Profil Épidémiologique du Mélanome Cutané dans la Région de Marrakech

Le mélanome est une tumeur maligne provenant des mélanocytes, cellules responsables de la production de mélanine dans la peau. 90% des cas sont des mélanomes cutanés. Classiquement considéré comme rare, le mélanome connaît une augmentation significative de son incidence ces deux dernières décennies, notamment dans les régions fortement ensoleillées. Son diagnostic précoce est crucial pour un traitement efficace car le pronostic reste sombre en raison de son fort potentiel métastatique. Toute lésion cutanée suspecte nécessite une biopsie-exérèse rapide pour un diagnostic précoce et un traitement curatif. Les options thérapeutiques incluent la chirurgie, l’immunothérapie, la chimiothérapie, et la radiothérapie. La détection et le traitement précoces, ainsi que la prévention, sont essentiels pour améliorer le pronostic.

La peau se compose de trois couches : l’épiderme (couche superficielle), le derme, et l’hypoderme. L’épiderme, un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé, contient quatre types cellulaires : les kératinocytes, les mélanocytes, les cellules de Langerhans, et les cellules de Merkel. L’épiderme est dépourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques, mais contient des terminaisons nerveuses. Les mélanocytes, responsables de la pigmentation cutanée, sont caractérisés par des mélanosomes à différents stades de maturation, visibles en microscopie électronique. Des marqueurs immunologiques comme l’anticorps anti-protéine S100 (sensible mais non spécifique) et l’anticorps HMB45 (spécifique mais peu sensible) aident à leur identification.

Une étude rétrospective multicentrique portant sur 50 cas de mélanome cutané au Maroc, menée entre janvier 1996 et décembre 2006, a permis d’analyser les données. L'étude a porté sur des cas confirmés par examen anatomopathologique. L’âge moyen au diagnostic était de 62 ans (extrêmes : 16 et 90 ans), la fréquence du mélanome augmentant avec l’âge. Un seul cas de mélanome cutané a été observé avant 20 ans. L’étude a comparé les données avec des études précédentes au Maroc, montrant des taux annuels moyens de mélanome au CHU Ibn Rochd de Casablanca (4,33 cas/an) et au CHU Ibn Sina de Rabat (2,5 cas/an). Ces taux restent cependant bas comparativement à d’autres pays. La majorité des données concernaient des patients de laboratoires privés d'anatomie pathologique de Marrakech. L’âge a été précisé dans 72% des cas.

L'exposition aux ultraviolets (UV) est le principal facteur de risque de mélanome. Le rayonnement UV, classé en UVA (315-400 nm), UVB (280-315 nm), et UVC (100-280 nm), provient du soleil ou de sources artificielles. Le rôle cancérigène des UVB est clairement établi, tandis que la relation avec les UVA est moins directe mais de plus en plus mise en évidence par des études expérimentales et épidémiologiques. Des études montrent que 67 à 97% des mélanomes seraient attribuables à l’exposition solaire. Des expositions intermittentes et intenses, ainsi que les coups de soleil reçus durant l'enfance, sont particulièrement néfastes. Le développement de nævus et de mélanomes chez les enfants est influencé par de brèves périodes d'exposition intense aux UVB.

Les nævus congénitaux géants (plus de 20 cm) augmentent significativement le risque de mélanome, avec un risque de dégénérescence estimé entre 5 et 20%. Cette transformation maligne survient souvent avant la puberté, particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans (60%), mais le risque persiste à tout âge. Une étude rétrospective sur 150 sujets a estimé ce risque à 4%, justifiant une excision chirurgicale prophylactique. Les nævus congénitaux de taille inférieure à 20 cm ne présentent pas un risque prouvé, mais nécessitent une surveillance régulière en raison de leur surface irrégulière. Les nævus dysplasiques, cliniquement atypiques (bord irrégulier, asymétrie, hétérochromie, diamètre supérieur à 6 mm), augmentent aussi le risque de mélanome. Ce risque est multiplié par 80 chez les individus sans antécédents familiaux et peut atteindre un facteur de 400 en présence d'antécédents familiaux. Une surveillance clinique et dermatoscopique régulière est recommandée.

Les mécanismes génétiques de la carcinogenèse du mélanome ne sont pas complètement élucidés, mais des mutations de gènes comme P16 (CDKN2), P52, et RAS ont été identifiées. L’exposition aux UV, principal cancérogène, induit des mutations affectant prioritairement P16 et N-RAS, activant des oncogènes ou inhibant des gènes suppresseurs de tumeurs. La capacité individuelle de réparation de l’ADN endommagé par les UV est un facteur de risque important. Bien que non mentionné dans l'étude, la localisation plantaire des mélanomes pourrait être liée à des microtraumatismes répétés. L’influence hormonale est connue, avec une accélération de l’évolution pendant la grossesse, mais aucune association n'a été prouvée avec les contraceptifs oraux. Un défaut des systèmes enzymatiques de réparation de l'ADN après exposition aux UV est aussi un facteur aggravant, notamment dans le cas de Xeroderma pigmentosum, maladie génétique à pronostic sombre.

