L'Imagerie par Résonance Magnétique dans la Sclérose en Plaques: Analyse de 52 Cas

La sclérose en plaques (SEP) est présentée comme la principale maladie inflammatoire démyélinisante du système nerveux central (SNC), affectant majoritairement la substance blanche. Cette pathologie est inégalement répartie géographiquement. Le texte souligne son impact significatif sur près d'un million de jeunes adultes, la désignant comme la première cause non traumatique de handicap neurologique. La SEP est caractérisée par son évolution chronique, souvent marquée par des poussées plus ou moins régressives, conduisant à un déclin physique progressif sur plusieurs dizaines d'années. Cette description met en avant l'importance de la SEP comme un problème de santé publique majeur, affectant principalement une population jeune et active. La démyélinisation est un élément central de la maladie, perturbant la transmission des influx nerveux. L'impact à long terme de la SEP est donc un handicap significatif nécessitant une prise en charge médicale continue.

Le terme de "Sclérose en plaques" apparaît en 1866 dans la littérature médicale grâce à une publication de la société médicale des hôpitaux. Jean-Martin Charcot, en 1868, fournit une description histologique détaillée, confirmant la démyélinisation et décrivant les symptômes cliniques et l'évolution variable de la maladie. En 1879, il définit une triade symptomatique caractéristique: paroles scandées, nystagmus, et tremblement intentionnel. Il mentionne également des formes frustes et atypiques. Ces informations historiques mettent en perspective l’évolution des connaissances sur la SEP, depuis une description initiale jusqu’à une meilleure compréhension de sa diversité clinique. La triade de Charcot reste un élément important du diagnostic, bien qu’il existe des formes de la maladie qui ne présentent pas ces trois symptômes. La reconnaissance des formes atypiques souligne la complexité diagnostique de la SEP.

Bien qu'aucun agent infectieux spécifique n'ait été identifié comme cause directe de la SEP, une association avec des taux élevés d'anticorps contre divers virus (rougeole, rubéole, virus Epstein-Barr, cytomégalovirus, HSV1, HSV2, HHV6, HHV8, etc.) dans le liquide céphalorachidien (LCR) ou le sérum a été rapportée. Des séquences virales ont également été détectées dans le cerveau ou les méninges. Cependant, aucune de ces associations n'est systématique et ne permet de différencier les patients atteints de SEP des sujets contrôles. Il est intéressant de noter que l'introduction massive des vaccins contre les maladies virales infantiles, ayant fortement diminué leur prévalence, n'a pas eu d'impact sur la prévalence de la SEP. Cela suggère un rôle indirect du système immunitaire dans la pathogenèse de la maladie, une dysrégulation du système immunitaire étant évoquée, mais sans identification précise d'un déclencheur infectieux. La recherche continue d’explorer les liens complexes entre les facteurs infectieux et le développement de la SEP.

Plusieurs arguments suggèrent une prédisposition génétique à la SEP. L'étude note que la maladie touche deux fois plus de femmes que d'hommes. Le risque relatif pour un individu ayant un parent au premier degré atteint de SEP est estimé 20 à 50 fois supérieur à celui de la population générale. Une association préférentielle avec certains antigènes du système HLA, notamment HLA-DR2 chez les Caucasiens, est également mise en évidence. Enfin, une fréquence plus importante de maladies dysimmunitaires au sein des familles des patients atteints renforce l'hypothèse d'un facteur génétique. Ces observations indiquent un rôle significatif des facteurs génétiques dans la susceptibilité à la SEP, bien que le mode de transmission précis reste encore à éclaircir. La recherche de biomarqueurs génétiques pourrait améliorer la compréhension et le diagnostic précoce de la maladie. L'étude mentionne des avancées technologiques, comme les puces à protéines, qui pourraient aider à identifier des protéines spécifiques, servant potentiellement de critères diagnostiques ou pronostiques.

