Engagement et Structure de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech

Le diagnostic de rupture du tendon patellaire peut se révéler complexe, en particulier en dehors de la phase aiguë. La présence d'un certain degré d'extension du genou et la capacité à marcher peuvent masquer la rupture. L'examen physique seul peut ne pas suffire à poser un diagnostic certain. Des formes négligées, avec rupture associée des ailerons patellaires, rendent le diagnostic encore plus difficile.

Les radiographies standards (face, profil et incidence fémoro-patellaire) sont essentielles pour évaluer la position de la patelle, rechercher des calcifications associées à une tendinopathie patellaire et calculer l'indice d'Insall-Salvati. L'absence de 'patella alta' peut parfois faire rater le diagnostic. L'échographie, en particulier l'échographie de haute résolution, permet de visualiser de manière dynamique l'interruption des fibres tendineuses, la présence d'un hématome, et l'ascension de la patella. Elle est une méthode de choix, notamment pour l'évaluation du 'jumper's knee', bien que son interprétation dépende de l'expérience de l'opérateur. L'IRM, bien qu'utile pour la planification préopératoire, peut avoir une spécificité réduite en cas de lésions multiples du genou; deux cas de rupture partielle ont été manqués initialement par IRM selon une étude de Sutheland (49), illustrant la nécessité d’une interprétation prudente.

L'échographie du tendon patellaire normal en coupe longitudinale montre un aspect fibreux homogène. En coupe transversale, il apparaît comme un fin piqueté hyperéchogène bien limité, de forme arrondie ou ovalaire. En cas de rupture, l'échographie met en évidence une interruption complète des fibres tendineuses, séparées par une zone hypoéchogène correspondant à un hématome. On observe une ascension de la patella. Un examen comparatif avec le tendon controlatéral peut révéler des signes de tendinopathie, comme un épaississement du tendon.

La rupture du tendon patellaire touche principalement les jeunes de moins de 40 ans, souvent sportifs. Une force supérieure à 17,5 fois le poids du corps est nécessaire pour rompre un tendon sain, suggérant l'existence de facteurs prédisposants. Les microtraumatismes répétés, notamment le « jumper's knee », sont fréquemment impliqués. Une étude norvégienne a mis en évidence une forte prévalence dans des sports comme le volley-ball (44,6%) et le basketball (31,9%). Le mécanisme de blessure, notamment au football américain, est souvent un choc direct sur un genou fléchi lors d'une poussée. Le jumper's knee se situe souvent au pôle inférieur de la patella, à la jonction tendon-os.

Bien que les glucocorticoïdes aient un effet anti-inflammatoire, des cas de rupture spontanée du tendon patellaire ont été rapportés après des injections locales de corticoïdes. Le rôle exact des corticoïdes reste controversé. Une étude de Wong (17) a montré que la dexaméthasone réduisait la viabilité cellulaire, la prolifération cellulaire et la synthèse de collagène, effets réversibles avec du PDGFbb. Un cas de rupture six ans après dix injections de corticoïdes a été rapporté. Cependant, de nombreux patients reçoivent des injections de corticoïdes sans présenter de rupture. Concernant les stéroïdes anabolisants, les dysfonctions métaboliques sont bien documentées, mais les ruptures de grands tendons sont rares. Néanmoins, un cas de rupture du tendon patellaire et des deux tendons d'Achille chez un footballeur utilisant des stéroïdes anabolisants pendant trois ans est mentionné.

Les pathologies chroniques, comme l'insuffisance rénale chronique avec hyperparathyroïdie secondaire et le diabète, détériorent la structure du tendon et diminuent le flux sanguin, conduisant à une dégénérescence tissulaire pouvant aboutir à la rupture. Un mouvement de décélération brutal peut aussi causer une rupture, nécessitant alors une vérification de l'intégrité du cartilage méniscal et du ligament croisé antérieur. Des lésions préexistantes, des maladies générales ou des pathologies iatrogènes peuvent également augmenter le risque de rupture du tendon patellaire.

Le traitement chirurgical de la rupture du tendon patellaire est incontournable et propose une variété de techniques. La suture directe du tendon rompu avec cerclage a été utilisée chez sept patients de l'étude présentée. Une suture tendineuse transosseuse avec cerclage a été réalisée dans deux cas. Une suture en paletot avec haubanage a été employée dans un cas. La méthode de McLaughlin (1956), consistant en un cadrage métallique autour de la patella amarré à un boulon trans-tibial, est mentionnée. Le document souligne cependant les inconvénients du cadrage métallique : rigidité, risque de rupture, nécessité d'une réintervention pour ablation, et tendance à déséquilibrer la patella. Des techniques de laçage, type Judet ou Krackow (Whipstitch), avec ou sans tunnel transosseux sont également mentionnées, le choix dépendant de la topographie de la rupture.

