Étude sur la Procréation Médicalement Assistée dans le Secteur Privé de Marrakech

L'approche de l'infertilité doit être rigoureuse et pluridisciplinaire. La multiplicité des examens possibles nécessite une hiérarchisation pour éviter les efforts et les dépenses inutiles. Le document définit l’infécondité comme l'absence d'enfant au sein d'un couple à un moment donné. Elle est dite primaire si aucune grossesse n'a jamais eu lieu, secondaire si une grossesse, évolutive ou non, est intervenue. L'identification des couples stériles et hypofertiles nécessite une période d'observation. Une limite de deux ans est généralement évoquée pour les couples jeunes, mais cette temporisation n’est plus appropriée lorsque l'âge de la femme dépasse 35 ans, car tout retard au traitement représente une perte de chance. L'insémination intra-utérine (IIU), autrefois décriée pour ses résultats décevants dans le traitement des infertilités à trompes saines (masculines, cervicales et inexpliquées), a connu un regain d'intérêt grâce aux progrès en procréation médicalement assistée (PMA), notamment la stimulation de l'ovulation et la préparation du sperme. Une étude récente a démontré une efficacité supérieure des systèmes améliorés par rapport aux IIU simples. Le diagnostic et la prise en charge de l'infertilité sont donc des aspects cruciaux pour améliorer le pronostic et les chances de réussite des traitements de PMA.

La procréation médicalement assistée (PMA), en particulier la Fécondation in vitro (FIV) et l’Insémination intra-cytoplasmique (ICSI), débute toujours par une induction de l'ovulation. Cette étape vise à stimuler la croissance de plusieurs follicules afin d'obtenir un nombre élevé d'ovocytes, augmentant ainsi les chances de grossesse comparativement à un cycle spontané. La stimulation ovarienne offre l'avantage de contrôler le cycle et de planifier le prélèvement ovocytaire. Le document détaille l'utilisation des gonadotrophines, hormones agissant au niveau ovarien, en soulignant l'évolution des techniques de purification et de production, depuis l'utilisation d'hypophyses de cadavres humains jusqu'aux préparations de FSH et de LH recombinantes (ex: Gonale F®, Puregon®, Luveris®). L'emploi des analogues de la GnRH est également décrit, avec leur effet initial de stimulation suivi d'une phase de désensibilisation des cellules gonadotropes hypophysaires, réalisant une hypophysectomie chimique. Un monitorage rigoureux par échographie ovarienne et dosage de l'œstradiol (E2) est indispensable pour suivre l'évolution folliculaire et adapter le traitement. La surveillance de la courbe ostrogénique et de l'aspect de la muqueuse utérine permet une évaluation pronostique de la réussite de la stimulation ovarienne.

Le document évoque la gestion du sperme selon les spécificités de l’infertilité masculine. En cas d'éjaculation rétrograde, les spermatozoïdes sont récupérés dans les urines après alcalinisation. Pour l'azoospermie, plusieurs techniques de prélèvement sont possibles : la micro-aspiration épididymaire (MESA), l'aspiration épididymaire percutanée (PESA), ou l'extraction de spermatozoïdes testiculaires (TESE/TESA). L'évaluation de la cavité utérine par échographie ou hystérographie est importante, surtout en cas de stérilité masculine. L'hystéroscopie est envisagée en cas d'infertilité inexpliquée ou tubaire, compte tenu de la fréquence des états inflammatoires de l'endomètre. L’exploration des trompes commence par un interrogatoire (IST, antécédents chirurgicaux, algies pelviennes) et inclut la sérologie chlamydia, l’échographie pelvienne (recherche d'hydrosalpinx) et l’hystérosalpingographie, principale méthode de dépistage des anomalies tubaires. La coelioscopie est une option complémentaire dans les cas où l'hystérosalpingographie ne permet pas une conclusion définitive. Le diagnostic précis et la prise en charge appropriée selon les causes de l’infertilité (infertilité masculine, infertilité tubaire, infertilité inexpliquée) sont essentiels pour le choix de la technique de PMA la plus adaptée et pour maximiser les chances de réussite.

