Enquête sur la perception de la neurochirurgie à Marrakech

L'historique de la neurochirurgie débute par la trépanation, une pratique ancienne attestée dès l'âge de pierre, même en France il y a environ 7000 ans, et employée par la civilisation pré-inca pour traiter divers maux, notamment les traumatismes crâniens, les céphalées et les troubles mentaux. Malgré cette longue histoire, le domaine est resté longtemps dans une «monotonie accablante». Ce n’est qu’au XIXe siècle, en Angleterre, que la neurochirurgie moderne voit le jour grâce à des tentatives pionnières. William Mac Ewen (1848-1924) réalise avec succès l'opération d'un méningiome, marquant un tournant dans l'histoire de la spécialité. Simultanément, Victor Horsley (1857-1916), nommé au National Hospital de Londres en 1886, opère des patients épileptiques et paralysés, réussissant notamment l'ablation d'une tumeur médullaire en 1887. Ces premières interventions ont jeté les bases de la neurochirurgie moderne, ouvrant la voie à des développements futurs significatifs dans le traitement des pathologies du système nerveux.

L'ère moderne de la neurochirurgie est marquée par les contributions exceptionnelles de figures clés comme Harvey Cushing, dont l'influence est telle que tous les neurochirurgiens, même indirectement, appliquent aujourd'hui ses principes et ses enseignements. Son successeur, Walter Dandy (1886-1946), a réalisé des prouesses chirurgicales comme la première hémisphérectomie réussie pour des tumeurs cérébrales malignes et infiltrantes. Ses contributions comprennent également la première exérèse d'un neurinome de l'acoustique (1917) et d'un kyste colloïde du troisième ventricule (1921). Ces avancées cruciales dans le traitement des affections cérébrales ont permis de progresser significativement dans les techniques chirurgicales pour ces tumeurs cérébrales et autres pathologies, transformant la prise en charge des patients atteints de troubles neurologiques. L'amélioration de la compréhension des mécanismes pathologiques et le développement d'outils chirurgicaux plus précis ont également joué un rôle essentiel.

Une troisième ère dans le développement de la neurochirurgie est l’avènement de la neurochirurgie fonctionnelle. Cette approche, découlant d'une meilleure connaissance des voies cérébro-spinales de la douleur, permet de soulager les douleurs intenses liées aux cancers neurophiles. Elle s'étend également au traitement de certaines formes d'épilepsie, de troubles du mouvement et de démences. La tenue du congrès mondial de neurochirurgie à Marrakech en 2005 témoigne de la reconnaissance internationale des compétences des neurochirurgiens marocains, soulignant l'importance de cette spécialité dans le contexte mondial. Le Professeur Abdessalam El Khamlichi a alors mis en lumière le développement notable de la neurochirurgie au Maroc, avec une augmentation significative du nombre de neurochirurgiens (de 5 en 1970 à 120 en 2005) et des services de neurochirurgie (de 2 à 15). Ces progrès illustrent l'évolution constante et l'expansion de cette spécialité chirurgicale, améliorant ainsi l'accès aux soins de qualité pour les patients marocains souffrant de pathologies neurologiques.

Une enquête réalisée entre novembre et décembre 2006 à Marrakech, auprès de 500 personnes, visait à évaluer la connaissance et la perception du public concernant la neurochirurgie. Les résultats montrent que 54,8% des personnes interrogées connaissaient la neurochirurgie. La définition la plus fréquemment citée (15,2%) était la "chirurgie du système nerveux", suivie de la "chirurgie du cerveau" (13,8%), "chirurgie du cerveau et du rachis" (6%), "chirurgie de la tête ou du crâne" (6%) et "chirurgie du cerveau et des nerfs" (5,2%). La connaissance de la neurochirurgie variait en fonction du niveau d'instruction des participants. La définition "chirurgie de la tête ou du crâne" était la seule mentionnée par les personnes analphabètes. Cette étude souligne une compréhension variable de la spécialité au sein de la population marocaine, mettant en lumière l'importance de la sensibilisation du public.

L'enquête de Marrakech a également exploré la perception de la pratique de la neurochirurgie au Maroc. 69,4% des participants ont affirmé que la neurochirurgie existait au Maroc, tandis que 7,2% pensaient qu'elle n'était pratiquée qu'à l'étranger, et 23,4% ne savaient pas. Cette incertitude était plus fréquente chez les personnes ayant un niveau d'études primaire, secondaire ou Bac+2. Concernant la localisation, 22,6% des répondants pensaient que la neurochirurgie se limitait à Rabat, Casablanca et Marrakech. Plus de 50% des sondés estimaient le nombre de neurochirurgiens à moins de 50. En ce qui concerne les pathologies nécessitant une consultation en neurochirurgie, les répondants ont principalement cité les tumeurs cérébrales (89,4%), les déficits sensitivomoteurs (78,6%), et les traumatismes crâniens (75,2%). La perception des risques incluait principalement le handicap (65,2%) et le décès (41%). Malgré cela, 75% des personnes interrogées croyaient à l'amélioration de l'état de santé après une opération de neurochirurgie, et 67,4% accepteraient de se faire opérer au Maroc pour une pathologie neurochirurgicale si nécessaire.

