Thèse sur l'Uretéroscopie dans le Traitement des Calculs de l'Uretère Pelvien

L'étude principale porte sur l'utilisation de l'urétéroscopie semi-rigide pour le traitement des lithiases de l'uretère pelvien. Elle rapporte l'expérience de l'Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech sur une période de 4 ans, incluant 248 patients. L'objectif est d'analyser les résultats obtenus avec cette technique mini-invasive et de les comparer aux données de la littérature médicale. L'étude met en évidence l'efficacité de l'urétéroscopie semi-rigide dans la réduction des indications pour une chirurgie à ciel ouvert, désormais rare voire exceptionnelle dans les cas de lithiases traitées par cette méthode. Les résultats de cette étude de grande ampleur permettront d'affiner les protocoles de traitement et d'améliorer la prise en charge des patients souffrant de lithiase urétérale pelvienne.

Cette partie retrace l'évolution de l'urétéroscopie depuis son émergence. Elle souligne l'apparition de l'urétéroscope flexible (9 Fr par Marshall en 1964, puis 7 Fr par Bush en 1966), marquant un progrès significatif dans les urétéroscopies diagnostiques. L'innovation de Takagi en 1971, avec un système de déflexion améliorant l'exploration du haut appareil urinaire, est mise en avant. L'introduction de l'urétéroscopie rigide par Lyon et Goodman en 1976, utilisant un cystoscope pédiatrique, a permis le franchissement du méat urétéral et l'exploration du bas uretère, ouvrant la voie à la première extraction de lithiase de l'uretère pelvien en 1979. L’amélioration de la technologie des fibres optiques dans les années 1950 et 1960 a joué un rôle crucial dans le développement des urétéroscopes rigides et semi-rigides actuels, améliorant la qualité de l'image et la maniabilité des instruments. Cette section met en perspective l'avancée technologique constante dans le domaine de l'urétéroscopie.

Le document décrit les trois principaux types d'urétéroscopes : l'urétéroscope rigide, l'urétéroscope semi-rigide et l'urétéroscope flexible. Chaque type possède ses avantages et inconvénients en termes de rigidité, d'angle de vision, de nombre de canaux opérateurs, et d'adaptation aux différentes zones de l'uretère. La description inclut des détails techniques sur le diamètre des instruments (en Charrière – Ch), le nombre de canaux (pour l'utilisation simultanée d'instruments d'extraction et de lithotripsie), et la gestion des systèmes d'irrigation. Plusieurs techniques de lithotripsie sont abordées : la lithotripsie par ultrasons (piézoélectrique), la lithotripsie hydroélectrique, et la lithotripsie au laser Holmium YAG. Pour chaque technique, le principe de fonctionnement, l'efficacité, les indications, les risques et les limites sont précisés, en soulignant les progrès technologiques qui ont permis d'améliorer le taux de succès et de minimiser les complications. L’extraction des calculs, selon leur taille, est également détaillée, en mettant l'accent sur l'usage des sondes à panier (type Dormia) et les précautions nécessaires pour éviter les complications.

Un système d'irrigation efficace est crucial pour une visibilité optimale pendant l'urétéroscopie. Le document détaille différents systèmes d'irrigation, allant de la simple poche de perfusion à des systèmes plus sophistiqués avec pompes et capteurs de pression. L’importance de maintenir un débit et une pression adéquats, même lors de l'introduction d'instruments dans le canal opérateur, est soulignée. Les endoscopes utilisés sont non autoclavables et requièrent un trempage à froid pour la stérilisation. La maintenance et la vérification pré et post-opératoire du matériel sont également mises en avant. Le repérage radiologique est un élément essentiel de la procédure, utilisant la fluoroscopie et une table opératoire radiotransparente. L'urétéropyélographie rétrograde (UPR) permet de contrôler l'anatomie de la voie excrétrice, la progression de l'urétéroscope, l'absence de fragments résiduels, et la bonne position de la sonde urétérale. L'importance de la vérification préopératoire de la position de l'appareil de fluoroscopie est également soulignée afin d'optimiser la visualisation de l'uretère.

