Étude sur la Sciatique due à Hernie Discale au CHU Mohammed VI de Marrakech

Le disque intervertébral, élément crucial de l'anatomie du rachis lombaire, assure l'union entre les vertèbres. Sa forme est variable, s'adaptant à celle des plateaux vertébraux. La partie postérieure peut être plate, arrondie, ou à angle rentrant. Sa hauteur, plus importante antérieurement que postérieurement, contribue à la lordose lombaire physiologique. Il est le principal élément d'amortissement des contraintes mécaniques, jouant un rôle essentiel dans la limitation de la flexion grâce à sa proximité du centre de rotation. La dégénérescence de ce disque intervertébral, notamment de son anneau fibreux, est le mécanisme initial de la hernie discale, permettant la migration du nucleus pulposus et la compression potentielle des racines nerveuses. Cependant, l'inflammation et les nocicepteurs contribuent également à la symptomatologie douloureuse associée à la hernie discale.

Le rachis lombaire est une structure complexe assurant à la fois résistance aux contraintes mécaniques externes et mobilité multidirectionnelle. Ces deux fonctions sont assurées par une interaction complexe de différents éléments anatomiques : le disque intervertébral, les articulations interapophysaires postérieures (richement innervées et jouant un rôle d'amortissement, absorbant 10 à 20% de la charge), la colonne lombaire elle-même, les muscles, et les ligaments. Les articulations interapophysaires postérieures, situées à la jonction des lames et pédicules vertébraux, présentent une orientation variable d'une personne à l'autre. Leur usure peut être accélérée par des troubles statiques importants, comme l'hyperlordose, ou des anomalies d'orientation des surfaces articulaires. La vascularisation du rachis provient des artères lombaires d'origine aortique, avec une branche dorso-spinale irriguant les parois du canal rachidien. Le drainage veineux se fait via les plexus veineux intrarachidiens et extra-rachidiens. L'innervation du canal rachidien et de son contenu est assurée par le nerf sinuvertébral de Luschka et la branche dorsale du nerf rachidien. La plupart des tissus entourant le disque intervertébral, sauf le nucleus pulposus, possèdent des terminaisons nerveuses nociceptives, expliquant la douleur associée aux hernies discales.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition d'une hernie discale et de la sciatique qui en résulte. Des facteurs déclenchants spécifiques, tels que la toux chronique, la marche prolongée, et la position debout prolongée, ont été relevés dans 12,3% des cas étudiés. Dans 38% des cas, le facteur déclenchant n’a pas été identifié, même si une activité professionnelle exigeante (particulièrement chez les porteurs de charges et les femmes au foyer) était souvent présente. Des facteurs prédisposants incluent les anomalies transitionnelles (sacralisation de L5, lombalisation de S1) affectant 6,9% des patients de cette étude, et le canal lombaire étroit (9%), concordant avec les données de la littérature. L'analyse de l'histoire naturelle de la hernie discale révèle que les hernies volumineuses et migrées ont tendance à se résorber spontanément plus fréquemment que les petites hernies ou les protrusions. Des changements de volume sont observés après six mois, souvent associés à une amélioration clinique. La présence de cytokines pro-inflammatoires contribue à la destruction du fragment discal dégénéré.

L'examen clinique joue un rôle primordial dans le diagnostic de la hernie discale. Il permet non seulement de confirmer la présence d'une sciatique, mais aussi de suspecter son origine discale et de déterminer sa localisation. L'examen recherche des signes clés tels que la raideur lombaire, évaluée par des indices comme l'indice de Schober (bien que sa précision soit limitée par la mobilité du rachis dorsal et lombaire haut, des hanches et la longueur des membres). Dans cette étude, la raideur lombaire a été objectivée chez 32% des patients, un chiffre inférieur aux 89,1% rapportés par Bejia (14). Le signe de la sonnette, particulièrement utile pour la localisation, est recherché en décubitus ventral. Il est positif si la pression sur la région para-épineuse en L4-L5 ou L5-S1 reproduit ou exacerbe la douleur radiculaire spontanée. L'analyse de la motricité segmentaire au niveau des territoires d'innervation des racines L5 et S1 (fléchisseurs des orteils pour S1, jambier antérieur, péroniers latéraux et extenseurs des orteils pour L5), ainsi que les épreuves de marche sur le talon et sur la pointe des pieds, permettent d'évaluer la présence de déficit moteur. Dans l'étude, un taux relativement élevé (14,1%) de sciatique paralysante a été observé, soulignant l'importance d'une évaluation complète de la motricité. La latéralisation de la sciatique est également notée, avec une prédominance à gauche (40,9%) par rapport à droite (34,5%) dans cette série, en concordance avec les observations de la majorité des études. Enfin, l'examen permet d'évaluer l'état général et de rechercher des anomalies associées, comme le diabète (8,3% des cas dans l'étude), l'asthme, l'HTA, ou l'insuffisance cardiaque. La présence du syndrome de la queue de cheval (SQC), caractérisé par des troubles sensitivomoteurs, réflexes, et génito-sphinctériens, est également recherchée.

