Liste des Professeurs et Examens Médicaux à l'Université Cadi Ayyad

L'étude porte sur une série de 712 cholécystectomies laparoscopiques réalisées au CHU Mohamed VI de Marrakech entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007. Initialement indiquée pour les cas simples de lithiase vésiculaire, la cholécystectomie laparoscopique a étendu son champ d'action aux formes compliquées, comme les cholécystites. La laparoscopie est devenue la méthode privilégiée, surpassant la laparotomie grâce à ses avantages confirmés par des études randomisées : moins de douleur postopératoire, meilleure fonction respiratoire, reprise plus rapide des activités et réduction du risque d'éventration. L'historique de la laparoscopie est brièvement rappelé, mentionnant les contributions de Bernheim, Kalk, Rudoddock, Veress et Palmer dans le développement de l'instrumentation et des techniques. L'étude se concentre sur l'analyse de ces 712 cas sur une période de trois ans, les patients étant recrutés via la consultation pour une chirurgie programmée. Une observation clinique détaillée d'une patiente est présentée, illustrant les difficultés possibles lors de la dissection, comme une plaie de l'artère cystique nécessitant un clipage et un drainage. Le cas souligne la complexité parfois rencontrée même dans des situations apparemment simples.

La présence d'une vésicule porcelaine pose deux difficultés principales : une difficulté technique, initialement considérée comme une contre-indication à la laparoscopie, et une difficulté liée à l'association possible avec un cancer vésiculaire. L'incidence du cancer dans les vésicules calcifiées est variable selon les études, avec des estimations allant de 12 à 61% dans les études rétrospectives plus anciennes, mais des données plus récentes suggèrent une corrélation moins importante, voire inexistante. Des protocoles de prévention de la dissémination tumorale en cas de vésicule porcelaine sont précisés : éviter d'ouvrir la vésicule, l'extraire dans un sac, et effectuer un examen macroscopique avec une analyse extemporanée en cas de doute. La faisabilité de la cholécystectomie laparoscopique pour la cholécystite aiguë est confirmée par plusieurs études. L'étude aborde également l'imagerie médicale (scanners, IRM) pour la détection des calculs biliaires, soulignant l'importance d'éviter les opacifiants digestifs. L'exploration des voies biliaires principales (VBP) à la recherche de calculs et l'identification des variantes anatomiques (canal cystique long, canal biliaire aberrant) sont essentielles pour la prévention des lésions. L'étude souligne que la cause la plus fréquente de plaie chirurgicale des voies biliaires n'est pas liée à des anomalies morphologiques, mais à la finesse des voies biliaires et l'hyperlaxité tissulaire.

La section détaille les aspects techniques de l’intervention chirurgicale, commençant par l’installation du patient en décubitus dorsal et les précautions à prendre pour éviter l’élongation du plexus brachial. L'intubation trachéale et la ventilation contrôlée sont recommandées pour la chirurgie laparoscopique, l’utilisation du masque laryngé étant déconseillée. Un contrôle rigoureux de la pression intrapéritonéale est crucial, avec une régulation automatique de l'insufflateur et une alarme en cas de surpression. Le protocole antibiotique utilisé, une injection unique de pénicilline A et d'un inhibiteur de bêtalactamase au moment de l'induction anesthésique, est conforme à une conférence de consensus de 1992. La position dite « Dubois » est privilégiée dans le service. La création du pneumopéritoine, soit par une technique fermée (aiguille de Veress ou Palmer) soit par une technique ouverte, est détaillée. La section explique ensuite les étapes de l’intervention : l'exposition de la vésicule et la libération des adhérences, la section de l'artère cystique et la ligature du canal cystique, le choix entre cholécystectomie antérograde et rétrograde (la rétrograde étant la technique de référence), et les techniques d’hémostase (électrocoagulation bipolaire ou clips).

La gestion des hémorragies en chirurgie laparoscopique est abordée, en soulignant la difficulté posée par le sang qui obstrue l’optique. L'extraction de la vésicule dans un sac est recommandée pour prévenir les contaminations. L'utilisation d'un gant stérile est proposé comme alternative plus économique. La voie laparoscopique est recommandée pour le traitement de la cholécystite aiguë précoce. L'étude rapporte 7 cas d'hémorragie dans la série, nécessitant une conversion en laparotomie. Les lésions biliaires, notamment les perforations vésiculaires, sont fréquentes, nécessitant l’aspiration ou le recueil des calculs. La phase inflammatoire et la présence d'œdème ou d'adhérences rendent la dissection plus difficile. Les plaies hépatiques, souvent gérées par compression locale, sont discutées, ainsi que la gestion des saignements d'origine épiploïque. Les saignements au niveau des orifices pariétaux sont généralement mineurs. L'étude mentionne le risque de lésions artérielles, avec 4 cas de plaies de l'artère cystique observés. Des conseils techniques pour la gestion des hémorragies sont fournis. Les plaies viscérales, notamment les lésions digestives et biliaires, sont discutées, avec des données épidémiologiques sur leur incidence. Les fuites biliaires sont considérées comme des complications graves, pouvant résulter de différents problèmes techniques. Enfin, les complications thromboemboliques liées à la position chirurgicale et les risques chez les patients souffrant de pathologies respiratoires ou cardiaques sont abordées.

