Thèse sur les fractures de l'extrémité supérieure du fémur traitées par prothèse bipolaire

Le traitement chirurgical des fractures du col fémoral représente un enjeu majeur, tant sur le plan thérapeutique qu'économique, en raison de leur fréquence croissante, particulièrement chez les personnes âgées souvent fragilisées par l'ostéoporose. Chez les patients âgés, l'objectif principal est de permettre une remise en charge rapide afin de prévenir les complications liées à l'alitement prolongé (décubitus). Pour les sujets plus jeunes, le but est d'éviter la nécrose de la tête fémorale et de reconstruire anatomiquement et de manière stable l'extrémité supérieure du fémur. La prothèse bipolaire, introduite en 1974 par Bateman et Dautry, offre une solution thérapeutique intéressante. Son avantage réside dans son articulation intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule, ce qui réduit théoriquement l'usure cotyloïdienne grâce à une diminution de la friction et à l'amortissement du polyéthylène haute densité de la cupule. Ceci est un point crucial pour le succès à long terme de l'intervention.

Dans le service concerné, la rééducation commence dès le lendemain de l'intervention. Elle consiste en des contractions du quadriceps et des exercices de mobilisation des pieds, en évitant les positions susceptibles de provoquer une luxation, le type de mobilisation dépendant de la voie d'abord utilisée (par exemple, éviter la flexion excessive de la hanche, la rotation interne et l'adduction avec une voie d'abord de Moore). L'appui immédiat est autorisé dans la plupart des cas, sauf exception pour des complications supplémentaires telles que fractures du grand trochanter ou de la diaphyse fémorale. Après l'opération, le patient est progressivement rééduqué à la marche, d'abord avec un déambulateur, puis avec des béquilles, pour préparer sa sortie. Sur les 50 patients inclus dans l'étude, quatre sont décédés (8 % de mortalité dans l'année suivant l'intervention), et sept ont été perdus de vue (14 % de la cohorte). Le recul moyen de l'étude est de 20,5 mois, avec des valeurs extrêmes allant de 6 à 44 mois. Ces données illustrent les défis postopératoires liés à ce type d'intervention.

L'analyse des résultats selon la cotation de Postel-Merle d'Aubigné révèle un taux de 79,45 % de résultats très satisfaisants (excellents, très bons et bons). Cependant, deux échecs ont été enregistrés, dont un cas de fracture de jambe survenue quatre mois après l'intervention, impactant la cotation fonctionnelle. La prothèse bipolaire permet d'ajuster la longueur du membre et la tension musculaire grâce à des manchons ou des sphères de différentes profondeurs. En cas d'usure du cotyle, une réintervention est possible sans enlever la tige, en changeant seulement la tête et le manchon ou la sphère. Toutefois, le coût élevé de la prothèse bipolaire (environ 8000 DH) constitue un inconvénient majeur, conduisant à privilégier la prothèse bipolaire monobloc moins chère (environ 4000 DH), plus adaptée au contexte socio-économique marocain. Le prix est donc un facteur important à prendre en compte dans le choix du dispositif.

Globalement, les résultats de l’étude concernant les prothèses bipolaires sont jugés très satisfaisants à 79,45% selon la cotation de Postel-Merle d'Aubigné, en combinant les résultats excellents, très bons et bons. Cependant, l'étude a identifié deux échecs. Le premier cas concernait une femme de 65 ans ayant subi une chute d'escalier quatre mois après l'intervention, entraînant une fracture de jambe traitée par un autre procédé et compliquée d'un flessum, impactant ainsi négativement sa cotation fonctionnelle. L’analyse de ces échecs permet de mieux comprendre les facteurs pouvant influencer la réussite de l’intervention et d'améliorer les stratégies thérapeutiques futures. L'analyse précise des causes des échecs est donc fondamentale pour une amélioration continue des pratiques chirurgicales.

