Étude Anatomique et Développementale des Reins et de la Voie Excrétrice Supérieure

La pyéloplastie ouverte, utilisant la technique d'Anderson-Hynes, est présentée comme la méthode de référence pour le traitement de l'obstruction de la jonction pyélo-urétérale (JPU). Cette technique chirurgicale consiste en une résection-anastomose de la jonction obstruée, impliquant l'ablation de la zone pathologique, la spatulation de l'uretère, et une anastomose au fil résorbable. Une réduction pyélique peut être nécessaire en cas de bassinet dilaté. La transposition de l'uretère est envisagée si un vaisseau polaire croise la jonction. L'anastomose pyélourétérale est réalisée avec un monofilament résorbable (6-0 ou 7-0). Le drainage préopératoire est réservé aux cas d'infection, d'insuffisance rénale ou de douleurs intenses. L'étude de Marrakech, bien que ne détaillant pas spécifiquement cette technique, la cite comme référence et a certainement utilisé des aspects de la procédure d'Anderson-Hynes dans ses interventions chirurgicales. Les complications post-opératoires liées à cette approche sont abordées dans la partie suivante du document.

Schuessler et Kavoussi sont reconnus pour avoir rapporté les premiers cas de pyéloplastie par coelioscopie. Depuis, de nombreuses études confirment l’efficacité de cette approche mini-invasive, souvent présentée comme une alternative à la voie lombotomique. La pyéloplastie laparoscopique, souvent de type « open coelioscopy », est décrite comme étant réalisée en décubitus latéral, à l'aide de trois ou quatre trocarts. Une sonde JJ est généralement mise en place en début d'intervention, tandis que certains chirurgiens préfèrent un drainage par néphrostomie. La technique de Kuss-Anderson, avec réalisation de nœuds extracorporels, est mentionnée. Le retrait de la sonde vésicale intervient généralement au deuxième jour postopératoire, et celui de la sonde JJ entre 4 et 6 semaines. Une urographie intraveineuse (UIV) est pratiquée à différents moments du suivi postopératoire. L'étude de Marrakech a utilisé la technique laparoscopique transpéritonéale, dont les résultats sont analysés ultérieurement. L'avantage de cette approche, outre son caractère moins invasif, se traduit par une réduction de la douleur postopératoire, une durée de séjour hospitalier plus courte, et une convalescence plus rapide selon des comparaisons avec la chirurgie ouverte.

L'endopyélotomie, abordée par voie rétrograde (urétérorénoscopie), est présentée comme une technique qui s’est simplifiée grâce à l’amélioration des urétéroscopes. Une sonde JJ préopératoire est parfois mise en place. Une cystoscopie est réalisée, suivie de l'introduction d'un urétérorésecteur et d'une dilatation au ballonnet si nécessaire. La dilatation douce au ballonnet de la jonction pyélo-urétérale peut être pratiquée si l'urétéroscope ne peut la franchir. Les complications de l'endopyélotomie sont principalement liées à la ponction rénale et peuvent entraîner des hémorragies nécessitant une transfusion sanguine (taux variant de 0 à 8%). La désinsertion pyélo-urétérale et d'autres complications plus rares comme les fistules artérioveineuses et les faux anévrismes sont mentionnées. L'utilisation du cathéter Acucise est détaillée, soulignant la procédure de section à l'aide d'une électrode et l'importance du positionnement latéral pour éviter de léser les vaisseaux polaires. Une sonde postopératoire est laissée en place pendant environ 6 semaines, accompagnée d'une sonde vésicale pour réduire le risque d'urinome.

La néphrectomie, c’est-à-dire l’exérèse chirurgicale du rein, est envisagée dans certains cas spécifiques. Elle peut être préférée en cas de rein multilithiasique, infecté de manière chronique, ou présentant une altération significative de sa fonction, surtout si un rein controlatéral sain est présent. Cette option est également envisagée après plusieurs échecs d'interventions sur la JPU ou chez les patients dont l'espérance de vie est limitée. Le document précise que la néphrectomie, malgré son caractère parfois perçu comme moins complexe, ne représente pas toujours un geste facile à réaliser. L'étude de Marrakech n'a pas fait usage de la néphrectomie dans les cas présentés. La décision de recourir à une néphrectomie doit être prise au cas par cas après une évaluation minutieuse de l'état du patient et de ses antécédents.