Le diagnostic du mélanome repose sur plusieurs méthodes. L'examen clinique seul est efficace dans seulement 60 à 80% des cas. La dermatoscopie, ou microscopie épiluminiscente, technique non invasive et peu coûteuse, améliore significativement le taux de diagnostic correct, augmentant la performance de 10 à 27%. Cependant, l'efficacité de la dermatoscopie dépend fortement de l'expérience du praticien. Une méthode d'analyse dermatoscopique propose un score basé sur sept critères (trois majeurs et quatre mineurs), permettant d'obtenir une sensibilité de 95% et une spécificité de 75% pour le diagnostic de mélanome. La dermatoscopie permet également d'évaluer l'épaisseur du mélanome. La biopsie-exérèse est essentielle pour confirmer le diagnostic et déterminer le stade de la maladie.

Plusieurs types de mélanomes existent, chacun ayant des caractéristiques cliniques distinctes. Le mélanome à extension superficielle se caractérise par une croissance horizontale lente initiale, suivie d'une phase verticale d'envahissement. La règle ABCDE aide au diagnostic précoce. Le mélanome nodulaire, représentant 15 à 30% des cas, se manifeste par une croissance verticale rapide avec un nodule souvent arrondi, de couleur bleu-noir. 5% des mélanomes nodulaires sont achromiques, rendant leur diagnostic difficile. Le lentigo malin, forme moins fréquente (2% dans l'étude, contre 7% en France et en Australie et 34-46% aux États-Unis), se caractérise par une croissance lente. Le mélanome acrolentigineux, plus fréquent chez les personnes à peau foncée, se situe sur les zones palmo-plantaires et unguéales. Son diagnostic est souvent retardé en raison de sa présentation clinique trompeuse et de sa localisation. Dans un tiers des cas, les mélanomes apparaissent sur des nævus congénitaux, plus fréquemment sur des nævus congénitaux géants.

L'atypie cellulaire, critère cytologique subjectif, est moins importante pour le diagnostic. Les mélanocytes malins peuvent présenter un aspect épileptoïde (mélanome à extension superficielle et mélanome nodulaire) ou fusiforme (mélanome sur mélanose de Dubreuilh et mélanome acrolentigineux). L’indice de Breslow, ou épaisseur tumorale, est un paramètre pronostique majeur, prédictif du risque de récidive et de décès. Il existe une corrélation quasi linéaire entre l'épaisseur tumorale et la survie. La régression histologique, difficile à évaluer, correspond à des critères précis (dépigmentation, angiogénèse, infiltrat inflammatoire, fibrose) et peut sous-estimer le pronostic réel. La présence d'emboles vasculaires ou d'une extension neurotrope est un signe important de malignité.

L’évaluation pronostique du mélanome repose sur plusieurs paramètres. L’indice de Breslow (épaisseur tumorale) est le paramètre le plus reproductible et un facteur indépendant prédictif du risque de récidive et de décès. Il existe une corrélation quasi linéaire entre l’épaisseur tumorale et le délai moyen de survie. La mesure de l’indice de Breslow se fait au microscope sur une coupe histologique, de la couche granuleuse de l’épiderme jusqu’à la cellule mélanique maligne la plus profonde, en millimètres. La régression histologique, bien que difficile à évaluer car sa définition varie selon les études, est aussi un facteur pronostique. Elle est caractérisée par une dépigmentation, une angiogénèse dermique, un infiltrat inflammatoire, et une fibrose. La régression peut sous-estimer le pronostic réel en diminuant l'épaisseur apparente de la tumeur. Les critères cytologiques (atypie cellulaire) sont moins importants pour l'évaluation pronostique.

Le bilan d’extension commence par un interrogatoire pour détecter des signes fonctionnels de dissémination (douleurs osseuses, céphalées...). Un examen clinique complet du tégument (cuir chevelu, muqueuses), des aires ganglionnaires, et une palpation abdominale sont effectués pour rechercher un deuxième mélanome (fréquence de 1,2 à 3,3%), une extension locorégionale, ou une extension à distance. Cet examen initie également l'autosurveillance. La recherche du ganglion sentinelle, souvent menée dans le cadre d'un protocole thérapeutique, n'est pas indiquée pour tous les mélanomes cutanés. La procédure implique l'injection d'un traceur (bleu patenté V sodique ou radioactif) pour identifier le ganglion sentinelle, suivi d'une incision et d'une exploration chirurgicale. Les indications de cette procédure sont clairement définies par la SFD et la FNCLCC.