La procréation médicalement assistée (PMA), qu'il s'agisse de la Fécondation in vitro (FIV) ou de l’Insémination intra-cytoplasmique (ICSI), commence par une induction de l'ovulation. Cette étape est cruciale car elle vise à stimuler la croissance de plusieurs follicules ovariens. L’objectif est d’obtenir un nombre important d’ovocytes, et par conséquent d’embryons, pour augmenter significativement les chances de grossesse par rapport à un cycle spontané. Un avantage majeur de la stimulation ovarienne réside dans le contrôle du cycle menstruel, permettant de réaliser le prélèvement ovocytaire au moment optimal choisi par l'équipe médicale. Le processus de transfert embryonnaire est central dans les techniques de PMA, et son efficacité dépend étroitement de la qualité et de la quantité des embryons produits grâce à la stimulation ovarienne préalable. La réussite de la stimulation et la qualité des embryons obtenus sont donc des facteurs déterminants du succès des techniques de transfert embryonnaire utilisées en FIV et en ICSI.

La stimulation ovarienne repose principalement sur l'utilisation de gonadotrophines. Ces hormones agissent directement sur les cellules de la granulosa et de la thèque interne de l'ovaire. Le document retrace l'évolution des gonadotrophines utilisées en thérapeutique, depuis les extraits d'hypophyses de cadavres humains (avec le risque de transmission de maladies comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob) jusqu'aux préparations plus récentes issues d'urines de femmes ménopausées (hMG) et, finalement, aux gonadotrophines hautement purifiées et recombinantes. L'importance de la FSH (hormone folliculo-stimulante) dans la croissance folliculaire est soulignée, en opposition à la LH (hormone lutéinisante), initialement plus présente dans les préparations urinaires. L’utilisation des analogues de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines) est décrite pour leur capacité à induire une hypophysectomie chimique contrôlée. Cet effet est obtenu par une stimulation initiale massive des gonadotrophines endogènes, suivie d'une désensibilisation des cellules gonadotropes hypophysaires. Ceci permet de supprimer les pics prématurés de LH qui pourraient perturber le cycle de stimulation et, ainsi, améliorer le contrôle de la stimulation ovarienne et le taux de réussite des techniques de transfert embryonnaire.

Une surveillance rigoureuse de la stimulation ovarienne est impérative. Elle repose sur un monitorage échographique ovarien régulier, permettant de déterminer le nombre et la taille des follicules en croissance. Le dosage de l’œstradiol (E2) est également crucial, son taux devant être corrélé au nombre de follicules (environ 200 pg/ml par follicule). Le premier contrôle écho-biologique a lieu généralement le 6ème jour après le début de l'administration des gonadotrophines, puis est répété quotidiennement ou tous les deux jours jusqu'au déclenchement de l'ovulation. Ce monitorage permet non seulement d'adapter les doses de stimulation en fonction de la réponse ovarienne, mais aussi d'évaluer le pronostic de la stimulation grâce à l’analyse de la courbe œstrogénique (augmentation progressive) et de l'aspect de la muqueuse utérine. Un suivi précis et une adaptation du traitement permettent d'optimiser les chances de succès des techniques de transfert embryonnaire, tout en minimisant les risques de complications comme le syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

Le document décrit les techniques de collecte et de traitement du sperme en fonction de différents contextes d'infertilité masculine. En cas d’éjaculation rétrograde, les spermatozoïdes sont récupérés dans les urines après alcalinisation. Pour les cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat), le texte précise la nécessité de recourir à des techniques de prélèvement plus invasives. Ces techniques consistent en un prélèvement du fluide épididymaire ou une biopsie testiculaire. Le prélèvement épididymaire peut se faire par abord chirurgical avec micro-aspiration (MESA: micro-epididymal sperm aspiration) ou par voie percutanée (PESA: percutaneous epididymal sperm aspiration). Le fluide récupéré est ensuite rincé dans un milieu de culture et examiné au microscope. De même, le prélèvement testiculaire peut être réalisé par voie chirurgicale à ciel ouvert (TESE: testicular sperm extraction) ou par voie percutanée (TESA: testicular sperm aspiration). Dans ces cas, les fragments de pulpe testiculaire sont lavés, puis dilacerés et examinés au microscope. La qualité du sperme obtenu par ces méthodes est variable et impacte directement les chances de réussite des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) comme la Fécondation in vitro (FIV) ou l'Insémination intra-cytoplasmique (ICSI). La qualité du sperme prélevé, qu'il soit épididymaire ou testiculaire, est un facteur déterminant pour la réussite des procédures de procréation médicalement assistée (PMA). Une analyse microscopique précise est donc fondamentale pour évaluer la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes disponibles.