Les indications chirurgicales pour l'obstruction de la JPU incluent les symptômes d'obstruction, la dégradation de la fonction rénale, le développement de calculs et les complications infectieuses. Les techniques endopyélotomiques sont préférées pour les hydronéphroses de grade faible, avec fonction rénale adéquate et sténose courte (moins de 2cm). Pour l'approche laparoscopique transpéritonéale, la technique de pneumopéritoine de Hasson est décrite. Cette méthode consiste en une mini-laparotomie contrôlée avant l'introduction des trocarts. La mobilisation de l'uretère et la préservation du tissu péri-urétéral sont cruciales. L'étude de Marrakech rapporte deux complications postopératoires sur 21 patients (9.5%): une fuite urinaire anastomotique et un hématome rétropéritonéal, traités avec succès. La durée moyenne de consommation d'antalgiques (paracétamol) est de 2,1 jours (dose nettement inférieure à d'autres études) et le délai moyen de reprise de l'activité physique est de 15,25 jours. L'aspect esthétique, favorisé par la laparoscopie, est aussi un atout majeur.

Le diagnostic de l'obstruction de la jonction pyélo-urétérale (JPU) repose sur une évaluation approfondie par imagerie médicale. L'échographie est un premier examen important permettant de visualiser la dilatation des cavités pyélocalicielles, caractéristique de l'hydronephrose. L'analyse de la forme et du volume du bassinet et des calices, ainsi que l'épaisseur et la morphologie du parenchyme rénal, fournissent des informations cruciales sur le degré de dilatation et ses conséquences fonctionnelles. L'échographie Doppler couleur permet de rechercher la présence d'un vaisseau polaire inférieur croisant la jonction pyélo-urétérale, un facteur étiologique important. Des examens plus poussés, tels que le scanner (TDM) et l'IRM, peuvent être nécessaires pour une meilleure visualisation du système pyélocaliciel et pour détecter la présence de calculs urinaires, souvent associés à l'obstruction. L'uro-IRM est particulièrement utile pour identifier les vaisseaux polaires et confirmer le diagnostic d'obstruction, bien que la détection des calculs soit plus performante en TDM. Une exploration du rein controlatéral est indispensable pour rechercher une hydronéphrose bilatérale ou une hypertrophie compensatrice, afin d'avoir une image complète de la fonction rénale globale.

L'étude urodynamique est essentielle pour confirmer le diagnostic d'obstruction de la JPU. La simple mesure de la pression basale, même dans les reins hydronéphrotiques, n'est pas suffisante pour affirmer une obstruction, car de nombreux facteurs influencent cette pression. Pour évaluer la fonction de drainage du système pyélocaliciel, le test de Whitaker, introduit en 1973, est une méthode de référence. Ce test consiste à perfuser la voie excrétrice, généralement dilatée, à un débit supraphysiologique, afin d'analyser les variations de pression pyélique. L'analyse de la courbe de pression permet d'apprécier la compliance de la voie excrétrice. Une forte pente, indiquant un défaut de compliance, suggère une obstruction. L'index de compliance, calculé à partir de la partie la plus pentue du tracé, permet une évaluation quantitative de la fonction de vidange. Une valeur normale se situe en dessous de 5,4 cm d'eau par minute. L'examen manométrique, bien qu'il s'affranchisse de la réponse à un diurétique, utilise des débits largement supérieurs aux débits physiologiques, ce qui limite sa spécificité dans certaines situations, comme le cas des reins transplantés.

Le traitement chirurgical de l'obstruction de la jonction pyélo-urétérale (JPU) repose sur le choix d'une technique adaptée à chaque patient. Plusieurs approches sont possibles, notamment la pyéloplastie ouverte (avec la technique d'Anderson-Hynes comme référence), la pyéloplastie laparoscopique (une alternative moins invasive à la voie lombotomique), et l'endopyélotomie. Le choix dépend de plusieurs facteurs dont la sévérité de l'obstruction, la fonction rénale du patient, et la présence de vaisseaux polaires croisant la jonction. Les techniques endopyélotomiques sont généralement privilégiées en cas d'hydronephrose de faible grade, de bonne fonction rénale, de sténose courte (moins de 2cm), et en l'absence de vaisseaux polaires. Pour les cas plus complexes ou en cas d’échec des techniques moins invasives, la pyéloplastie ouverte ou laparoscopique est envisagée. La néphrectomie, bien que mentionnée comme une option dans certains cas extrêmes (rein multilithiasique, infecté ou fonctionnellement compromis), n'est pas la technique principale abordée dans ce document. Le document souligne l'importance d'une évaluation pré-opératoire précise pour choisir le traitement le plus approprié.