L'influence des facteurs environnementaux sur le développement de la SEP est explorée, notamment à travers l'étude des migrations. Des études sur les migrations de pays à forte prévalence vers des pays à faible prévalence, comme l'Afrique du Sud, montrent des prévalences intermédiaires entre les deux pays. Des recherches menées auprès d'anciens combattants américains, ainsi qu'en Israël et en Australie, confirment une diminution de la prévalence après migration depuis un pays à forte prévalence. L'âge de la migration est un facteur déterminant: une immigration avant 15 ans implique une prévalence proche de celle du pays d'accueil, tandis qu'une immigration à l'âge adulte préserve une prévalence proche de celle du pays d'origine. Cependant, le texte conclut qu'aucun facteur environnemental n'est actuellement accepté de manière consensuelle. L'étude de l'impact des migrations, malgré son intérêt, ne permet pas d'identifier un facteur environnemental spécifique, ouvrant la voie à de futures recherches plus approfondies sur les facteurs environnementaux de la SEP.

L’étude mentionne une association possible entre la SEP et des infections virales. Des taux élevés d'anticorps contre divers virus (rougeole, rubéole, virus Epstein-Barr, cytomégalovirus, HSV1, HSV2, HHV6, HHV8, et d'autres) ont été rapportés dans le LCR et le sérum des patients. Des séquences virales ont été détectées dans le cerveau et les méninges. Cependant, aucune association n'est systématique ni spécifique à la SEP, car ces mêmes virus sont présents chez des individus sains. De plus, la diminution significative de la prévalence de certaines maladies virales infantiles grâce à la vaccination n'a pas influencé la prévalence de la SEP. Ces données suggèrent un lien complexe et indirect entre les infections virales et le déclenchement de la SEP, sans pouvoir impliquer un virus particulier comme agent causal. L'impact du système immunitaire et d'autres facteurs restent à explorer plus avant pour comprendre pleinement le rôle des infections virales dans le développement de la SEP.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a révolutionné le diagnostic de la sclérose en plaques (SEP). Elle est devenue essentielle pour mettre en évidence la dissémination des lésions dans le temps et dans l'espace, un critère majeur du diagnostic selon les critères de McDonald. L'IRM permet de visualiser des anomalies de signal caractéristiques de la SEP, notamment des lésions hyperintenses en T2 et hypointenses en T1. L'utilisation de séquences FLAIR est mentionnée pour améliorer le contraste lésionnel. L'injection de gadolinium permet de visualiser l'activité de la maladie en mettant en évidence les lésions en cours de développement ou la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique. Malgré sa grande sensibilité, l'IRM n'est pas spécifique à la SEP, et son interprétation doit tenir compte du contexte clinique. L'absence de visualisation de certaines plaques peut être due à leur petite taille, à une différence de densité faible par rapport au tissu environnant, à des limites lésionnelles floues ou à un effet de volume partiel. Une IRM médullaire est également importante pour compléter le diagnostic.

Le document souligne une discordance fréquente entre la charge lésionnelle visible en IRM conventionnelle et le handicap clinique évalué par l'échelle EDSS. La corrélation entre le volume des lésions cérébrales en T2 et le handicap est statistiquement significative, mais trop faible pour avoir un intérêt clinique. De même, il n'y a pas de corrélation fiable entre le nombre de lésions rehaussées par le gadolinium en T1 et le handicap. Ceci suggère que des lésions microscopiques, invisibles à l'IRM conventionnelle, contribuent significativement au handicap. Plusieurs équipes ont démontré l'existence d'anomalies histologiques au sein de la substance blanche en apparence normale (SBAN) et même dans la substance grise. Ces lésions microscopiques, potentiellement responsables d'une partie du handicap, mettent en évidence les limites de l'IRM conventionnelle pour une évaluation complète de la SEP.

L'IRM a connu des avancées technologiques importantes, permettant d'améliorer l'évaluation des lésions de la SEP. Le document mentionne la mesure des temps de relaxation T2, l'imagerie par transfert d'aimantation (ITA), l'imagerie de diffusion (ID), et la spectroscopie par résonance magnétique (SRM) comme outils pour détecter des anomalies de la SBAN. Ces techniques permettent une meilleure détection des lésions microscopiques et une meilleure corrélation avec le handicap. La spectroscopie, par exemple, peut fournir des informations sur l'activité générale et la diffusion de la maladie. Un score composite intégrant les données de l'IRM conventionnelle et de ces nouvelles techniques pourrait améliorer la prédiction de l'évolution de la maladie. L'utilisation de coupes fines (millimétriques) en IRM permet aussi de mieux visualiser les petites lésions. Le document indique l'intérêt de développer un score composite basé sur différentes séquences et techniques d'IRM pour une meilleure évaluation globale de la maladie.