L'enquête à Marrakech corrobore les propos du Pr. Abdessalam El Khamlichi, président du congrès mondial de neurochirurgie de 2005 à Marrakech, concernant l’évolution significative de la neurochirurgie au Maroc. Le nombre de neurochirurgiens a considérablement augmenté, passant de cinq en 1970 à 120 en 2005, et le nombre de services de neurochirurgie est passé de deux à quinze durant la même période. Ceci démontre une amélioration substantielle de l’accès aux soins de neurochirurgie au Maroc. Cependant, l'enquête souligne un manque de connaissance concernant la réelle disponibilité des services de neurochirurgie à l'échelle nationale, avec une perception concentrée sur les grandes villes. Cette disparité entre la réalité du développement de la neurochirurgie et la perception du public met en évidence le besoin d'une meilleure communication et d'une sensibilisation plus large de la population concernant l'accès aux soins neurochirurgicaux à travers le pays.

Les traumatismes crânio-encéphaliques (TCE) sont présentés comme les affections les plus fréquentes du système nerveux, constituant un problème de santé publique majeur en raison de leur impact social et économique. Des études, comme celles de Marchio et Servadei, montrent une incidence de traumatismes crâniens autour de 322 pour 100 000 habitants. Ces données indiquent que les TCE touchent principalement la population jeune, avec une prédominance masculine. Les accidents de la voie publique sont identifiés comme la principale cause de ces traumatismes. Au Maroc, l'amélioration de la sécurité routière, via de nouvelles lois et une meilleure politique routière, est présentée comme une nécessité pour réduire l'incidence des TCE, ainsi qu'une amélioration de la prise en charge initiale sur les lieux de l'accident et pendant l'hospitalisation. La gravité potentielle des lésions, notamment au niveau du rachis cervical, et la complexité du diagnostic radiologique, sont aussi soulignées, avec une probabilité de tétraplégie estimée entre 5 et 10% chez les patients inconscients.

L'étude aborde également les tumeurs cérébrales, soulignant que leur apparition nécessite une consultation en neurochirurgie (89,4% des personnes interrogées dans l'enquête de Marrakech). Le syndrome d'hypertension intracrânienne est présenté comme le mode de révélation le plus fréquent, associant céphalées, vomissements et troubles visuels. Une analyse des 340 cas de tumeurs cérébrales opérés au CHU Mohammed IV de Marrakech entre 2001 et 2006 montre un âge moyen des patients de 42 ans. Selon la classification de l'OMS, les méningiomes (22,9%), suivis des glioblastomes (18,23%), des astrocytomes (13,52%) et des métastases cérébrales (9,7%) étaient les types histologiques les plus fréquemment rencontrés. Les métastases cérébrales, de plus en plus fréquentes, touchent 25 à 35% des patients atteints de cancer, avec une prédominance entre 40 et 70 ans. Les tumeurs du poumon et du sein représentent plus de la moitié des tumeurs primitives. L’âge de survenue des métastases cérébrales se situe entre 40 et 70 ans.

Le document mentionne d'autres pathologies neurochirurgicales fréquentes. Les abcès cérébraux sont présentés comme difficiles à diagnostiquer, la triade céphalée-fièvre-déficit neurologique focal étant rarement complète. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes, souvent liées à la rupture d'anévrismes intracrâniens, constituent la forme la plus courante d'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les moins de 50 ans. Le traitement des malformations artérioveineuses (MAV) cérébrales vise leur disparition totale, la chirurgie étant privilégiée, bien que l'embolisation endovasculaire et la radiochirurgie soient désormais des options importantes. La fréquence du spina bifida avec myéloméningocèle a diminué grâce au diagnostic anténatal. Une étude au CHU Ibn Rochd de Casablanca (1981-1993) a montré 12 cas par an en moyenne, avec un traitement chirurgical pour 124 patients sur 135 hospitalisés. Enfin, les craniosténoses, anomalies de fermeture prématurée des sutures crâniennes, sont mentionnées, leur fréquence étant difficile à évaluer au Maroc sans dépistage néonatal systématique. Le document souligne la complexité et la diversité des pathologies traitées en neurochirurgie.

