Étude sur l'Aniridie et ses Anomalies Associées

L'origine génétique de l'aniridie est bien établie, liée à une aberration chromosomique sur le bras court du chromosome 11. La transmission se fait majoritairement selon un mode autosomique dominant. Le texte détaille le développement embryologique de l'iris, mentionnant le rôle de l'ectoblaste dans la formation de l'épithélium postérieur et des muscles de l'iris. Il décrit les trois vagues successives de cellules mésenchymateuses formant l'endothélium cornéen, le stroma cornéen, et la lame iridopupillaire. L'évolution de la cupule optique en rétine est également expliquée, ainsi que la pigmentation progressive de l'épithélium irien. La zone ciliaire est détaillée, décrivant ses trois zones et la disposition concentrique des muscles du sphincter de l'iris et du muscle dilatateur. La vascularisation de l'iris, provenant du grand cercle artériel, est expliquée, ainsi que l'innervation sympathique (muscle dilatateur) et parasympathique (sphincter de l'iris), et leur rôle dans la modulation de la taille pupillaire. Le réflexe photomoteur direct et consensuel est mentionné comme exemple de cette modulation.

L'aniridie se manifeste cliniquement par une absence totale ou partielle de l'iris, pouvant entraîner une photophobie et des problèmes d'accommodation. Le texte présente le cas d'une fillette de 14 mois présentant un nystagmus bilatéral et une aniridie totale, avec des antécédents familiaux d'acuité visuelle réduite. Des anomalies oculaires associées sont fréquemment observées : dystrophie cornéenne, cataracte (congénitale ou tardive, pouvant atteindre jusqu'à 50% des cas), hypoplasie maculaire et du nerf optique. Ces anomalies expliquent le nystagmus et la baisse de l'acuité visuelle. Le document mentionne également des anomalies extra-oculaires, telles que les anomalies uro-génitales (dans le cadre du syndrome WAGR), les tumeurs de Wilms, un retard mental, et des anomalies squelettiques. Une étude de cas familial illustre la transmission autosomique dominante de l'aniridie et la variabilité de l'expression phénotypique.

L'étude génétique de l'aniridie a montré que le gène PAX6, situé sur la bande 13 du bras court du chromosome 11 (11p13), est impliqué dans la plupart des cas. Des études en Chine ont identifié de nouvelles mutations de ce gène dans des familles atteintes d'aniridie. Cependant, certaines formes d'aniridie ne présentent aucune anomalie du gène PAX6, suggérant l'implication d'autres gènes ou des altérations de la chromatine. La technique de PCR (Polymerase Chain Reaction), de séquençage direct et de clonage du séquençage ADN est utilisée pour identifier ces mutations. Les techniques SSCA et DGGE permettent de détecter des différences minimes dans la structure de l'ADN. L'importance du gène WT1, impliqué dans la prédisposition à la tumeur de Wilms et situé à proximité du gène PAX6, est également soulignée. La technique de FISH est employée pour évaluer le risque de délétions du gène WT1 et PAX6.

Le syndrome de WAGR, acronyme de Wilms tumor, Aniridia, Genito-urinary malformations, et Retardation mentale, est une association de malformations congénitales graves. L'aniridie, absence partielle ou totale de l'iris, en est un élément clé. Ce syndrome est lié à des délétions chromosomiques sur le bras court du chromosome 11 (11p13), une région contenant les gènes PAX6 et WT1. Les malformations génito-urinaires sont fréquentes et variées, incluant cryptorchidie, hypospadias, et anomalies vésicales. Le retard mental peut être présent, et sa sévérité varie. Le texte souligne que la très grande majorité des cas de syndrome de WAGR sont sporadiques, avec des cas exceptionnels de transmission familiale rapportés. Une étude cite un risque de développement d'un néphroblastome (tumeur de Wilms) d'environ 30% chez les porteurs de ce syndrome.

