Liste des Professeurs et Serment d'Hippocrate à l'Université Cadi Ayyad

Le document souligne l'importance du dépistage précoce du cancer du col utérin. Il met en avant le frottis cervico-vaginal comme un test simple, non invasif, indolore, sûr et économique, prouvé efficace pour détecter les lésions précancéreuses. Ce test, réalisable par tous les médecins, permet de détecter le cancer avant l'apparition des symptômes cliniques, dont l'hémorragie génitale est le signe majeur. La surveillance post-thérapeutique, quant à elle, se base sur des consultations régulières (tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, et ensuite annuellement), combinant interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires (échographie pelvienne, TDM abdomino-pelvienne, radiographie thoracique) selon le contexte clinique. L'efficacité du frottis comme outil de dépistage est réaffirmée, même si un résultat négatif ne garantit pas l'absence complète de processus invasif, nécessitant alors des investigations plus poussées en cas d'anomalie clinique. Une étude mentionnée souligne une faible proportion de patientes ayant bénéficié d'un frottis cervical préalablement, soulignant la nécessité d'un meilleur accès à ce dépistage.

L'infection à HPV est identifiée comme un facteur de risque majeur du cancer du col utérin. Le document décrit le HPV comme un virus nu dont le génome est constitué d'ADN double brin. Plus de 120 génotypes existent, certains à haut risque oncogène. Les génotypes 16 et 18 sont responsables de plus de 70% des cancers du col utérin dans les pays occidentaux, justifiant leur ciblage par les vaccins anti-HPV. Bien qu'une infection persistante à HPV oncogène soit nécessaire, elle n'est pas suffisante pour développer un cancer; moins de 5% des femmes infectées par le HPV 16 développeront la maladie. La plupart des infections à HPV chez les femmes de moins de 30 ans sont transitoires. La persistance de l'infection est généralement définie par deux prélèvements positifs à plus de 12 mois d'intervalle. Le document mentionne également la possibilité de régression des lésions précancéreuses (32 à 57% selon la gravité), la clairance virale et la persistance ou la progression vers un stade plus avancé, y compris pour les carcinomes in situ (CIN 3). La clairance virale ne garantit pas l'absence totale du virus, qui pourrait être latent.

Au-delà de l'infection à HPV, plusieurs facteurs de risque sont présentés. L'activité sexuelle précoce augmente le risque, probablement car les cellules du col utérin sont immatures. Un nombre élevé de partenaires sexuels est également corrélé à un risque accru, de même que le comportement sexuel du partenaire masculin. La contraception hormonale, en particulier les oestroprogestatifs utilisés pendant plus de 5 ans, est considérée comme un facteur potentiel. À l'inverse, les méthodes de contraception de barrière diminuent le risque. La multiparité (nombre élevé de grossesses) est mentionnée comme un facteur de risque important, potentiellement lié aux modifications de l'épithélium cervical pendant la grossesse. Une étude citée rapporte une parité moyenne de 7 chez les patientes et une multiparité (supérieure à 3 grossesses) chez 62,3% des cas dans une autre étude. Le tabagisme est aussi fortement associé au développement de lésions précancéreuses et du cancer du col utérin.

Le diagnostic du cancer du col utérin repose initialement sur le frottis cervico-vaginal, un examen cytologique qui permet le dépistage des lésions pré-invasives. Bien que ce test soit un outil de dépistage essentiel, il ne permet pas à lui seul d'établir un diagnostic définitif. La présence de cellules hautement atypiques ou de débris tumoraux sur le frottis peut cependant suggérer un processus invasif. La probabilité de diagnostiquer un cancer invasif chez une femme asymptomatique avec une cytologie cervicale anormale dépend du degré de l'anomalie. Même un frottis négatif ne peut exclure complètement un processus invasif, notamment si la lésion est nécrotique. En cas d'anomalie visuelle au spéculum ou de modifications de la texture du col évoquant une malignité, des investigations complémentaires sont nécessaires. La biopsie, réalisée à l'aide d'une pince, permet l'excision de fragments de tissu pour un diagnostic histopathologique précis, essentiel pour adapter le traitement. Cet examen histologique est crucial pour confirmer la présence d'une malignité et guider les décisions thérapeutiques. Bien que rares, les métastases pulmonaires doivent être exclues lors du bilan diagnostique.

Une fois le diagnostic de cancer du col utérin confirmé, la stadification est déterminée selon la classification FIGO. Cette classification permet de définir l'étendue de la maladie et d'orienter les stratégies thérapeutiques. Le document mentionne une étude où les stades limités (Ia, Ib, IIa, IIb proximal) représentaient 27,3% des cas, tandis que les stades avancés (IIb distal, III, IV) représentaient 72,7%. Ces résultats rejoignent ceux d'une autre étude citée, qui rapportait 58,2% de cas à stades avancés. La classification FIGO est essentielle pour la prise en charge du cancer du col utérin, permettant une meilleure planification thérapeutique. La précision du stade influence grandement le choix du traitement et le pronostic. Des outils d'imagerie, tels que la tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne et l'IRM, sont utilisés pour une meilleure évaluation de l'extension tumorale, notamment pour déterminer la hauteur tumorale difficilement estimable par examen clinique seul. Les marqueurs tumoraux, comme le SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen), sont utiles, non pour le diagnostic initial, mais pour la surveillance post-thérapeutique, car leur variation peut indiquer une progression ou une récidive. Le dosage du SCC, positif dans 30 à 100% des carcinomes invasifs, est recommandé au début du traitement pour servir de référence.

