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Le document souligne l'impératif d'un diagnostic précoce de l'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) pour prévenir son évolution vers des stades plus avancés, tels que la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC). La prévention de l'hépatite B repose sur deux axes principaux : la vaccination et la mise en place de mesures de réduction des risques de transmission. L'hépatite B est une maladie infectieuse majeure posant un problème de santé publique mondial. La prévalence de l'infection varie considérablement selon les régions, allant de 0,1% à 2% dans les pays à faible endémie (États-Unis, Canada, Europe de l'Ouest, Australie) à 10-20% dans les zones à forte prévalence (Asie du Sud, Chine, Afrique subsaharienne). Une étude de cohorte prospective à Hong Kong a mis en évidence le rôle des génotypes du VHB dans le développement du CHC, notamment le génotype C qui était associé à un risque élevé dans cette étude sur 1006 patients suivis pendant 7 ans (86 cas de CHC, soit 8,5%). Ces données confirment la nécessité d'une prise en charge rapide et efficace.

Plusieurs études sont citées pour illustrer les différents modes de transmission du VHB et identifier les principaux facteurs de risque. Une étude prospective à Taïwan sur l'hépatite B post-transfusionnelle a révélé que 1,5% des receveurs de sang ont développé une hépatite B une semaine après la transfusion, avec 0,9% présentant une séroconversion en anti-Hbc, indicative d'une hépatite B aiguë. Une autre étude de Roy et Haley à Montréal a montré que la toxicomanie intraveineuse était le principal facteur de risque chez les jeunes (45,8%), tandis qu'en France, le réseau Sentinelle a identifié la toxicomanie intraveineuse comme la deuxième cause de transmission après la transmission sexuelle (19%). D'autres modes de transmission sont mentionnés : les instruments médicaux souillés (soins dentaires, endoscopie, chirurgie), la prostitution (24,5% dans l'étude de Roy et Haley), et les rapports sexuels avec des partenaires infectés. Une étude hollandaise a rapporté 7352 cas d'hépatite B (16% aiguë, 80% chronique) entre 2000 et 2005, avec une forte association de l'hépatite B aiguë et des rapports homosexuels ou bisexuels (34%). L'étude marocaine note les soins dentaires informels comme principal facteur de risque (43%), suivis des rapports sexuels non protégés (29%). L'étude en Côte d'Ivoire sur la transmission mère-enfant a montré une incidence de 32,8%, plus élevée chez les mères AgHbe positives (66,7% vs 26,9% pour les mères AgHbe négatives). L'allaitement n'est pas déconseillé si l'immunoprophylaxie est correctement menée à la naissance.

La prévalence de l'hépatite B varie considérablement selon l'âge d'acquisition de l'infection. Le risque de développer une hépatite chronique est de 90% chez les nouveau-nés et les enfants de moins d'un an, d'environ 30% chez les enfants de 1 à 5 ans, et faible (autour de 2%) chez les enfants de plus de 5 ans et les adultes. L'étude rétrospective marocaine, portant sur 125 patients (91 hommes et 34 femmes, âge moyen de 39 ans), a révélé que la découverte de l'hépatite chronique B était souvent fortuite, lors d'un don de sang (59%) ou d'un bilan (15%). 74% des patients de cette étude étaient asymptomatiques. Le document mentionne également des mutations du VHB, notamment des mutations dans la région hydrophile de l'AgHBs, conférant un avantage de survie au virus, plus fréquentes chez les nourrissons d'origine asiatique. Des mutations dans l'ADN polymérase sont associées à l'administration de certains analogues nucléotidiques (lamivudine et famciclovir). L’étude souligne le rôle important du dépistage et de la prévention dans la lutte contre l’hépatite B, avec un focus sur la vaccination pour limiter la propagation de cette maladie infectieuse.

Le document mentionne l'existence de mutations du virus de l'hépatite B (VHB), affectant notamment la région hydrophile de l'antigène de surface HBsAg, cible de la réponse immunitaire humorale de l'hôte. Ces mutations confèrent aux variants du VHB un avantage en termes de survie. Elles ont été observées dans de nombreuses régions du monde, mais sont plus fréquemment retrouvées chez les nourrissons d'origine asiatique. Il est également noté que ces mêmes mutations se produisent chez les patients ayant subi une greffe du foie et recevant des immunoglobulines anti-HBs (IgHB). La présence de ces mutations souligne la capacité d'adaptation du VHB et son impact sur la réponse immunitaire, ce qui peut influencer l'efficacité des traitements et le pronostic de l'infection. La compréhension de ces mécanismes mutationnels est donc cruciale pour le développement de stratégies thérapeutiques plus efficaces.

Des mutations dans le domaine catalytique de l'ADN polymérase (ADN-P), l'enzyme responsable de la réplication virale, sont décrites dans le document. Ces mutations sont fréquemment associées à l'administration de certains analogues nucléotidiques, notamment la lamivudine et le famciclovir. Ceci met en évidence le développement de résistances aux traitements antiviraux, un aspect important à considérer dans la gestion de l'hépatite B chronique. La compréhension des mécanismes de résistance liés aux mutations de l'ADN polymérase est essentielle pour optimiser les stratégies thérapeutiques et éviter l'émergence de mutants résistants aux traitements. L'identification de ces mutations permet d'adapter les traitements et d'améliorer le pronostic des patients infectés par le VHB.