La tumeur de Wilms, un néphroblastome, est une complication majeure de l'aniridie, particulièrement dans les cas sporadiques. Le document indique qu'un tiers des patients ayant une aniridie sporadique développent une tumeur de Wilms, souvent avant l'âge de 3 ans. La tumeur peut être bilatérale dans 36% des cas. Les aniridies familiales semblent présenter un risque moins élevé, bien qu'une exception soit mentionnée. L'importance de la surveillance régulière, par échographie notamment, est soulignée afin de détecter précocement la tumeur de Wilms, vu le risque de dégénérescence maligne et de métastases. Clericuzio (64) insiste sur la nécessité d'une surveillance étroite, même en cas d'aniridie apparemment sporadique et isolée, en raison du risque vital lié aux métastases pulmonaires, hépatiques, et ganglionnaires.

Étant donné le risque accru de tumeur de Wilms chez les patients atteints d'aniridie, une surveillance rigoureuse est recommandée. Des recommandations de dépistage sont mentionnées, incluant une échographie abdominale régulière et prolongée. Le document cite les propositions issues d'une conférence en 1992 à Albuquerque, préconisant une échographie rénale tous les 3 mois pendant 6 ans et un examen clinique tous les 6 mois jusqu'à l'âge de 8 ans au moins, avec un scanner conseillé entre 6 mois et 1 an. La nécessité d'un suivi régulier de la croissance et du développement de l'enfant, avec une surveillance du périmètre crânien pour dépister un retard de croissance ou une microcéphalie, est également mise en avant. L'échographie abdominale est présentée comme l'examen de choix pour le dépistage, même si la valeur ajoutée de l'imagerie par rapport au dépistage clinique reste à démontrer pour certains.

Le diagnostic de l'aniridie repose initialement sur un examen ophtalmologique clinique, mettant en évidence l'absence partielle ou totale de l'iris. Dans les formes atypiques, l'angiographie du segment antérieur peut révéler une vascularisation précoce et des boucles anormales au niveau du moignon irien ou du rebord pupillaire. L'examen doit aussi évaluer l'acuité visuelle, la présence d'un nystagmus, et l'état de la cornée (dystrophie cornéenne). Le document mentionne la présence fréquente de cataracte, d'hypoplasie maculaire et du nerf optique, soulignant l'importance d'un examen complet. Au-delà de l'examen clinique, le diagnostic génétique joue un rôle crucial. La localisation du gène PAX6 sur le chromosome 11 (11p13) permet l'analyse génétique pour confirmer le diagnostic et identifier les mutations spécifiques. L'utilisation de techniques comme la PCR, le séquençage direct, et le clonage du séquençage ADN sont mentionnées pour l'analyse du gène PAX6. Cependant, il est à noter que dans certains cas d'aniridie, aucune anomalie n'est détectée sur le gène PAX6, suggérant d'autres facteurs génétiques ou épigénétiques.

Le conseil génétique est essentiel pour les familles concernées par l'aniridie, compte tenu de sa transmission majoritairement autosomique dominante. Le document souligne la difficulté du conseil génétique pour l'aniridie sporadique, liée à une mutation spontanée. Il explique que l'aniridie familiale est autosomique dominante, avec une transmission du phénotype chez 50% des hétérozygotes. Le diagnostic anténatal est possible grâce à la localisation et au clonage du gène, mais il reste complexe car l'identification de la mutation chez le probant peut être longue et non concluante dans tous les cas. Une fois la mutation identifiée, le diagnostic anténatal est plus facile. Cependant, la grande variabilité de la sévérité de l'aniridie au sein d'une même famille limite la valeur prédictive du diagnostic anténatal. Il est crucial d'informer les parents des limites de ce diagnostic, en raison de la possible variabilité de la gravité de la maladie entre les membres de la famille. La corrélation phénotype-génotype reste complexe, rendant difficile la prédiction de la sévérité de l'atteinte oculaire et des anomalies somatiques associées.