Le traitement du cancer du col utérin est multidisciplinaire et dépend du stade de la maladie. Le document mentionne la chirurgie, notamment l'hystérectomie, comme une option thérapeutique majeure. La radiothérapie externe est également largement utilisée, souvent en association avec la chimiothérapie. La curiethérapie est une autre modalité de traitement employée. Une étude citée, réalisée au centre d'oncologie-radiothérapie du CHU Mohamed VI de Marrakech entre 2002 et 2006, montre que la chirurgie a été pratiquée dans 61,8% des cas, la radiothérapie externe dans 84,6% (souvent associée à la chimiothérapie), et la curiethérapie dans 45% des cas. L'association radio-chirurgicale, le protocole le plus utilisé (47,6%), associe l’efficacité de ces deux approches. Pour les stades IA2, l’hystérectomie est recommandée, même en l’absence de facteurs pronostiques défavorables, car le risque ganglionnaire est important. En présence d'embols lymphatiques, une hystérectomie élargie de type II avec lymphadénectomie est conseillée. La conisation, intervention plus conservatrice, est principalement envisagée pour les patientes souhaitant une grossesse, sous réserve d'une surveillance cervicale rigoureuse. Au-delà de 3 mm d'épaisseur tumorale (stade IA2), l'hystérectomie est privilégiée.

La radiothérapie, notamment la radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (RC3D), vise à irradier précisément la tumeur tout en minimisant l'irradiation des organes voisins (vessie, rectum). La RC3D permet de mieux conformer les champs de traitement à la forme et au volume de la tumeur, améliorant la précision et réduisant les effets secondaires. Des systèmes standardisés, comme le système de Fletcher (utilisé notamment aux États-Unis), sont employés, incluant des protections pour diminuer les doses aux organes à risque. La curiethérapie, utilisant des matériaux radioactifs comme l'iridium 192 ou l'iode 125, peut être utilisée seule ou en association avec d'autres traitements. Même pour les extensions tumorales importantes, la curiethérapie par implantation permet d'obtenir de bons taux de contrôle local, bien que les complications soient plus fréquentes qu'avec une curiethérapie endocavitaire. Le document mentionne l'évaluation du volume tumoral par examen clinique, TDM et IRM. L'amélioration des techniques et une meilleure connaissance des doses critiques aux organes sains ont significativement réduit le taux et la sévérité des complications liées au traitement. Les taux de complications sévères (Grade 3) ont ainsi diminué de 17% en 1977 à moins de 2% depuis 1989.

La surveillance post-thérapeutique est essentielle pour détecter d'éventuelles récidives. Le dosage des marqueurs tumoraux, comme le SCC, est recommandé pour suivre l'évolution de la maladie. Une augmentation du taux de SCC peut indiquer une progression ou une récidive. Les récidives peuvent être pelviennes ou vaginales (manifestées par des leucorrhées ou des saignements vaginaux) et confirmées par biopsie. Les métastases viscérales, bien que moins fréquentes selon l'étude, peuvent toucher les poumons, le foie, le péritoine, le tube digestif, les os et le cerveau. Le diagnostic des récidives pelviennes est plus facile lorsqu'il y a un envahissement vaginal, vésical ou rectal, ou une compression. En cas d'induration pelvienne, la distinction entre réaction fibreuse et infiltration néoplasique nécessite une TDM abdomino-pelvienne et une IRM, confirmées par examen histologique. La surveillance inclut également une attention particulière aux signes urinaires, avec une UIV et des échographies rénales en cas de doute. L'étude de Marrakech a rapporté un taux de survie à 3 ans de 71,1%.

La prévention primaire du cancer du col utérin repose principalement sur la vaccination contre le HPV. Le document explique que les vaccins prophylactiques sont basés sur la protéine L1 du virus, formant des virus-like-particles (VLP) qui imitent la structure du virus sans son génome, éliminant ainsi tout risque infectieux ou oncogène. Le vaccin quadrivalent Gardasil®, cité en exemple, cible les génotypes HPV 16 et 18 (à haut risque) et 6 et 11 (à bas risque), protégeant ainsi contre les cancers du col utérin et les condylomes acuminés. La vaccination prophylactique est une stratégie efficace pour prévenir l'infection par les types de HPV responsables de la majorité des cancers du col utérin. Cependant, le document précise que la vaccination thérapeutique, visant à traiter une infection existante ou un cancer déjà établi, reste au stade expérimental et n’a pas encore démontré d’efficacité clinique significative, que ce soit seule ou en combinaison avec les traitements conventionnels. Des essais utilisant des vaccins peptidiques, des virus recombinants et des cellules dendritiques se sont révélés décevants en termes de réponse immunitaire et de réponse clinique.

Le document souligne l'importance du dépistage régulier par frottis cervico-vaginal pour la prévention secondaire du cancer du col utérin. Il suggère que des frottis tous les dix ans pourraient réduire le risque d'environ deux tiers, représentant une stratégie de dépistage plus rentable dans les pays à ressources limitées. Il est proposé que dépister toute la population tous les dix ans est plus efficace que des stratégies plus fréquentes mais ne couvrant pas toute la population. Bien que le typage HPV puisse améliorer le dépistage en identifiant les infections à haut risque, sa spécificité est limitée car plus de 90% des infections à papillomavirus guérissent spontanément. Le document cite une étude de 2005 dans la région de Rabat montrant qu'une seule femme sur 80 avait subi un frottis cette année-là. De même, l'étude de Marrakech révèle une proportion très faible (9,3%) de patientes ayant déjà bénéficié d'un frottis cervico-vaginal auparavant. Le document mentionne l'utilisation de l'acide acétique et du soluté de Lugol pour l'examen visuel du col utérin, permettant une évaluation immédiate de la présence d'anomalies.