Analyse de la Variance Ulnaire et de l'Index Ulnolunaire chez les Enfants

L'étude prospective, menée conjointement par le service d'orthopédie traumatologie B du CHU Mohammed VI de Marrakech, le laboratoire d'Ecologie Humaine de la Faculté des Sciences Semlalia (Université Cadi Ayyad, Marrakech) et l'unité mixte de recherche 6578 du CNRS (Marseille), visait à évaluer la croissance osseuse et la maturation chez des enfants scolarisés à Marrakech en se concentrant sur l'analyse des rapports entre le radius et l'ulna distaux. 935 enfants (488 filles et 447 garçons) âgés de 6 à 18 ans (moyenne de 12,6 ans) ont été inclus après consentement parental. Les établissements scolaires ont été sélectionnés pour leur diversité sociale et leur proximité du CHU où les radiographies ont été prises entre mars 2002 et février 2006. Un enfant par famille a été choisi pour minimiser le biais génétique. La collecte de données s'est étalée sur plus de trois ans, avec des mesures de la variance ulnaire réalisées sur des radiographies du poignet de face et de l'index ulnolunaire sur des radiographies de profil. Des protocoles rigoureux ont été suivis pour assurer la qualité des radiographies et minimiser les biais liés à la position du poignet et de l'avant-bras. L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS.

La variance ulnaire, différence relative de longueur entre l'ulna et le radius, est un paramètre clé dans l'évaluation radiologique du poignet. Sa mesure, effectuée avec une précision de 1/10 de millimètre, utilise la méthode linéaire pour sa fiabilité, reproductibilité et simplicité. Différentes méthodes de mesure existent (projection d'une ligne, cercles concentriques, méthode des perpendiculaires), mais la méthode des perpendiculaires est jugée la plus fiable. L'étude a également introduit un nouvel index, l'index ulnolunaire (IUL), mesuré sur la radiographie de profil. Il représente la distance entre la tangente au pôle proximal du lunatum et la tangente à la tête ulnaire. Cet index est considéré comme négatif lorsque la tangente à l'ulna passe au-dessus du lunatum. La mesure précise de la variance ulnaire et de l'IUL nécessite une standardisation de la position du poignet lors de la prise radiographique, avec une rotation neutre de l'avant-bras recommandée afin d'éviter des variations liées à la position du coude ou de l'épaule.

L'analyse de la variance ulnaire en fonction de l'âge a révélé une corrélation significative, avec un index de corrélation de 0,146, plus important chez les garçons. La variance ulnaire est généralement négative chez les plus jeunes et devient progressivement positive avec l'âge. Ces résultats sont comparés à des études antérieures, notamment celle de Hafner chez des enfants américains, qui montrent une moyenne positive, contrairement à la moyenne négative observée chez les enfants marocains. L'étude souligne l'importance de la variance ulnaire dans certaines pathologies du poignet, notamment la maladie de Kienbock (associée à une variance ulnaire négative) et le syndrome d'impaction ulnaire (associé à une variance ulnaire positive). Les auteurs discutent des travaux antérieurs qui ont mis en lumière le rôle de la variance ulnaire positive dans la progression des modifications dégénératives du poignet, y compris la perforation du TFCC et les lésions du lunatum. Ils soulignent également la différence entre les résultats obtenus chez les enfants et chez les adultes, en raison de la différence d'ossification des épiphyses.

L'étude examine l'influence du sexe sur la variance ulnaire, constatant des différences significatives entre les sexes, avec une corrélation plus importante chez les garçons. L'étude rappelle les travaux de Nakamura et coll. (1991) qui ont montré des moyennes de variance ulnaire inférieures chez les hommes. L'objectif de l'étude est également d'identifier des signes prédictifs d'évolution pathologique à l'âge adulte. Certaines valeurs de variance ulnaire s'écartant de l'intervalle de confiance ont été observées, suscitant des questions sur leur évolution potentielle vers des pathologies comme la maladie de Kienbock ou le syndrome d'impaction ulnaire. L'étude propose une explication possible liée à l'augmentation de la courbure du radius et au relâchement de la membrane interosseuse avec l'âge, entraînant un raccourcissement apparent du radius par rapport à l'ulna. L'utilisation de l'index ulnolunaire (IUL) permet d'évaluer les rapports ulnolunaires et de compléter les informations fournies par la variance ulnaire.