Cette section décrit la technique chirurgicale de l'urétéroscopie, notamment l'anesthésie (locorégionale ou générale, avec une préférence pour l'anesthésie locorégionale pour les urétéroscopies basses), la position du patient (décubitus dorsal avec positionnement spécifique des hanches), et les techniques de passage de l'urétéroscope par le méat urétéral (le long du fil guide ou sur le fil guide). Les différentes étapes de la procédure, y compris la dilatation urétérale (avec précautions pour éviter les risques de fissuration urétérale), l'utilisation des instruments de lithotripsie, et l'extraction des calculs, sont détaillées. Les complications postopératoires sont abordées, distinguant les complications précoces (douleurs lombaires et fièvre, avec une discussion sur la gestion des infections urinaires) et les complications à distance, notamment la sténose urétérale, qui constitue la principale complication différée. Des informations sur la gestion des complications, comme l'utilisation de sondes double J pour le drainage urétéral, sont fournies, ainsi que sur les méthodes de traitement des sténoses urétérales (dilatation au ballonnet, urétérotomie). L'expérience clinique met en évidence l'importance de la technique pour limiter les complications.

Le diagnostic de la lithiase urétérale repose sur plusieurs examens d'imagerie médicale. La radiographie de l'abdomen sans préparation (AUSP) est un examen de référence, simple et peu coûteux, permettant de détecter les calculs radio-opaques dans plus de 80% des cas et de déterminer leur localisation, leur nombre et leur taille. Cependant, elle peut être limitée par la taille des calculs, leur faible densité, des superpositions osseuses ou des structures digestives. La tomodensitométrie hélicoïdale (scanner) est de plus en plus souvent l'examen de première intention, particulièrement en cas de colique néphrétique. Elle est plus sensible que l'AUSP, détectant même les petits calculs, qu'ils soient calciques ou non. L'acquisition hélicoïdale permet des reconstructions multiplanaires et diminue le phénomène de volume partiel, améliorant la localisation des calculs peu opaques. L'échographie et l'urographie intraveineuse (UIV) sont également utilisées, souvent en complément du scanner, notamment lorsque ce dernier ne permet pas de conclure. Le choix de l'examen dépendra donc des caractéristiques cliniques et des résultats des examens précédents.

La formation de calculs rénaux est multifactorielle. Le document identifie plusieurs causes, dont des facteurs métaboliques : une élimination rénale excessive de calcium (hypercalciurie, parfois liée à une fuite rénale ou à une intoxication médicamenteuse), d'acide urique (hyperuricosurie, souvent liée à un traitement de la goutte), de cystine et de xanthine (maladies héréditaires rares). Des facteurs liés à l'alimentation jouent également un rôle, comme un apport exogène excessif de calcium (laitages), d'oxalates (jus de fruits, thé, chocolat, café) et de purines (régimes riches en viande). Une production endogène excessive de calcium (hyperparathyroïdie, hypercalcémie paranéoplasique, maladie de Paget, corticothérapie…), d'oxalate (oxalose) et d'acide urique (goutte) contribue aussi à la formation des calculs. Enfin, la stase urinaire est un facteur favorisant majeur, et les anomalies urologiques (diverticule caliciel, hydronéphrose, obstacle à la vidange vésicale) doivent être recherchées par un bilan radiologique (UIV ou Uroscanner).

Le document détaille les trois principaux types d'urétéroscopes utilisés : les urétéroscopes rigides, semi-rigides et souples. Les urétéroscopes rigides, utilisant des fibres optiques ou des lentilles en verre, offrent une image nette mais sont moins maniables en raison de leur rigidité. L'angle de vision est généralement limité (0 à 10°). Ils possèdent un ou deux canaux opérateurs, l'avantage de deux canaux permettant l'utilisation simultanée d'une sonde Dormia et d'un lithotripteur. Le diamètre des urétéroscopes, initialement plus important, a diminué grâce à la miniaturisation des instruments. Les urétéroscopes souples, d'un diamètre de 7,5 Ch, présentent une déflexion active importante (jusqu'à 180° pour certains modèles), mais leur souplesse peut rendre leur maintien en place plus difficile, notamment dans l'uretère distal. Ils possèdent un canal opérateur unique (3,6 Ch). L'urétéroscope semi-rigide est présenté comme une alternative offrant un compromis entre la rigidité et la flexibilité, idéal pour le traitement des lithiases de l'uretère pelvien, comme démontré dans l'étude principale de la thèse.

Un système d'irrigation efficace est indispensable pour une bonne visibilité pendant l'intervention. Différentes méthodes sont décrites, allant d'une simple poche de perfusion (60 à 100 cm au-dessus du patient) à des systèmes plus complexes avec seringues à valves anti-retour, ou des pompes d'aspiration régulant la pression intra-pyélique. L'introduction d'instruments dans le canal opérateur réduit considérablement le débit d'irrigation, rendant indispensable l'utilisation de systèmes performants. L'entretien et la stérilisation du matériel sont aussi abordés, soulignant la fragilité des endoscopes, non autoclavables, et nécessitant un trempage à froid avec une décontamination à l'acide peracétique. Le repérage radiologique, crucial pour le succès de l'intervention, est assuré par un appareil de fluoroscopie et une table opératoire radiotransparente. Cela permet un contrôle continu de l'anatomie de la voie excrétrice (par urétéropyélographie rétrograde - UPR), de la progression de l'urétéroscope, de la présence de fragments résiduels, et de la position de la sonde urétérale. La position du système de fluoroscopie doit être optimisée avant l'intervention.