La pyéloplastie laparoscopique, généralement de type « open coelioscopy », est décrite comme une procédure mini-invasive réalisée en décubitus latéral avec trois ou quatre trocarts. Une sonde JJ est souvent positionnée au début de l'intervention, tandis qu'une néphrostomie peut être privilégiée par certains chirurgiens. La technique de Kuss-Anderson, avec réalisation de nœuds extracorporels, est mentionnée. La durée moyenne d’intervention dans l’étude de Marrakech est de 218 ± 72,24 minutes, avec une perte sanguine minimale (20,4 ± 9,2 ml). Le taux de décroisement de vaisseaux polaires (57%) est rapporté. L'étude ne signale aucune complication peropératoire ni aucun cas de conversion vers une chirurgie ouverte. Le séjour moyen à l'hôpital sans complications a été de 3,6 ± 0,81 jours. Deux complications postopératoires sont survenues: une fuite urinaire anastomotique résolue spontanément et un hématome rétropéritonéal géré de manière conservatrice. La consommation d'antalgiques était faible (2,4 ± 0,57 g de paracétamol par jour pendant 2,1 jours). La reprise de l’activité physique se situe en moyenne à 15,25 jours. Le taux de succès à long terme (14,8 mois de suivi) est de 100%.

L'endopyélotomie rétrograde, réalisée par urétérorénoscopie, est décrite comme une technique moins invasive. Les progrès technologiques ont simplifié la procédure. L'utilisation d'une sonde JJ préopératoire est variable. L'intervention implique une cystoscopie, la pose d'un guide, puis l'introduction de l'urétérorésecteur. La dilatation au ballonnet peut être nécessaire. Des complications hémorragiques liées à la ponction rénale peuvent survenir (taux de transfusion entre 0 et 8%). La désinsertion pyélo-urétérale est une complication plus rare. L'utilisation du cathéter Acucise, muni d'une électrode longitudinale, est détaillée. L'activation de l'électrode avec un courant de 75 watts permet une section précise de la sténose. Le positionnement latéral est crucial pour éviter les lésions vasculaires. Une sonde postopératoire est laissée pendant environ 6 semaines, avec une sonde vésicale pour prévenir la formation d'urinome. Les résultats de l’endopyélotomie dans le document sont présentés en comparaison avec d’autres études mais sans présenter de données spécifiques à l’étude de Marrakech.

L'étude, menée au service d'urologie du CHU Mohammed VI de Marrakech, a suivi 21 patients atteints du syndrome de jonction pyélo-urétérale entre janvier 2005 et novembre 2007. Il s'agit d'une étude rétrospective qui présente une expérience initiale sur une période de 27 mois. Le nombre de calices majeurs variait de deux à trois chez les patients inclus dans l’étude. Le document décrit l’anatomie normale du bassinet et de la jonction pyélo-urétérale, servant de référence pour comprendre les anomalies traitées dans l’étude. L’étude ne détaille pas la méthodologie de sélection des patients, ni les critères d’inclusion/exclusion, mais elle se concentre sur les résultats obtenus grâce à une approche chirurgicale de l'obstruction de la jonction pyélo-urétérale. La taille de l'échantillon est relativement petite, ce qui pourrait limiter la généralisation des résultats. Les détails sur la méthode chirurgicale utilisée, les résultats spécifiques obtenus pour chaque technique (pyéloplastie ouverte, laparoscopique et endopyélotomie), ainsi que les données postopératoires détaillées, sont présentés dans d'autres sections du document.

L'étude rapporte une durée moyenne d'intervention de 218 ± 72,24 minutes (90-360 minutes). La perte sanguine a été minimale (20,4 ± 9,2 ml). Des vaisseaux polaires ont été identifiés dans 57% des cas. Aucune complication peropératoire ni conversion vers une autre technique n'a été nécessaire. Deux complications postopératoires sont survenues : une fuite urinaire anastomotique (résolue spontanément après 11 jours) et un hématome rétropéritonéal (géré de manière conservatrice sans transfusion). La consommation moyenne d'antalgiques était de 2,4 ± 0,57 grammes de paracétamol par jour pendant 2,1 ± 0,42 jours. Le séjour hospitalier moyen sans complication était de 3,6 ± 0,81 jours (3-17 jours). La reprise de l'activité physique (marche, sport, tâches ménagères) a été atteinte en moyenne après 15,25 ± 4,23 jours. Avec un recul moyen de 14,8 ± 11,38 mois, le taux de succès clinique et radiologique (confirmé par urographie intraveineuse) était de 100%. Ces résultats suggèrent l'efficacité des approches chirurgicales utilisées à Marrakech pour le traitement du syndrome de jonction pyélo-urétérale.