La préparation du sperme est une étape essentielle dans les techniques de procréation médicalement assistée (PMA). La qualité du sperme initial impacte fortement le succès de la fécondation. Même en cas d’oligo-asthéno-tératospermie sévère (OATS), des procédures de concentration permettent d'obtenir une concentration suffisante de spermatozoïdes (environ 100 000/ml par ovocyte). Cependant, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme, passant de 63% pour des spermes normaux à seulement 5% pour une OATS très sévère. De plus, le taux de segmentation embryonnaire est également affecté : 93% des œufs fécondés par un sperme normal donnent un embryon, contre seulement 56% pour les œufs fécondés par un sperme de mauvaise qualité. Ceci souligne l'importance d'une évaluation précise de la qualité séminale avant toute procédure de PMA, et l'impact de cette qualité sur le pronostic et le choix de la technique la plus appropriée. La préparation du sperme vise à optimiser la sélection des spermatozoïdes les plus aptes à la fécondation, même si la qualité du sperme initial reste un facteur limitant important pour le succès des techniques de FIV et d'ICSI.

L'examen de la cavité utérine est une étape essentielle dans l'investigation de l'infertilité. Le document indique que l'échographie et l’hystérosalpingographie sont utilisées pour vérifier la normalité de la cavité utérine, notamment en cas de stérilité masculine. En revanche, l’hystéroscopie est privilégiée pour les cas d’infertilité inexpliquée ou d’infertilité tubaire, en raison de la fréquence des états inflammatoires de l’endomètre. Ces examens permettent de détecter d'éventuelles anomalies structurales de l'utérus pouvant compromettre l'implantation d'un embryon et ainsi affecter le succès des traitements de procréation médicalement assistée (PMA). Une cavité utérine saine est un facteur important pour une grossesse réussie, et son évaluation est donc une étape diagnostique primordiale dans la prise en charge de l’infertilité.

L'exploration des trompes de Fallope est cruciale dans le diagnostic de l'infertilité. L'évaluation commence par un interrogatoire complet, recherchant des antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST), d'interventions chirurgicales pelviennes, ou d'algies pelviennes évocatrices. Des examens complémentaires sont ensuite réalisés, tels que la sérologie chlamydia pour détecter une infection potentielle. L’échographie pelvienne permet de visualiser d'éventuels hydrosalpinx (trompes distendues par du liquide). L’hystérosalpingographie est la méthode principale de dépistage des anomalies tubaires, permettant d'évaluer la perméabilité des trompes. Cependant, dans les cas où l'hystérosalpingographie ne permet pas de conclure à la normalité des trompes, une coelioscopie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et compléter l'investigation. L’état des trompes, essentielles pour la fécondation et le transport de l'ovule fécondé, est un facteur déterminant dans la prise en charge de l’infertilité tubaire, et influence fortement le choix du traitement le plus adapté, notamment le recours à des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) comme la Fécondation in vitro (FIV).

L’éclosion assistée, ou Hatching, est une technique mentionnée pour améliorer le taux d'implantation embryonnaire. Dans des conditions physiologiques, l'embryon, arrivé au stade de blastocyste, doit traverser la zone pellucide (ZP) pour s'implanter dans l'utérus. Cependant, des modifications biochimiques peuvent rendre cette ZP plus résistante, compromettant l'implantation. L’éclosion assistée consiste à affaiblir artificiellement la ZP pour faciliter la sortie de l'embryon. L'hypothèse que des anomalies de l'éclosion embryonnaire pouvaient être responsables d'échecs d'implantation a été étudiée dès 1989 par l'équipe américaine de Cohen et collaborateurs. Cette technique vise donc à surmonter une possible barrière mécanique à l'implantation et améliorer les résultats des techniques de procréation médicalement assistée (PMA), telles que la Fécondation in vitro (FIV) et l’Insémination intra-cytoplasmique (ICSI). La technique d’éclosion assistée fait partie des techniques complémentaires qui peuvent optimiser les taux de grossesse.

La congélation des spermatozoïdes est abordée comme une technique permettant des fécondations différées. Elle peut être utilisée avec du sperme de donneur ou pour l’autoconservation, notamment avant une vasectomie ou un traitement stérilisant. Cependant, la congélation n’est pas sans conséquence : 20 à 30% des spermatozoïdes ne récupèrent pas leur mobilité initiale après décongélation, une perte plus importante pour des spermes de mauvaise qualité. Malgré cette perte de mobilité, le pouvoir fécondant du sperme congelé et décongelé est préservé, qu'il soit utilisé pour une insémination artificielle ou une Fécondation in vitro (FIV). Le document ne signale pas d'augmentation du risque d’anomalies du développement embryonnaire. L’insémination artificielle avec don de sperme (IAD) est évoquée, avec son historique et son utilisation actuelle, notamment en cas d’azoospermie ou de pathologies génétiques graves. Le don de sperme représente une solution pour les couples confrontés à une stérilité masculine sévère, permettant malgré tout le désir d’enfant. L'utilisation du sperme congelé est également mentionnée dans le contexte de la congélation et des échecs de FIV ou ICSI.