L'étude souligne les difficultés techniques rencontrées lors de certaines cholécystectomies laparoscopiques. La vésicule porcelaine, en particulier, est mise en avant comme une source de complexité. Bien que techniquement surmontable avec l'expérience acquise, cette pathologie a initialement conduit à contre-indiquer la voie laparoscopique. Le texte détaille les difficultés de dissection liées à l'œdème et à la contiguïté de la vésicule avec les voies biliaires principales (VBP), illustrées par un cas clinique où une plaie de l'artère cystique a nécessité un clipage et un drainage. La dissection difficile du trépied cystique, occasionnant une brèche au niveau de l'angle cystico-cholédocien, est un exemple concret de la complexité inhérente à ces interventions. La nécessité de respecter scrupuleusement des protocoles spécifiques afin de prévenir la dissémination d’un éventuel cancer en cas de vésicule porcelaine est aussi explicitée (ne pas ouvrir la vésicule, l’extraire par un sac, exsuffler le pneumopéritoine). L’incertitude quant à la corrélation entre vésicule porcelaine et cancer vésiculaire, avec des estimations d’incidence variant considérablement selon les études (12 à 61% dans certaines études anciennes, et des données plus récentes suggérant une liaison moins importante), est discutée. Des études sont citées démontrant la faisabilité de la cholécystectomie laparoscopique même dans le cadre d'une cholécystite aiguë.

Plusieurs complications sont abordées, soulignant les risques inhérents à la cholécystectomie laparoscopique. Les plaies de l'artère cystique, illustrées par 4 cas dans la série étudiée (0,56%), sont présentées comme des complications significatives. La section explique les techniques d'hémostase, comparant l'efficacité de l'électrocoagulation bipolaire et de la pose de clips. L'extraction de la vésicule biliaire via l'orifice ombilical est montrée comme source potentielle de complications mécaniques, septiques ou néoplasiques, justifiant l'extraction dans un sac pour minimiser ces risques. L’utilisation d’un gant stérile est mentionnée comme alternative peu coûteuse. Les lésions biliaires, incluant les perforations vésiculaires souvent observées lorsque la vésicule est pathologique, sont décrites, ainsi que les conséquences, comme la chute intrapéritonéale de calculs. Des complications hémorragiques sont également examinées, les hémorragies étant plus gênantes en laparoscopie qu'en chirurgie ouverte. Sept cas d'hémorragie ont nécessité une conversion en laparotomie dans la série étudiée (0,98%). Les plaies du foie, souvent gérées par compression locale, et les adhérences épiploïques, nécessitant parfois une ligature ou un clipage, sont aussi détaillées. Les saignements au niveau des orifices pariétaux sont mentionnés comme étant généralement minimes.

L’étude porte une attention particulière aux plaies biliaires, une complication redoutable. L'incidence des plaies biliaires par laparoscopie (0,16%-2,35%) est comparée à celle de la laparotomie (0,07%-0,9%), soulignant que le problème persiste même au-delà de la courbe d’apprentissage chirurgicale. Deux études françaises sont citées, illustrant la persistance de ce risque. Des facteurs de risque sont identifiés, comme la cholécystite aiguë ou scléro-atrophique, et les anomalies biliaires extrahépatiques. Les fuites biliaires, une complication grave pouvant résulter d'un lâchage du moignon cystique, une blessure de la VBP ou une plaie des canalicules biliaires, sont décrites. La section rappelle aussi l’incidence des lésions digestives (0.07% par trocart) et la responsabilité des trocarts dans ces blessures. L'étude souligne que la plupart des traumatismes opératoires de la voie biliaire surviennent lors d'interventions à risque, en présence de facteurs locaux tels que la cholécystite aiguë, la scléro-atrophie ou une anomalie biliaire extrahépatique. Ces facteurs de risque ont été relevés dans 40% et 61% des cas dans deux séries cliniques françaises.