La prothèse bipolaire offre la possibilité d'ajuster la longueur du membre et la tension musculaire grâce à des manchons ou des sphères de différentes profondeurs. Même en cas d'usure du cotyle, une réintervention est envisageable, en remplaçant seulement la tête et le manchon ou la sphère, sans retirer la tige, permettant ainsi une transformation en prothèse totale. Néanmoins, le coût élevé de la prothèse bipolaire (environ 8000 DH) est un obstacle majeur. C'est pourquoi, pour des raisons socio-économiques, le service privilégie la prothèse bipolaire monobloc, moins onéreuse (environ 4000 DH), tout en conservant des caractéristiques similaires. Ce choix reflète l'adaptation des solutions thérapeutiques au contexte socio-économique de la population marocaine. La recherche de solutions plus abordables est une priorité.

L'usure cotyloïdienne est une préoccupation importante. Bien qu'une double rotation ait pour but de la prévenir, elle peut survenir. L'abrasion per-opératoire du cartilage cotyloïdien ne semble pas toujours impacter les résultats cliniques, malgré qu'elle puisse entraîner une usure prématurée. Le rôle de la mobilité intra-prothétique est débattu, certaines études remettant même son existence en question. Des études suggèrent que l’effet amortisseur du polyéthylène de la cupule est plus important que sa mobilité pour protéger le cartilage cotyloïdien. D'autres complications potentielles sont mentionnées, notamment la luxation, la cotyloidite (rare), et la dégénération du cartilage acétabulaire, plus rapide chez les patients actifs. La compréhension de ces complications est essentielle pour optimiser les pratiques chirurgicales et minimiser les risques.

Le choix de l’implant pour le traitement des fractures du col fémoral est crucial. Les comparaisons entre différents types d'implants (unipolaires, bipolaires, totales) se révèlent complexes car elles dépendent non seulement de l'interface de mobilité mais aussi du mode de fixation de la tige. Un point clé ressort : quel que soit le type d’arthroplastie, le scellement de la tige (implant cimenté) assure systématiquement de meilleurs résultats cliniques à court et moyen terme, ainsi qu'une plus grande longévité de l'implant, pour les prothèses unipolaires comme pour les prothèses bipolaires. Cette observation souligne l'importance de la technique de fixation pour optimiser les résultats de l'intervention chirurgicale. Des études complémentaires seraient nécessaires pour mieux comprendre l'impact de la technique de scellement à long terme.

Trois types d'interfaces de mobilité sont disponibles pour les arthroplasties de hanche dans le cas de fractures cervicales déplacées : les implants unipolaires (type Moore ou Thompson), les implants bipolaires (à double mobilité), et les implants totaux. Les implants unipolaires, initialement utilisés, souffrent d’une usure acétabulaire inévitable. Pour y remédier, les implants bipolaires ont été développés. Par la suite, les implants totaux sont apparus comme une option supplémentaire. Les prothèses bipolaires présentent un taux de luxation variable (2 à 5 % dans la littérature), accentué par une approche chirurgicale postérieure. Un risque particulier avec les implants bipolaires est la dissociation tête/cupule. Malgré cela, à plus d'un an de recul, les bons et très bons résultats oscillent entre 70 et 95 %. Cependant, une usure du cartilage acétabulaire supérieure à 2 mm est observée dans 2 à 14 % des cas, et une protrusion acétabulaire de 3,6% a été rapportée. Les implants unipolaires montrent une mauvaise tolérance mécanique, avec 15 à 25 % de protrusions acétabulaires. Le taux de survie à deux ans est bas (25%), dû à des échecs mécaniques de la tige ou de l'interface implant/cartilage acétabulaire.

Les études comparatives entre prothèses unipolaires, bipolaires et totales mettent en lumière des différences significatives. Certaines études suggèrent une équivalence des résultats cliniques entre prothèses unipolaires et bipolaires avec un type de fixation similaire, tandis que d'autres montrent de meilleurs résultats avec les prothèses bipolaires. Concernant l'usure acétabulaire à deux ans, les études radiologiques indiquent un taux de 2 % pour les unipolaires et de 0 à 1 % pour les bipolaires. En revanche, les prothèses totales, particulièrement celles posées par voie postérieure, présentent un taux de luxation plus élevé (0 à 20 % dans la littérature). Les études comparatives concluent que les prothèses totales offrent globalement de meilleurs résultats que les prothèses bipolaires, notamment en termes de fonction de marche et de tolérance acétabulaire. Le choix de l'implant doit tenir compte de ces données et des caractéristiques spécifiques du patient.