La congélation des embryons est mentionnée comme une technique peu utilisée dans le cadre de l'étude, en raison de facteurs tels que l’absence de législation appropriée au Maroc, le coût élevé de l'azote liquide, et l'absence de prise en charge financière pour les couples. Ce manque d'utilisation rend l'interprétation des données concernant le nombre d’embryons congelés difficile. Le nombre moyen d’embryons transférés par ponction est plus élevé dans l’étude que dans les centres français (2,3 versus 1,8), potentiellement lié au faible recours à la congélation des embryons. Cette pratique est de plus en plus courante dans d'autres pays, afin de diminuer le nombre d’embryons transférés lors d’un cycle de FIV, et de réduire ainsi le risque de grossesses multiples. La législation encadrant la congélation des embryons et son coût sont donc des facteurs importants influençant le nombre d’embryons transférés par cycle et la politique de prise en charge de l’infertilité. L’analyse du nombre d’embryons transférés par ponction est donc un élément clé à analyser pour comprendre les pratiques en PMA.

Le don de sperme est présenté comme une solution pour les couples confrontés à une stérilité masculine, notamment en cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat) ou de pathologies génétiques graves pouvant entraîner un handicap sévère ou mettre en danger le pronostic vital de l'enfant. L'historique de l'insémination artificielle avec don de sperme (IAD) est mentionné, avec la première réussite aux États-Unis en 1884 et le développement des banques de sperme depuis les années 1950. Le document souligne l'importance du diagnostic précis et sûr de la pathologie génétique pour justifier le recours au don de sperme, notamment lorsque le diagnostic prénatal n'est pas possible. Le don de sperme est aussi envisagé en cas d’échecs répétés de Fécondation in vitro (FIV) et d’Insémination intra-cytoplasmique (ICSI). Il s'agit d'une option thérapeutique importante pour les couples infertiles, mais soumise à des considérations éthiques et légales.

Le don d'ovocytes est mentionné, mais de façon moins détaillée que le don de sperme. L'âge des donneuses est limité à 35 ans, et une évaluation psychologique systématique est effectuée pour vérifier la motivation et l'adaptation de la donneuse. Le texte souligne la présence d'une démarche judiciaire entamée par le couple auprès d'un juge avant le recours à cette technique de procréation médicalement assistée (PMA). Un document certifiant que le couple répond aux conditions requises et ne présente pas de contre-indications médicales est établi par le praticien avant le transfert d'embryon. La législation encadrant le don d’ovocytes est donc un aspect crucial, soulignant la nécessité d'un cadre légal strict pour préserver la sécurité et le bien-être des donneuses et des receveuses. L'approche du don d'ovocytes est encadrée par un processus légal et médical rigoureux.

Le document aborde les aspects éthiques et religieux de la procréation médicalement assistée (PMA), particulièrement dans le contexte arabe et musulman. Des différences existent entre les pays concernant les fondements éthiques régissant la science et la technologie. Le conseil de l’académie islamique du Fiqh en Arabie Saoudite a proposé, dès 1997, la création d'un comité d’experts et d’oulémas pour définir des règles éthiques en biologie applicables aux états islamiques. En attendant une codification plus précise, les principes de l’Islam servent de jurisprudence. L’insémination post-mortem est jugée défavorablement. Le don de gamètes ou d’embryons au sein de la même famille pose des problèmes éthiques (risque d'inceste). Pour les embryons surnuméraires, ils restent la propriété du couple tant que le contrat de mariage est valide. Ce couple peut décider de leur devenir (destruction ou cession à la recherche thérapeutique). Des règles strictes encadrant le consentement éclairé, la responsabilité du praticien, et la finalité thérapeutique des interventions de PMA sont mises en avant pour garantir le respect de l'éthique médicale et des principes religieux.