Les techniques d'IRM conventionnelles, bien que cruciales pour le diagnostic de la SEP, présentent des limites. De nombreuses études montrent une faible corrélation entre le handicap clinique (mesuré par l'EDSS) et le volume des lésions visibles. Ceci est dû à l'existence d'anomalies microscopiques, invisibles à l'IRM conventionnelle, au sein de la substance blanche en apparence normale (SBAN) et même dans la substance grise. Pour détecter ces anomalies, des techniques d'IRM plus avancées sont nécessaires, comme la mesure des temps de relaxation T2, l'imagerie par transfert d'aimantation (ITA), l'imagerie de diffusion (ID), et la spectroscopie par résonance magnétique (SRM). Ces techniques permettent d'évaluer la démyélinisation et la perte axonale, fournissant une information plus complète sur l'état de la maladie. L'analyse des courbes de décroissance du T2, en relation avec la composition physico-chimique des tissus, offre une information complémentaire sur l'évolution de la SEP.

La spectroscopie par résonance magnétique (SRM) permet une évaluation axonale, fournissant des informations sur l'activité de la maladie et sa diffusion. Bien que le profil métabolique des lésions ne soit pas spécifique à la SEP, la SRM offre une approche physiopathologique importante et peut aider à choisir et à surveiller les traitements. L'analyse du taux de transfert d'aimantation présente des avantages significatifs : elle fournit une information à la fois qualitative et quantitative, une meilleure spécificité que les séquences conventionnelles, et permet d'évaluer l'importance des lésions microscopiques de la SBAN. L'histogramme du taux de transfert d'aimantation est une méthode simple fournissant des paramètres influencés par les lésions focales et invisibles. Ces paramètres, bien que prometteurs, ne sont pas utilisés en routine clinique en raison de difficultés techniques liées au traitement informatique et à la reproductibilité des examens.

La surveillance par IRM n'est pas systématiquement recommandée pour tous les patients atteints de SEP en raison de la faible corrélation entre les paramètres radiologiques et cliniques. Cependant, une surveillance est justifiée dans des situations spécifiques: pour les syndromes cliniquement isolés, une IRM de surveillance permet de mettre en évidence une dissémination temporelle des lésions et de confirmer le diagnostic de SEP. Pour les patients ayant une SEP confirmée, une IRM de surveillance est indiquée en cas de survenue d'un symptôme inhabituel (ex: crise comitiale, surdité brusque). L'IRM peut alors aider à éliminer d'autres affections ou à poser l'indication d'un traitement immunosuppresseur si l'activité de la maladie est importante. L'objectif de la surveillance est donc une meilleure adaptation thérapeutique, mais une stricte reproductibilité des examens selon des protocoles standardisés reste un défi majeur.

La maladie de Schilder, présentée comme une variante de la SEP, se caractérise par une évolution rapidement progressive chez les jeunes (avant 20 ans). Les manifestations sont sévères, incluant des céphalées, des vertiges, de la diplopie, et des changements de personnalité. Un syndrome pseudobulbaire et des signes démentiels peuvent apparaître rapidement. L'imagerie montre des zones de démyélinisation larges et confluentes, touchant le centre semi-ovale, le corps calleux, les capsules internes et le pédoncule cérébral. La maladie de Schilder se distingue de la SEP habituelle par la taille des lésions, le degré de dégénérescence neuronale et l'absence de lésions dans la moelle épinière. Son évolution est rapidement progressive. L'IRM montre des couches concentriques dans les lésions, suggérant des stades différents de démyélinisation et de rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE).

L'atteinte neurologique centrale du lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) peut simuler une SEP. Elle se manifeste principalement par une neuropathie optique unilatérale ou une myélopathie aiguë. L'étude immunologique du LCR peut révéler des bandes d'immunoglobulines oligoclonales, rendant le diagnostic différentiel difficile. L'IRM peut montrer des anomalies de signal encéphaliques périventriculaires ou intramédullaires, similaires à celles de la SEP, pouvant être réhaussées par le gadolinium. La présence de protéinurie, d'anémie, de leucolymphopénie, de thrombopénie, et d'anticorps antinucléaires à taux élevés oriente vers le diagnostic de LEAD. La ressemblance radiologique avec la SEP souligne l'importance d'une analyse clinique complète pour différencier ces deux maladies.