La neurochirurgie moderne bénéficie de progrès technologiques majeurs, permettant une diminution de la morbidité et une plus grande efficacité. Le texte souligne l’utilisation croissante de techniques moins invasives comme la neuroendoscopie, la neuronavigation, et la robotique, réduisant le caractère invasif des interventions. L’imagerie médicale joue un rôle crucial, avec le recours à la IRM (imagerie par résonance magnétique), le scanner (TDM), et l'angiographie pour un diagnostic précis et le repérage des lésions, y compris leurs limites anatomiques et les zones fonctionnelles du cerveau. L’intégration de l'IRM fonctionnelle permet une meilleure planification chirurgicale, préservant au maximum les fonctions cérébrales essentielles. La stéréotaxie, bien qu'ancienne, est améliorée par l'intégration de nouvelles modalités d'imagerie dans les logiciels. La neuronavigation, ou chirurgie assistée par ordinateur, utilise des repères externes et une imagerie préopératoire (scanner ou IRM) pour guider le chirurgien avec précision, en évitant les vaisseaux et les aires fonctionnelles. Des études ont démontré la supériorité de la stéréotaxie avec cadre pour la précision. La miniaturisation des instruments, notamment pour la neuroendoscopie, promet des interventions encore moins invasives dans le futur.

La cartographie fonctionnelle peropératoire, par stimulation électrique de faible intensité, est décrite comme une technique essentielle pour identifier les zones cérébrales éloquentes pendant la chirurgie, notamment lors de la résection tumorale. Elle permet de préserver les régions fonctionnelles vitales, évitant ainsi les déficits neurologiques postopératoires. L’intégration des données de l’IRM fonctionnelle dans le champ du microscope opératoire optimise la neuronavigation pour une approche la moins invasive possible. Le rôle de l’IRM en chirurgie de l’épilepsie est mis en avant, avec quatre applications clés : latéralisation du langage et de la mémoire, localisation du focus épileptique, et identification des zones fonctionnelles. La surveillance peropératoire de la circulation sanguine médullaire est cruciale, notamment grâce à l'enregistrement continu des potentiels évoqués, permettant un ajustement rapide du traitement en cas de modification des réponses, surpassant la lenteur du test d'éveil.

L'anesthésie est présentée comme un élément essentiel de la prévention et du traitement des complications en neurochirurgie. Les progrès récents dans la compréhension des effets des techniques anesthésiques sur le cerveau ont simplifié la prise en charge anesthésique. La relation pression intracrânienne-volume intracrânien est fondamentale en neuroanesthésie, qui vise l'homéostasie et la relaxation du cerveau. La neuroanesthésie a progressé en parallèle avec la neurochirurgie, intégrant des concepts physiologiques pour optimiser le déroulement de l’intervention et réduire les risques. Le texte mentionne la nécessité de gérer les zones de pénombre ischémique, susceptibles de perdre leur viabilité en cas d'hypoxémie ou d'hypotension. La meilleure compréhension des effets des médicaments et le développement de nouveaux agents anesthésiques ont contribué à simplifier la prise en charge.

Le document met l’accent sur l’importance d’améliorer la sécurité routière au Maroc pour réduire le nombre de traumatismes crâniens (TC), une préoccupation majeure de santé publique. Il recommande la mise en place de nouvelles lois pour un meilleur respect du code de la route, une politique routière favorisant un réseau de transport optimal, et surtout, une amélioration significative de la prise en charge initiale des TC sur les lieux de l’accident et tout au long de l’hospitalisation. La qualité et la rapidité du traitement médicochirurgical initial sont des facteurs déterminants pour la récupération des patients. La prévention des traumatismes crâniens passe donc par une action multi-facettes impliquant des améliorations infrastructurelles et réglementaires, ainsi qu'une meilleure formation du personnel médical intervenant en première ligne pour optimiser les soins aux victimes.

Pour améliorer la qualité des soins en neurochirurgie au Maroc, le document préconise une formation continue pour les médecins généralistes, afin d'actualiser leurs connaissances sur la prise en charge des pathologies neurochirurgicales, notamment en situation d'urgence. Il souligne également l'importance d'une meilleure communication et d'une sensibilisation du grand public à la spécialité. Des débats, des discussions, et même des projections d'interventions chirurgicales sont suggérés pour informer la population sur la neurochirurgie, ses possibilités et ses limites. Ceci permettra d'améliorer la connaissance de la population sur la neurochirurgie et d'encourager une consultation plus précoce en cas de suspicion de pathologie nécessitant une intervention neurochirurgicale. Une meilleure communication permettra également de lutter contre les idées préconçues et les fausses informations sur les risques et les bénéfices de la neurochirurgie.

L'amélioration de la neurochirurgie au Maroc passe également par une meilleure collaboration entre les professionnels. Le document suggère la création d'une association de neurochirurgiens pour faciliter la communication, réduire les disparités régionales et améliorer l'échange de connaissances et d'expériences. Au niveau de la relation patient-médecin, il est crucial d'assurer une communication claire et honnête, en respectant le droit du patient à l'information et à la décision. Le médecin doit s'assurer de la compréhension du patient et, en cas de doute sur ses capacités décisionnelles, consulter d'autres cliniciens, y compris un psychiatre si nécessaire. La prise en compte du contexte socioprofessionnel et familial du patient est également essentielle pour une prise en charge globale et plus humaine. Cette approche multidimensionnelle de l'amélioration de la neurochirurgie au Maroc met l’accent sur la formation, la prévention, la communication et le respect du patient.