du personnel médical. L'étude souligne l'importance de la thrombolyse précoce pour réduire la taille de l'infarctus, améliorer la fonction ventriculaire gauche et diminuer la mortalité. L’amélioration de l’accès à la thrombolyse et une meilleure sensibilisation du personnel médical constituent des axes prioritaires pour une prise en charge optimale de l'infarctus du myocarde à Marrakech.