Le bilan neuroradiologique est essentiel pour le diagnostic précis de la hernie discale. La radiographie standard, bien que sa place reste inchangée, sert principalement à éliminer d’autres pathologies pouvant mimer une sciatique, comme des lésions tumorales ou infectieuses. La tomodensitométrie (TDM), examen de première intention après la radiographie, est utilisée dans 98,5% des cas de cette étude. Elle offre une exploration globale et non invasive du rachis lombaire, permettant de confirmer la présence de la hernie discale, de préciser son siège, son volume, sa migration, et son environnement osseux. L’IRM, technique plus précise et non invasive, est moins utilisée en première intention à cause de son coût et de son accessibilité restreinte. Malgré sa spécificité de 86,5% (selon Jackson et coll.), l'IRM peut présenter des difficultés à distinguer entre une saillie discale focale (hernie discale) et une saillie discale globale (discopathie dégénérative), nécessitant l'analyse de coupes axiales. D'autres techniques, comme le discoscanner et la discographie, sont de moins en moins utilisées, laissant place aux examens non invasifs. La vitesse de sédimentation (VS) est également mentionnée; une VS élevée (>30min à la 1ère heure dans 14% des cas de cette étude) nécessite la recherche d’une étiologie infectieuse, tumorale ou inflammatoire.

Le traitement de la hernie discale commence souvent par des approches médicales conservatrices. Si la sciatique persiste malgré ces traitements, des options percutanées moins invasives peuvent être envisagées. La nucléolyse, notamment la chimionucléolyse par chymopapaine, est une technique visant à hydrolyser les protéoglycanes du nucleus pulposus, réduisant ainsi la pression intradiscale et le conflit disco-radiculaire. L'injection de chymopapaine, une enzyme protéolytique, se fait sous contrôle discographique, avec une efficacité prouvée par des études contrôlées contre placebo (amélioration clinique dans 70 à 87,7% des cas). Cependant, l'efficacité à long terme diminue (70% à 12 mois, 61% à 10 ans). Des lombalgies post-nucléolyse sont fréquentes (10% des patients). La nucléolyse au laser, une autre technique percutanée, utilise la vaporisation tissulaire et l'effet photothermique pour diminuer la pression intradiscale. Elle est moins invasive et moins douloureuse. La nucléolyse à l'alcool, non utilisée dans cette étude, est mentionnée comme une option efficace dans certains cas, souvent envisagée comme dernier recours avant la chirurgie. Les infiltrations épidurales de corticoïdes, par voie interépineuse ou par le hiatus sacrococcygien, sont utilisées pour leur effet anti-inflammatoire local, mais leur utilisation est de plus en plus limitée en raison du risque de complications graves, bien que rares (méningite, neurotoxicité, hémorragie, etc.).

La chirurgie est indiquée pour les cas de sciatique rebelles au traitement médical, les formes récidivantes, ou les cas sévères (sciatiques hyperalgiques paralysantes, syndrome de la queue de cheval (SQC)). L'indication opératoire dépend du délai entre l'apparition des symptômes et l'intervention: un délai inférieur à 3 mois est souvent lié à des urgences chirurgicales (21% des patients dans l'étude), tandis qu'un délai supérieur à 3 mois concerne généralement les cas chroniques rebelles au traitement (79% des patients). Deux techniques chirurgicales principales sont décrites : la chirurgie conventionnelle et la microdiscectomie. La microdiscectomie, utilisant un microscope opératoire, permet une incision cutanée plus petite (2-3cm au lieu de 4-5cm), mais avec une exposition moins bonne augmentant le risque de lésion nerveuse et la possibilité de passer à côté de fragments discaux résiduels. Les incidents peropératoires sont rares (brèche durmérienne observée chez 13 patients dans cette étude, 9 chez Boumour (12)), mais les complications vasculaires, souvent méconnues peropératoirement, peuvent être graves. L’IRM a permis de localiser la hernie discale chez tous les patients dans cette étude (100%), confirmant son importance dans la planification chirurgicale. Une étude récente mentionne l’abord trans-sacré comme alternative à l’abord latéral extra-isthmique pour les hernies discales extraforaminales L5-S1. L'objectif chirurgical est l'ablation de la hernie discale et le curage du disque, afin de libérer la racine nerveuse comprimée et prévenir les récidives.