Pour renforcer la réparation, des techniques utilisant des autogreffes sont décrites. La technique de Kélikian (1957) utilise le tendon demi-tendineux passé dans des tunnels osseux de la tubérosité tibiale antérieure et de la patella. La technique de Zwaal (2006) combine le demi-tendineux et le droit interne (DIDT), parfois réalisée par arthroscopie pour minimiser le traumatisme opératoire. L’utilisation de bandelettes de PDS résorbables pour la suture est mentionnée, évitant ainsi une seconde intervention pour retirer le matériel. Une protection temporaire de la reconstruction (cadrage métallique, cerclage, bandelette de PDS) est souvent nécessaire. Pour les ruptures anciennes, une reconstruction complète est parfois nécessaire, utilisant des techniques plus complexes, incluant des greffes osseuses (technique modifiée par Neyret) et des allogreffes « os-tendon-os », souvent à partir du tendon patellaire. L'utilisation de greffes de semitendinosus et gracile associée à un cadrage métallique et des agrafes (Järvelä) ou de ligaments artificiels (Fukuta) est également évoquée.

Des techniques spécifiques sont mentionnées pour les ruptures du tendon patellaire survenant après une prothèse totale du genou, incluant des sutures simples ou avec agrafes, et la fusion patellotibiale (Kempenaar). L'excision chirurgicale des tissus dévitalisés dans les ruptures partielles est aussi abordée, avec des résultats excellents et bons rapportés par Raatikainen (60), permettant un retour sportif plus rapide. Différentes approches post-opératoires sont présentées. L'immobilisation avec un fixateur externe d'Ilizarov (Isiklar) est comparée à une mobilisation immédiate (Bhargava, Enad). Bien que des études aient démontré l'absence de différence significative sur les résultats fonctionnels entre immobilisation et mobilisation précoce, les protocoles de rééducation varient, incluant des exercices d'étirement, de charge et de vitesse pour renforcer le tendon (Kuechle).

Une étude rétrospective menée au CHU Mohammed VI de Marrakech entre 2004 et 2007, portant sur 10 cas de rupture du tendon patellaire chez des hommes (âge moyen 36,6 ans, extrêmes 23-45 ans), a permis d'évaluer les résultats chirurgicaux. Les techniques chirurgicales employées incluaient la suture directe avec cerclage (7 patients), la suture transosseuse avec cerclage (2 patients), et la suture en paletot avec haubanage (1 patient). L'évaluation des résultats, basée sur la classification de Kelly, a révélé une variabilité importante : 2 cas excellents, 3 cas bons, 4 cas moyens et 1 cas mauvais. Cette disparité souligne l'impact des facteurs individuels et techniques sur le succès de l'intervention. La qualité des résultats est liée à l'âge du patient, la rapidité de la réparation et la perfection de la technique opératoire visant à restaurer une extension active et une hauteur patellaire normale.

Plusieurs séries d'études mentionnées dans le document rapportent des complications postopératoires. Dans la série de Buquet (4), deux cas d'algodystrophie ont été observés, dont un seul a présenté une raideur persistante. Une infection superficielle sans impact significatif sur le résultat final a également été rapportée. La série de Pitié (26) n'a pas signalé de complication précoce locale (infection, hématome, rerupture, complications cutanées). Cependant, un patient a développé une phlébite surale bilatérale, et quatre patients ont nécessité une réintervention pour rupture du cerclage. Dans la série de Bentaleb (65) à Rabat, une infection superficielle et une rupture du cerclage au début de la rééducation active ont été observées. Un cas de fracture de la patella postopératoire est également rapporté dans la littérature. La diversité des techniques et des protocoles de rééducation utilisés rend difficile l'établissement d'un consensus sur les taux de complications.

La question de l'immobilisation postopératoire est débattue. Alors que certaines études préconisent une immobilisation de 6 semaines avec une attelle et une rééducation progressive (Kuechle), d'autres suggèrent une mobilisation immédiate après chirurgie avec d'excellents résultats (Bhargava). Une étude d'Enad (6) comparant immobilisation et mobilisation précoce n'a pas montré de différence significative dans les résultats fonctionnels. La rééducation est généralement divisée en trois phases: aiguë, réhabilitation et reprise de l'activité. Elle repose sur des exercices d'étirement, de charge et de vitesse, commençant par un travail concentrique puis excentrique, en augmentant progressivement la vitesse et la charge. Le texte souligne l'importance d'une rééducation appropriée pour un retour optimal à l'activité sportive.