Le document différencie deux formes principales d'hépatite chronique B : l'hépatite chronique à antigène HBe positif (virus sauvage) et l'hépatite chronique à antigène HBe négatif. La forme à antigène HBe positif se caractérise par une charge virale fluctuante, avec des phases d'inhibition de la réplication virale alternant avec des phases de réactivation, pouvant entraîner une exacerbation de la maladie. L'hépatite chronique à antigène HBe négatif, parfois appelée hépatite virale B à mutant pré-C, peut être due à une mutation dans la région pré-C du génome viral, interrompant la transcription de l'antigène HBe, ou à une mutation dans la région promotrice du gène core, diminuant la sécrétion de l'AgHBe. Dans ce cas, la réplication virale est présente, mais l'AgHBe est négatif et l'anticorps anti-HBe est positif. Les porteurs inactifs du VHB, avec une échographie abdominale normale et des modifications hépatiques minimes, entrent dans cette catégorie. Une étude française a montré que 29% des porteurs chroniques du VHB étaient des porteurs inactifs. L'étude marocaine rapporte 17 patients (14%) avec une hépatite active à virus mutant et 74 patients (59%) porteurs inactifs du VHB, avec 9 cas (12%) présentant une réactivation virale. L'identification précise de la forme de l'hépatite chronique B est donc fondamentale pour adapter le traitement.

Le traitement de l'hépatite chronique B repose principalement sur l'utilisation de l'interféron alpha et des analogues nucléotidiques. L'interféron alpha, administré par voie sous-cutanée, était traditionnellement prescrit à la dose de 5 MU/m², trois fois par semaine pendant 4 à 6 mois. Cependant, son utilisation est limitée par ses effets secondaires, notamment un syndrome pseudo-grippal, de l'asthénie, un amaigrissement, des troubles du sommeil, et des troubles de l'humeur. Les analogues nucléotidiques, tels que la lamivudine (Zeffix, Epivir) et l'adéfovir (Hepsera), constituent une alternative. La lamivudine, premier traitement oral autorisé pour l'hépatite chronique B, est un analogue nucléosidique de la cytidine inhibant l'activité de la transcriptase inverse du VHB. À la dose de 100 mg par jour, elle permet la négativation de l'ADN du VHB dans près de 75% des cas après 1 à 2 mois, mais une reprise de la multiplication virale est observée dans environ deux tiers des cas à l'arrêt du traitement après 52 semaines. Le ténofovir disoproxil fumarate, apparenté à l'adéfovir, est mentionné comme un candidat prometteur pour le contrôle de la multiplication virale B, particulièrement dans le contexte de co-infection VIH/VHB et de résistance à la lamivudine. Le choix du traitement dépend de différents facteurs et il n'y a pas de consensus sur l'utilisation des différentes molécules.

En raison de l'efficacité limitée et du risque de résistance des traitements en monothérapie, les associations thérapeutiques sont envisagées. Cependant, peu d'études ont été menées sur ces associations, les plus étudiées étant celles combinant l'interféron ou l'interféron pégylé avec la lamivudine, et l'adéfovir avec la lamivudine. Le choix du traitement est adapté au type de virus : les patients atteints d'une hépatite chronique B à virus sauvage (AgHBe positif) peuvent bénéficier d'un traitement par interféron pégylé pendant au moins un an, sous certaines conditions (patient jeune, absence de cirrhose, transaminases élevées, charge virale faible). Pour les virus mutants pré-C ou en cas de contre-indications ou d'effets secondaires à l'interféron, des analogues nucléotidiques sont prescrits. Le traitement par analogues nucléotidiques est également privilégié pour les patients AgHBe négatifs, car l'interféron doit être maintenu pendant une durée importante (au moins 2 ans), ce qui est difficilement réalisable en raison des effets secondaires. Une étude indique qu'après 52 semaines de traitement à la lamivudine, 27% des patients présentaient un mutant du gène de la polymérase associé à une résistance à la lamivudine. La durée du traitement varie selon la réponse du patient et le type viral.

Pour les patients atteints de cirrhose virale B, la tolérance à l'interféron alpha est un facteur limitant majeur, et son utilisation est souvent contre-indiquée en cas de cirrhose décompensée en raison d'effets secondaires potentiellement sévères. La lamivudine a transformé la prise en charge de la cirrhose virale B décompensée grâce à son efficacité et sa bonne tolérance. Une étude québécoise a montré qu'un traitement par lamivudine pendant au moins 6 mois a apporté un bénéfice biochimique et clinique chez 80% des 35 patients atteints de cirrhose virale B décompensée. Enfin, le document aborde le contexte marocain, où les taux élevés d'analphabétisation et de pauvreté contribuent à la prévalence élevée de l'hépatite B, en raison d'une méconnaissance des modes de transmission et de prévention. Une enquête au centre régional de transfusion sanguine de Casablanca a révélé que les modes de transmission du VIH étaient mieux connus que ceux de l'hépatite B (85% vs 60% de réponses justes).