L’évaluation du risque évolutif intègre des facteurs biologiques. La concentration sérique de 5-S-cystéinyldopa (métabolite de la tyrosine) semble corrélée au stade de la maladie et pourrait servir de marqueur de suivi. Le dosage de la protéine S100, retrouvée dans les mélanocytes, les mélanomes, et leurs métastases, est aussi corrélé à la survie et au stade de la maladie. Le volume et le nombre de ganglions envahis sont des indicateurs pronostiques indépendants. Le statut ganglionnaire, déterminé par la biopsie du ganglion sentinelle, est crucial. Un ganglion sentinelle positif est associé à un risque de récidive plus élevé, même si les données sur son impact sur la survie globale sont contradictoires.

La chirurgie est le traitement de première intention pour le mélanome. L'exérèse large de la tumeur est essentielle, avec une attention particulière portée à l'exérèse de la cicatrice et des marges de sécurité pour prévenir la propagation de micrométastases. Une greffe cutanée est préférée aux lambeaux pour limiter les risques d'embolies métastatiques. Le curage ganglionnaire systématique ou prophylactique, autrefois courant, est maintenant moins pratiqué en raison de résultats pronostiques contradictoires. Des études ont exploré l'efficacité de l'interféron alpha en traitement adjuvant. Des doses faibles (3 millions UI, trois fois par semaine pendant 18 mois) ont montré un bénéfice significatif sur la survie sans rechute (réduction du risque relatif de 25%) dans une étude française, mais l'effet sur la survie globale n'est pas encore totalement confirmé. Pour les cas à haut risque (indice de Breslow > 4mm ou atteinte ganglionnaire), l'interféron alpha 2b à fortes doses est une option, mais avec un impact important sur la qualité de vie.

La chimiothérapie est utilisée dans certains cas, la dacarbazine étant souvent le médicament de référence en monothérapie. Les taux de réponse varient de 15 à 23%, avec une durée de réponse limitée (3 à 6 mois). La dacarbazine est surtout efficace sur les tissus mous. Les nitro-urées (carmustine, lomustine, semustine) ont des taux de réponse de 13 à 18%, la fotémustine étant plus active sur les localisations cérébrales. L'association de l'interféron et de l'interleukine 2 à la chimiothérapie améliore la survie sans rechute, avec un gain moyen sur la survie globale de 10,1 mois, mais les effets secondaires sont importants. L’immunothérapie joue un rôle important : l'interleukine 2, notamment, peut être associée à d'autres traitements, mais la toxicité est importante. La vaccination antitumorale, utilisant des cellules dendritiques, est une autre approche, surtout efficace dans les cas à évolution lente avec une faible masse tumorale. L’immunothérapie passive ou adoptive, utilisant des lymphocytes T spécifiques, est également mentionnée.

Pour les métastases en transit nombreuses, la chirurgie peut être délabrante ; l'excision élargie avec greffe de peau ou le laser CO2 sont des alternatives. L’amputation est rarement indiquée. L’immunothérapie à base d'interféron alpha 2b à fortes doses est une option, mais la tolérance est un facteur limitant. L’autosurveillance par le patient est fondamentale. Une étude a montré que 47% des métastases ganglionnaires et 72% des récidives cutanées locales sont découvertes par le patient lui-même. L’autosurveillance consiste à rechercher des signes inquiétants : réapparition d’une lésion pigmentée, apparition de nodules, modification de tâches pigmentées, ou adénopathie superficielle. Cet examen doit être effectué une fois par mois.

La prévention du mélanome comprend une prévention primaire visant à diminuer l'incidence de la maladie en agissant sur les facteurs de risque identifiés. Le texte souligne l'importance de la photoprotection contre les rayons UV, principal facteur de risque. Cependant, l'efficacité des photoprotecteurs externes dans la prévention du mélanome n'est pas prouvée, et leur utilisation pourrait même encourager une exposition prolongée au soleil s'ils sont utilisés sans une protection vestimentaire adéquate. Il est donc recommandé de les utiliser de manière complémentaire aux vêtements protecteurs. La prévention primaire met l'accent sur la réduction de l'exposition aux UV pour diminuer le risque de développer un mélanome.

La prévention secondaire du mélanome vise à diminuer la morbidité et la mortalité en détectant la maladie à un stade précoce, compatible avec un traitement curatif. Cette approche repose fortement sur l’autosurveillance, un élément crucial pour améliorer le diagnostic précoce. Le patient joue un rôle actif dans cette surveillance, car une étude a montré que 47% des métastases ganglionnaires et 72% des récidives cutanées locales sont découvertes par le patient lui-même. L’autosurveillance consiste à examiner régulièrement sa peau à la recherche de signes inquiétants : réapparition d’une lésion pigmentée, apparition de nodules, modification de taches pigmentées, ou adénopathie superficielle. Il est conseillé d’effectuer cet examen une fois par mois. La détection précoce grâce à l’autosurveillance est essentielle pour améliorer le pronostic.