La maladie de Behçet est un autre diagnostic différentiel important de la SEP. L'atteinte neurologique centrale, impliquant fréquemment le tronc cérébral et des manifestations psychiatriques, est fréquente. Une méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie est habituelle, mais les bandes d'immunoglobulines oligoclonales sont moins fréquentes. L'IRM peut montrer des anomalies de signal dans la substance blanche, mais l'atteinte du tronc cérébral et des ganglions de la base est prédominante et différentielle. Le syndrome de Sjögren est mentionné comme un diagnostic différentiel difficile, pouvant simuler une SEP, notamment avec une distribution oligoclonale des immunoglobulines G dans le LCR. La recherche d'un syndrome sec est donc cruciale. L'encéphalomyélite aiguë disséminée (EAD), survenant souvent après une infection ou une vaccination, peut également présenter des caractéristiques similaires aux premières poussées de SEP, rendant le diagnostic différentiel complexe et nécessitant un suivi à long terme.

La SEP étant une maladie multidimensionnelle, son suivi nécessite des outils d'évaluation complets. Le texte mentionne l'importance des échelles d'évaluation clinique, principalement développées pour les essais cliniques, afin d'aider à une évaluation pluridimensionnelle. L'Expanded Disability Status Scale (EDSS) est l'échelle la plus utilisée, évaluant les déficits neurologiques et le handicap. Cependant, elle se concentre surtout sur les déficits moteurs et l'ambulation aux stades avancés, négligeant d'autres aspects importants comme le handicap cognitif, pourtant fréquent dans la SEP. L'EDSS, bien qu'utile, ne rend pas pleinement compte de la complexité de la maladie. Une évolution bénigne de la SEP est corrélée à une faible activité initiale en IRM, c'est-à-dire un faible nombre de nouvelles lésions.

Le document souligne la difficulté d'identifier des facteurs cliniques prédictifs de l'évolution de la SEP. Cependant, certains éléments semblent corrélés à un meilleur pronostic: un âge de début jeune, un mode d'évolution rémittent, un long délai entre les deux premières poussées, et une névrite optique inaugurale. À l'inverse, un âge de début tardif (après 40 ans), une forme primitivement progressive, et une atteinte motrice initiale sont associés à un mauvais pronostic. La discordance entre le volume des lésions focales en IRM et le handicap clinique est complexe. Elle s'explique par la localisation des lésions: une atteinte frontale extensive contribue peu au handicap locomoteur, alors qu'une lésion unique au niveau du tronc cérébral ou de la moelle épinière peut avoir un impact important. L'hétérogénéité histologique des lésions, même si leur aspect en IRM est identique, joue un rôle crucial, car seuls les blocs de conduction permanents dus à la démyélinisation et à la perte axonale sont responsables du handicap fonctionnel irréversible.

De nombreuses études montrent une faible corrélation entre les paramètres de l'IRM conventionnelle et le handicap évalué par l'EDSS. Cette discordance s'explique en partie par le fait que les lésions responsables du handicap clinique ne sont pas toujours visibles ou suffisamment exhaustives en IRM conventionnelle. L'activité en IRM (charge lésionnelle en T2) est corrélée aux poussées cliniques, mais mal corrélée au handicap. Le handicap cognitif, fréquemment observé, est mal évalué par l'EDSS, alors qu'il existe une corrélation entre la charge lésionnelle en T2 et les altérations cognitives mesurées par des tests neuropsychologiques. Les nouvelles techniques d'IRM permettent de détecter des anomalies de la substance blanche en apparence normale (SBAN) et de la substance grise, non visibles en IRM conventionnelle. Ces anomalies, corrélées à l'évolution de la maladie et au handicap, pourraient améliorer à l’avenir la prédiction du pronostic et le choix des traitements. Une meilleure évaluation du handicap cognitif, actuellement sous-estimé, est essentielle pour une meilleure corrélation clinico-radiologique.