Engagement et Structure de la Faculté de Médecine

L'étude, menée à l'hôpital Avicenne de Marrakech, est une étude rétrospective portant sur 110 cas d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) non traumatiques hospitalisés entre janvier 2005 et août 2008. Ces patients ont été suivis au service de cardiologie. L'objectif était d'évaluer l'épidémiologie des AVC à Marrakech et d'identifier les facteurs de risque cardiovasculaires associés. Il est important de noter que le nombre de cas colligés ne reflète pas l'incidence annuelle réelle des AVC, car certains patients ont été traités dans d'autres services de l'hôpital Avicenne ou à l'hôpital Ibn Toufail de Marrakech. L'analyse a inclus des données épidémiologiques, cliniques et des résultats d'explorations cardiovasculaires (ECG, échocardiographie, Doppler des vaisseaux du cou, Holter ECG).

L'étude souligne le rôle prépondérant de l'athérosclérose dans la survenue des AVC, l'hypertension artérielle (HTA) étant le principal facteur de risque. La présence de HTA est observée dans 40 à 85% des AVC ischémiques, et ce, quel que soit l'âge ou le sexe. En pathologie ischémique, l'HTA favorise l'athérosclérose des artères de gros et moyen calibre, mais elle intervient aussi dans une artériopathie (sclérolipohyalinose) menant à la formation de micro-infarctus. L'impact de la HTA est plus marqué dans les AVC ischémiques que dans les accidents coronariens. Une variation de 9 mmHg de la pression artérielle systolique se traduit par une augmentation de 35% du risque d'AVC. Des essais thérapeutiques et méta-analyses (impliquant près de 50 000 patients) confirment le lien causal entre HTA et AVC, démontrant qu'une diminution de la pression systolique diminue significativement le risque d'AVC.

En plus de l'HTA, la dyslipidémie et l'obésité sont identifiées comme facteurs de risque, bien que leur impact soit moins prononcé que celui de l'HTA. Concernant la dyslipidémie, l'augmentation des lipoprotéines plasmatiques affecte moins l'artériosclérose cérébrale que l'artériosclérose coronarienne. Des études au Japon et aux États-Unis montrent une absence de lien évident entre l'ingestion de graisses, le cholestérol sérique et l'incidence d'AVC. Seule la LDL semble avoir un effet protecteur chez la femme, selon l'équipe de Framingham. Les triglycérides sont aussi mentionnés comme facteur de risque, mais cet effet disparait lorsqu'on considère l'obésité ou le diabète. L'étude a noté 11 cas de dyslipidémie sur 110 patients (10%), corroborant d'autres résultats. Quant à l'obésité, son influence est plus marquée chez les femmes, aggravant principalement le risque lié aux autres facteurs. Son effet propre sur le risque d'AVC est moins clair une fois ajusté pour d'autres facteurs comme l'HTA.

Le diagnostic d'AVC repose d'abord sur l'interrogatoire du patient et de son entourage pour identifier les signes cliniques. La nature vasculaire d'un déficit neurologique est fortement suggérée par quatre critères: installation brutale des symptômes, caractère focal du déficit, caractère déficitaire et intensité maximale d'emblée. Un examen cardiovasculaire complet, comprenant l'auscultation cardiaque (recherche de valvulopathies ou troubles du rythme) et la palpation des pouls (dépistage de sténoses artérielles), est aussi effectué. L'imagerie cérébrale joue un rôle crucial. La tomodensitométrie cérébrale (TDM) et, plus précisément, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale sont utilisées. L'IRM fournit des informations plus pertinentes que la TDM, notamment pour identifier les lésions ischémiques récentes (IRM de diffusion) et anciennes (FLAIR). Dans cette étude, 91% des patients présentaient un AVC ischémique, 3,6% un AVC hémorragique et 5,4% avaient une TDM normale. La localisation de l'ischémie a pu être précisée grâce à la TDM: 83,8% des AVC ischémiques touchaient le territoire carotidien, 5,4% le territoire vertébro-basilaire, et 5,4% étaient multifocaux.