La mesure précise de la variance ulnaire est essentielle pour le diagnostic et le suivi des pathologies du poignet. Cependant, plusieurs méthodes existent, et aucune n'est universellement acceptée. Le document mentionne trois techniques principales : la projection d'une ligne, la méthode des cercles concentriques, et la méthode des perpendiculaires. Chaque méthode présente ses avantages et inconvénients, mais la méthode des perpendiculaires est considérée comme la plus fiable en raison de sa reproductibilité et de son exactitude. L’étude elle-même a opté pour la méthode linéaire, appréciée pour sa précision, sa reproductibilité, et sa simplicité d'utilisation en pratique quotidienne. La fiabilité intra et inter-observateur est un point crucial pour toutes ces méthodes, garantissant la cohérence des mesures quel que soit l'observateur ou la répétition de la mesure. La variance ulnaire est définie comme la différence relative de longueur entre l'ulna et le radius au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale. Une variance ulnaire négative indique un ulna plus court que le radius, tandis qu'une variance positive indique le contraire. Hulten, dans une étude antérieure, a catégorisé la variance ulnaire en négative, neutre et positive.

La position du poignet, du coude et de l'avant-bras influence significativement la mesure de la variance ulnaire. Palmer avait proposé une position standard pour la radiographie du poignet : flexion du coude à 90°, abduction de l'épaule et rotation neutre de l'avant-bras. Epner, à travers une étude cadavérique, a démontré que la variance ulnaire diminue en passant de la pronation à la supination de l'avant-bras. Une déviation radiale du poignet avec supination augmente la variance ulnaire négative, alors qu'une déviation ulnaire a l'effet inverse. Ces observations soulignent l'importance de la standardisation de la position du poignet pour assurer la comparabilité des résultats entre différentes études. Des études antérieures (39ème réunion de la société américaine de chirurgie de la main en 1984, Goto et Kobayashi, Schuind et coll., Friedman et coll.) ont confirmé l'impact de la position du poignet, du coude et de l'épaule sur la mesure de la variance ulnaire, ainsi que l'effet de la pronation et de la supination. Même de petites variations de position peuvent engendrer des différences de mesure significatives, affectant la mécanique du transfert de pressions au niveau du poignet (un changement ≤1mm peut modifier cette mécanique de 25%).

L'étude a exploré la relation entre la variance ulnaire et l'âge chez les enfants marocains. Une corrélation significative a été trouvée, avec un index de corrélation de 0,146. Cette corrélation varie selon le sexe, étant plus importante chez les garçons. La variance ulnaire tend à être négative chez les plus jeunes enfants, puis devient progressivement positive avec l'âge. Cette observation est comparée aux résultats d'Hafner (3) sur une population d'enfants américains, qui ont montré un changement minime de la variance ulnaire avec l'âge (index de corrélation de 0,15) et une variance ulnaire moyenne plus positive que celle observée dans cette étude marocaine. L'étude de Kim et coll. (34) sur 28 fœtus a révélé une prédominance de variance ulnaire négative et neutre, suggérant une évolution vers une variance ulnaire plus neutre au cours de la croissance fœtale. L'extrapolation de cette tendance à la croissance postnatale est posée comme hypothèse, nécessitant des études longitudinales pour confirmation ou infirmation.