Le traitement de l'aniridie est principalement symptomatique et chirurgical. La chirurgie vise à atténuer les effets de l'absence d'iris, notamment la photophobie et l'amélioration de l'acuité visuelle. Le choix de la technique chirurgicale dépend de l'état de la zonule et de la cornée. L'extraction extracapsulaire du cristallin est présentée comme le traitement de choix par Karla et Sundmacher (22, 86, 87), si la capsule postérieure et la zonule sont intactes, et en l'absence d'anomalies cornéennes importantes. L'implantation d'un implant dans le sac capsulaire est alors privilégiée pour corriger l'aphakie. Si l'implantation dans le sulcus est nécessaire, une fixation sclérale peut être envisagée. Différents types d'implants sont mentionnés, comme les implants de chambre postérieure à fixation sclérale (84, 78, 88), ou l'implantation d'un diaphragme noir (type 67G par Sundmacher) ou transparent, simulant un iris artificiel. L'implantation en chambre antérieure est déconseillée en raison des risques de luxation de l'implant, d'aggravation de l'hypertonie oculaire, et de décompensation de la dystrophie cornéenne. L'extraction intracapsulaire, technique ancienne, peut être utilisée en cas de fragilité zonulaire. La cyclo-cryoapplication et la goniotomie prophylactique sont mentionnées comme options, mais avec des réserves quant à leur efficacité et leurs risques.

Le pronostic fonctionnel après chirurgie est souvent péjoratif, influencé non seulement par les difficultés et complications chirurgicales, mais aussi par les autres anomalies oculaires associées. La dystrophie cornéenne, l'hypertonie oculaire, l'hypoplasie maculaire et du nerf optique peuvent compromettre le résultat. Le décollement de la rétine, survenant parfois après chirurgie de la cataracte, pose un problème particulier, surtout en cas d'injection d'huile de silicone. Heiman (89) propose l'implantation d'un diaphragme transparent pour éviter le contact toxique de l'huile de silicone avec la cornée. Le document souligne la nécessité d'expliquer aux patients les possibles limitations fonctionnelles liées aux anomalies associées. Des options non-chirurgicales, comme les lunettes ou les lentilles de contact, sont mentionnées pour la correction visuelle. La surveillance postopératoire doit inclure un suivi de la tension oculaire, et le dépistage de complications comme l'inflammation post-opératoire. Le traitement de l'aniridie reste symptomatique, visant à améliorer la qualité de vie du patient en atténuant les symptômes et en corrigeant les anomalies oculaires.

L'étude de cas décrit une famille dont une fillette de 14 mois est affectée par une aniridie totale bilatérale et un nystagmus horizontal. L'examen ophtalmologique de la fillette révèle une aniridie totale, un nystagmus bilatéral, une acuité visuelle limitée à la perception lumineuse positive, et une dystrophie cornéenne avec pannus vasculaire plus important à droite. Le tonus oculaire est normal, mais la gonioscopie et le fond d'œil sont impossibles en raison de l'état de la cornée. L'échographie rénale est normale. L'histoire familiale est significative: le père présente une phtyse du globe oculaire gauche, une perception lumineuse bilatérale positive, un nystagmus bilatéral et une dystrophie cornéenne totale avec pannus vasculaire bilatéral. L'oncle paternel (16 ans) a une acuité visuelle réduite depuis l'enfance, un nystagmus bilatéral, une aniridie totale, et une cataracte à l'œil droit. Le grand-père paternel (70 ans), monophtalme, présente une acuité visuelle réduite depuis l'enfance, un nystagmus, une aniridie totale et une cataracte à l'œil gauche. Ce cas familial illustre la transmission héréditaire de l'aniridie et la variabilité de l'expression phénotypique.

L'étude de cas souligne la transmission autosomique dominante de l'aniridie au sein de cette famille. La présence de l'aniridie chez le père, l'oncle paternel et le grand-père paternel, ainsi que chez la fillette, suggère fortement un mode de transmission héréditaire. L'acuité visuelle réduite depuis l'enfance chez les membres mâles de la famille, accompagnée d'aniridie totale et dans certains cas de cataracte et de dystrophie cornéenne, met en évidence la variabilité de l'expression clinique de la maladie. La description des manifestations cliniques chez chaque membre de la famille permet d'illustrer la pénétrance quasi complète mais l'expression variable de l'aniridie autosomique dominante. La description détaillée des signes cliniques chez chaque individu permet une meilleure compréhension de la transmission familiale et de la variabilité de l'expression de l'aniridie au sein de la famille.