L'échodoppler des vaisseaux du cou est systématiquement réalisé dans l'exploration des AVC ischémiques, l'athérosclérose étant l'étiologie la plus fréquente. Cet examen permet d'évaluer la sténose des artères carotides et de visualiser les plaques athéromateuses. L'échographie transthoracique (ETT) est réalisée systématiquement pour une analyse anatomique et fonctionnelle du cœur. L'échographie transœsophagienne (ETO), une technique semi-invasive, est utilisée lorsque l'ETT est insuffisante, notamment pour visualiser précisément l'oreillette et l'auricule gauches, l'aorte thoracique et les structures de petite taille. L'ETO est indiquée principalement pour exclure une source cardiaque emboligène (35 à 55% des patients), mais aussi pour diagnostiquer d'autres pathologies comme l'endocardite infectieuse, la dissection aortique, le foramen ovale perméable ou évaluer des prothèses valvulaires. La détection de thrombi dans le ventricule gauche (VG) est possible par ETT (sensibilité de 75 à 95%), tandis que la détection de thrombi sur des prothèses valvulaires nécessite le recours à l'ETO. Des examens complémentaires, tels que l'hémogramme (recherche de polyglobulie, thrombocytose) et l'ionogramme sanguin (recherche de troubles glycémiques ou ioniques), sont également systématiquement effectués.

Le traitement de l'AVC repose principalement sur des médicaments. Les antiagrégants plaquettaires, tels que l'acide acétylsalicylique (aspirine) et le clopidogrel (Plavix), sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins. Les statines sont prescrites en prévention secondaire pour réduire le taux de cholestérol et ainsi diminuer le risque de récidive. Des études comme le HPS (Heart Protection Study) et le SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) ont démontré l'efficacité des statines dans la réduction du risque d'AVC. Concernant les anticoagulants, leur utilisation n'est justifiée qu'en présence d'une cardiopathie emboligène, l'aspirine étant le traitement de première intention dans la plupart des cas. Dans cette étude, 77,3% des patients ont reçu un traitement par statines et 17,3% un traitement par anticoagulants. Le choix du traitement antithrombotique (antiplaquettaire ou anticoagulant oral) est discuté au cas par cas, notamment en présence d'un foramen ovale perméable (FOP) et d'un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA).

En plus du traitement médicamenteux, des interventions chirurgicales ou interventionnelles peuvent être nécessaires. L'endartériectomie carotidienne est recommandée pour les patients ayant eu un infarctus cérébral non invalidant ou un AIT (accident ischémique transitoire) récent (<6 mois) avec une sténose athéroscléreuse symptomatique de la carotide interne (70 à 99%). Pour les sténoses de 50 à 69%, l'endartériectomie peut être envisagée en fonction des caractéristiques du patient et de l'AVC. L'angioplastie carotidienne avec stent est une alternative à la chirurgie dans certains cas précis, notamment chez les patients à haut risque de récidive sous traitement médical, présentant des comorbidités importantes contre-indiquant la chirurgie, ou une sténose haute non accessible à la chirurgie. Ce choix est fait après une consultation pluridisciplinaire. D'autres situations, telles que les sténoses post-radiques ou les resténoses après endartériectomie, peuvent aussi justifier une angioplastie carotidienne avec stent.

Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires est essentiel dans la prévention et la gestion de l'AVC. Ceci inclut la gestion de l'hypertension artérielle, l'adoption d'un régime alimentaire pauvre en sel, la pratique d'exercices physiques réguliers, la réduction de la consommation d'alcool, et la perte de poids si nécessaire. En cas de diabète ou d'insuffisance rénale, une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg est recommandée. Une réduction de 10-12 mmHg de la pression systolique et de 5-6 mmHg de la pression diastolique est associée à une diminution de 38% du risque d'AVC. La rééducation motrice est un élément crucial pour favoriser la récupération de la motricité après un AVC. Elle vise à lutter contre la spasticité et les syncinésies, et comprend la rééducation de la marche et du membre supérieur. L'adaptation de l'environnement du patient est également importante pour faciliter sa récupération.