L'influence du sexe sur la variance ulnaire a été analysée. Bien que l'index de corrélation entre la variance ulnaire et l'âge soit comparable chez les hommes et les femmes selon Nakamura et coll. (1991), cette étude a révélé des différences significatives entre les sexes dans la population étudiée. Nakamura et coll. avaient également observé que les moyennes de variance ulnaire étaient statistiquement inférieures chez les hommes que chez les femmes. L'étude marocaine ne fournit pas de données précises sur ces différences, se contentant de signaler une corrélation plus importante avec l'âge chez les garçons. Cette observation suggère une possible influence du sexe sur le développement de la variance ulnaire, mais des analyses plus approfondies seraient nécessaires pour étayer cette conclusion. Il est important de noter que l'influence du sexe sur la variance ulnaire chez l'adulte a été peu étudiée, rendant les comparaisons difficiles.

Au-delà de l'établissement de normes de variance ulnaire pour la population d'enfants marocains, l'étude vise à identifier des signes prédictifs d'évolution pathologique. Des sujets présentant des valeurs de variance ulnaire s'écartant significativement de l'intervalle de confiance ont été observés. La question se pose quant à l'évolution future de ces sujets : une variance ulnaire plus négative pourrait-elle prédisposer à la maladie de Kienbock à l'âge adulte ? Inversement, une variance ulnaire plus positive pourrait-elle entraîner des perforations du TFCC ou un syndrome d'impaction ulnaire ? L'étude propose une hypothèse explicative basée sur une augmentation de la courbure du radius sous l'effet des forces axiales, favorisée par un relâchement de la membrane interosseuse lié à l'âge. Cette augmentation de courbure pourrait entraîner un raccourcissement apparent du radius par rapport à l'ulna. Des études de suivi à long terme seront nécessaires pour valider ces hypothèses et mieux comprendre le lien entre la variance ulnaire et le développement de pathologies du poignet.

Face aux faibles variations et à la petite valeur absolue de la variance ulnaire, qui peuvent rendre difficile l'analyse des modifications évolutives, les chercheurs ont développé un nouvel index : l'index ulnolunaire (IUL). Mesuré sur la radiographie du poignet de profil, l'IUL est défini comme la distance entre la tangente au pôle proximal du lunatum et la tangente passant par la tête ulnaire. Il est considéré comme négatif lorsque la tangente à l'ulna se situe au-dessus du lunatum. Contrairement à la variance ulnaire mesurée sur une incidence de face, l'IUL permet une évaluation directe des rapports ulnolunaires sur une incidence de profil. Sa valeur absolue plus importante facilite la mesure et l'analyse des variations, offrant un complément d'information précieux pour l'évaluation de la santé du poignet. La concordance entre l'IUL et la variance ulnaire a été recherchée, attribuant à l'IUL une négativité ou une positivité selon la hauteur relative de la tête de l'ulna par rapport au pôle proximal du lunatum.

L'IUL présente deux intérêts pratiques majeurs. Premièrement, il offre une mesure plus robuste et plus sensible aux changements que la variance ulnaire, facilitant l'analyse des modifications évolutives. Les petites variations de la variance ulnaire, souvent difficiles à interpréter, sont mieux captées par l'IUL, en raison de sa valeur absolue plus importante. Deuxièmement, en cas de fracture de l'extrémité distale du radius, qui peut fausser la mesure de la variance ulnaire en modifiant l'orientation de la glène radiale, l'IUL, qui se concentre sur l'ulna et le lunatum, permet d'évaluer indirectement l'impaction axiale de l'épiphyse radiale. Ceci permet d'orienter le diagnostic et d'adapter le traitement. Dans l'étude, l'IUL a confirmé les mesures effectuées sur la variance ulnaire. La moyenne de l'IUL dans l'étude était de -4,45 mm, avec des valeurs variant de -10,90 à -0,6 mm. La distribution des mesures en fonction de l'âge a montré une tendance à l'inversion de l'IUL similaire à celle de la variance ulnaire.