Le document décrit plusieurs techniques de lithotripsie utilisées pour fragmenter les calculs urétéraux. La lithotripsie par ultrasons, utilisant une sonde métallique vibrant par effet piézoélectrique, est mentionnée. La lithotripsie hydroélectrique, une méthode puissante produisant une onde de choc hydraulique par implosion de bulles de cavitation, est également décrite. L'efficacité de cette méthode est élevée, mais son utilisation est délicate. La lithotripsie au laser Holmium YAG, avec une longueur d'onde de 2100 nm absorbée par l'eau, est présentée comme une option intéressante, produisant un effet photothermique de vaporisation. Le réglage précis des paramètres du laser (énergie, fréquence, durée du pulse) permet d'adapter l'effet recherché (lithotripsie, section, coagulation). L’extraction des calculs peut se faire en monobloc (pour les calculs inférieurs à 6 mm) à l'aide de pinces ou de sondes à panier (Dormia). Pour les calculs plus volumineux, la fragmentation préalable est nécessaire avant extraction. L'utilisation de la sonde à panier doit être limitée en raison de sa fragilité, de son coût et du risque de perforation urétérale.

Les complications postopératoires précoces les plus fréquentes après une urétéroscopie sont les douleurs lombaires (5 à 15% des cas), généralement résolutives en 24 à 48 heures, et la fièvre (2 à 18% des cas). L'infection urinaire est une complication rare (moins de 1% des cas), surtout si les urines étaient stériles avant l'intervention. Une antibiothérapie ciblée est le traitement habituel en cas de fièvre et d'infection urinaire. Une fièvre persistante peut suggérer un urinome, diagnostiqué par scanner. La bonne préparation du patient est essentielle pour minimiser les risques infectieux. Le texte souligne que les complications infectieuses sont rares si une bonne préparation du patient a été effectuée avant l'intervention.

La sténose urétérale est la principale complication à long terme de l'urétéroscopie, sa fréquence variant entre 0,6 et 5,9% selon les études. Elle est souvent favorisée par une perforation pariétale, une extravasation urinaire, ou des antécédents chirurgicaux ou radiologiques. Une dilatation urétérale prudente avec des bougies ou des sondes à ballonnets est généralement bien tolérée. Le traitement de la sténose est principalement endoscopique, par dilatation au ballonnet, mais une urétérotomie endoscopique ou à ciel ouvert peut être nécessaire en cas de fibrose péri-urétérale. Les dilatations sont suivies d'une intubation prolongée par sonde double J (7-12 Ch) pendant 4 à 6 semaines. La prévention, par une technique précise et respectueuse des tissus, est primordiale pour éviter ce type de complication.

Le document compare l'efficacité de l'urétéroscopie et de la lithotripsie extracorporelle (LEC) pour le traitement des calculs de l'uretère pelvien. Selon les différentes séries, le taux de succès de la LEC est aussi élevé que celui de l'urétéroscopie, particulièrement avec les lithotripteurs piézoélectriques de dernière génération. Cependant, la LEC présente des résultats moins bons en cas de calcul obstructif. Le coût du traitement par LEC peut être supérieur à celui de l'urétéroscopie si plusieurs séances sont nécessaires. L'urétéroscopie offre souvent une résolution définitive du problème avec un faible taux de retraitement. Pour les calculs de moins de 6 mm, les deux techniques montrent des résultats comparables, mais l'urétéroscopie présente un avantage certain en termes de coût et d'accessibilité, surtout dans des contextes où l'accès à un lithotripteur est limité.

L'étude rétrospective sur l'urétéroscopie semi-rigide a été menée au service d'urologie de l'Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech. Sur une période de 4 ans, 248 patients atteints de lithiases de l'uretère pelvien ont été traités. Le document ne précise pas les résultats spécifiques obtenus à l'hôpital Avicenne, ni les détails sur le type d'équipement utilisé ou les caractéristiques démographiques spécifiques des patients inclus dans l'étude menée à Marrakech. Seul le nombre total de patients est mentionné. Pour une analyse complète des résultats, des données supplémentaires concernant les taux de succès, les types de complications rencontrées, et les caractéristiques spécifiques de la population étudiée à Marrakech seraient nécessaires.