Cette étude rétrospective, menée sur cinq ans (2000-2005) dans le secteur privé de Marrakech, a analysé 200 tentatives de procréation médicalement assistée (PMA). Au total, 194 ponctions ovocytaires ont été réalisées : 131 pour Insémination intra-cytoplasmique (ICSI) (67,52%) et 63 pour Fécondation in vitro (FIV) (32,47%). Six tentatives ont été déprogrammées. L’âge moyen des patientes était de 35,56 ans. Dans 95% des cas, l’infertilité était primaire, avec une durée variant de 2 à 21 ans. Les indications tubaires représentaient 66,66% des cas de FIV classique, tandis que plus de 81% des ICSI étaient réalisées pour infertilité masculine. Toutes les tentatives de PMA ont été réalisées après stimulation ovarienne, les protocoles agonistes longs étant les plus fréquemment utilisés. Le taux global de grossesse clinique par ponction était de 27%, avec un taux d’accouchement par grossesse de 81%. Il est important de noter que la congélation d’embryons était peu utilisée dans cette étude.

L'étude de Marrakech montre un taux de grossesse clinique par ponction de 27%, avec un taux d’accouchement par grossesse de 81%. Ces résultats sont comparés à ceux de la FIVNAT (France) et de Rabat. Le document souligne que le taux de grossesse clinique est significativement influencé par l'âge de la femme, le rang de la tentative et le nombre d’embryons transférés. Il est précisé que les résultats sont exprimés en nombre de grossesses cliniques (incluant avortements spontanés, grossesses ectopiques, etc.) et non en nombre de naissances vivantes, car la stérilité est définie comme l'absence de grossesse, l'évolution de la grossesse étant souvent indépendante du traitement. La durée moyenne d'infertilité dans l’étude marocaine est plus longue que celle rapportée par la FIVNAT (8,68 ans versus 4,5 ans), ce qui peut être expliqué par des retards dans la prise en charge de la stérilité. L'étude révèle des différences significatives avec les données de la FIVNAT notamment en ce qui concerne le taux d’accouchement et le nombre d’embryons transférés, soulignant des spécificités contextuelles.

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est identifié comme une complication de la procréation médicalement assistée (PMA). L'étude rapporte cinq cas de SHO minime à modéré, traités symptomatiquement par repos, vessie de glace et antispasmodiques. Un cas a nécessité une hospitalisation pour surveillance rapprochée, et un autre une intervention coelioscopique pour torsion d'annexe associée. La prévention du SHO était une préoccupation majeure, notamment chez neuf patientes ayant présenté une réponse ovarienne exagérée. Des mesures préventives ont été mises en place, comme l’adaptation des doses de stimulants, la suspension de l'administration des gonadotrophines, et l'absence d'injection d'hCG en cas de réponse ovarienne excessive. Dans un cas, le transfert embryonnaire a été reporté et les embryons congelés. Le SHO est une complication potentiellement grave de la stimulation ovarienne, et sa prévention et sa gestion constituent un aspect important de la pratique de la PMA.

Outre le Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHO), d'autres complications sont mentionnées, notamment les fausses couches (deux cas sur dix grossesses en FIV classique). L’étude ne rapporte aucune grossesse extra-utérine en FIV classique. La durée moyenne d’infertilité dans cette étude est plus longue que celle rapportée par la FIVNAT, ce qui suggère des délais dans la prise en charge. Le document souligne que l’âge de la femme est un facteur clé de succès en PMA. À 38 ans, les résultats chutent de moitié. La durée de l’infertilité a également un impact, les chances de succès diminuant avec la durée. Le nombre d’embryons transférés est un autre facteur important : plus le nombre est élevé, plus les chances de grossesse augmentent, mais aussi le risque de grossesses multiples. L'étude de Marrakech révèle des taux de réussite inférieurs à ceux observés en France (FIVNAT) pour certains indicateurs, notamment le taux d'accouchement par ponction, ce qui suggère des facteurs contextuels à prendre en compte. Des études plus approfondies seraient nécessaires pour mieux cerner ces différences.

Selon les résultats de la FIVNAT, la cause de la stérilité influence le pronostic, les meilleurs résultats étant obtenus avec du sperme de donneur et les plus faibles en cas d’anomalie du sperme (en FIV classique). L’étude met l'accent sur l'importance de la qualité du sperme : un faible nombre de spermatozoïdes (oligospermie) affecte négativement le taux de fécondation et la segmentation embryonnaire. Le document évoque également des complications à long terme, comme la possibilité d'un risque accru de cancer de l'ovaire ou du sein chez les femmes traitées pour infertilité, bien que la relation causale avec les traitements de PMA ne soit pas définitivement établie. Des complications à court terme liées à la stimulation ovarienne intense, comme la prise de poids et les perturbations du cycle, sont également mentionnées. La torsion d'annexe est une complication rare mais grave, évoquée dans un cas dans cette étude. Les résultats à long terme, notamment en termes de risques carcinologiques, nécessitent des études plus larges et des observations sur le long terme.