Profil Épidémiologique et Clinique du Cancer de la Prostate au CHU Mohamed VI

Sur le plan urologique, la prostate joue un rôle actif dans la miction. Elle réduit la résistance du flux urinaire, facilitant ainsi l'évacuation de l'urine. Ce processus repose sur une synergie vésico-sphinctérienne. La prostate est principalement un organe androgéno-dépendant, sa croissance, son maintien et ses fonctions étant régulés par les niveaux de testostérone plasmique. Cependant, il est important de noter que la prostate normale fonctionne dans un environnement multi-hormonal et répond à divers facteurs de croissance, notamment l'Epidermal Growth Factor (EGF) et le Transforming Growth Factor (TGF). Ces deux facteurs, non hormonaux, agissent sur les cellules prostatiques normales et néoplasiques. La compréhension de ce rôle physiologique est fondamentale pour appréhender le développement du cancer de la prostate.

Dans le cancer de la prostate, les cellules malignes se développent généralement en périphérie, près de la capsule prostatique, le long des gaines nerveuses. L'invasion se fait souvent par contiguïté vers les espaces péri-prostatiques et les vésicules séminales. Dans certains cas, on observe un envahissement discontinu, avec des foyers secondaires, principalement vers les vésicules séminales. De plus, il existe des cas de développement cancéreux au centre de la prostate, sans extension capsulaire. Ces cancers, souvent de volume important et non palpables au toucher rectal, provoquent une élévation significative du taux de PSA, caractérisant le stade T1c. Cette description du développement tumoral souligne l'importance de l'examen clinique et des tests de PSA pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate.

Les métastases hématologiques apparaissent souvent simultanément aux atteintes ganglionnaires. On observe des variations, avec parfois une prédominance des métastases ganglionnaires ou, inversement, une extension vasculaire plus marquée. Le site préférentiel des métastases par voie vasculaire est l'os. L'atteinte osseuse métastatique est un signe révélateur fréquent du cancer de la prostate, se manifestant par des foyers condensants intra-osseux dans le petit bassin, le rachis ou les côtes. Ce type de métastase, différent des métastases lytiques observées dans d'autres cancers, est caractéristique du cancer de la prostate. La détection précoce de ces métastases osseuses est cruciale pour un pronostic favorable et une prise en charge appropriée du cancer de la prostate.

L'incidence du cancer de la prostate (CaP) varie significativement en Europe. Les pays du nord, comme la Finlande (125/10⁵) et la Suède (123/10⁵), présentent des taux plus élevés que ceux du sud, notamment l'Espagne (48/10⁵) et la Grèce (46/10⁵). La France affiche un taux comparable aux pays du nord, avec 140 cas pour 100 000 hommes. Au Royaume-Uni, le CaP représente 11% de tous les cancers et 22% des cancers masculins ; un homme sur 14 y développera un CaP au cours de sa vie. En 2001, 30 140 cas ont été recensés au Royaume-Uni (79,2/10⁵), dont plus de 82% (24 700) chez les hommes de plus de 65 ans. Ces données illustrent des disparités géographiques importantes concernant l’incidence du cancer de la prostate en Europe.

En Asie, les taux d'incidence du cancer de la prostate sont considérablement plus bas qu'en Europe. Au Japon, en Chine, et en Inde, les taux sont respectivement de 5, 1 et 3 pour 100 000 hommes. L’Australie présente un taux d'incidence de 77 pour 100 000 hommes, un chiffre plus proche des taux européens. Ces différences soulignent l'influence probable de facteurs environnementaux et génétiques sur la prévalence du cancer de la prostate à travers le monde.

Au Maroc, environ 30 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chaque année. Selon une étude de l'Institut National d'Oncologie de Rabat (INO) menée entre 1986 et 1987, le CaP représentait 2,4% des cancers chez les hommes. Une autre étude du centre d'oncologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca en 1990 a rapporté une incidence de 1,3% pour le CaP parmi les cancers de l'appareil génital masculin. En Afrique subsaharienne, les taux d'incidence du cancer de la prostate sont élevés, mais significativement inférieurs à ceux observés chez les Afro-Américains. Cette différence, malgré un patrimoine génétique commun, met en lumière l'impact des facteurs environnementaux et de l'alimentation sur la survenue du cancer de la prostate.

La prévalence du cancer de la prostate varie considérablement à travers le monde. Les États-Unis enregistrent des taux particulièrement élevés chez les Afro-Américains. A l'inverse, la Chine présente les taux les plus bas, suivis des autres pays d'Asie, puis de l'Europe. Bien que les facteurs génétiques soient importants, les facteurs environnementaux et l'alimentation jouent un rôle significatif dans le développement du cancer de la prostate. Cette variabilité mondiale souligne la complexité de l'épidémiologie du cancer de la prostate et la nécessité de recherches supplémentaires pour identifier les facteurs de risque précis.

Le dosage du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate) est un élément clé du dépistage du cancer de la prostate. Un seuil de 4 ng/ml est couramment utilisé, offrant une sensibilité et une spécificité optimales chez les hommes de moins de 70 ans. L'interprétation des résultats du PSA a évolué. Précédemment, des valeurs entre 4 et 10 ng/ml nécessitaient un dosage comparatif (vélocité du PSA) après six mois ou un an pour confirmer le caractère suspect. Cette pratique est aujourd'hui controversée car elle peut retarder la détection précoce. La surveillance régulière du PSA est donc cruciale, mais doit être interprétée avec prudence en tenant compte de l'âge du patient et d'autres facteurs de risque. L'objectif est de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce, où les chances de guérison sont maximales.

L'échographie joue un rôle dans le diagnostic du cancer de la prostate. L'image caractéristique d'un adénocarcinome prostatique se présente sous forme de nodules hypoéchogènes, parfois hypervascularisés à la doppler couleur. Cependant, une grande partie du tissu prostatique normal peut présenter des caractéristiques similaires. L'échographie permet de rechercher des signes d'extension capsulaire, avec une sensibilité et une spécificité variables. L'atteinte des vésicules séminales est difficile à détecter à l'échographie. Les biopsies prostatiques sont essentielles pour confirmer le diagnostic histologique. Elles permettent d'établir une véritable cartographie prostatique, révélant le caractère uni ou multifocale du cancer, le franchissement capsulaire, l'invasion des vésicules séminales, et le degré de différenciation cytologique. Le volume tumoral est estimé par la longueur en mm, le pourcentage de cancer sur les carottes de tissu, et le nombre de biopsies tumorales. L'IRM et les biopsies combinées améliorent la fiabilité du diagnostic.

La scintigraphie osseuse au Tc99m est utilisée pour détecter les métastases osseuses, souvent à un stade infra-clinique, jusqu'à 3 à 6 mois avant l'apparition des signes radiologiques. Une sensibilité de 98% est rapportée. En cas d'hyperfixation douteuse, d'autres examens (radiographies, scanner, IRM) et une éventuelle biopsie osseuse sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. L'IRM est un outil important pour la localisation de la tumeur, mais sa corrélation avec l'analyse de la pièce opératoire est modérée (22% selon Descazead et al., 125). Cependant, associer l'IRM à un protocole de 21 biopsies améliore la fiabilité du diagnostic à 80%. Ceci aide le chirurgien à localiser précisément la tumeur et à prendre la décision de préserver ou non les bandelettes neuro-vasculaires. Le stade tumoral est classifié selon le système TNM 2002, et la présence d'adénopathies ou de métastases est un facteur pronostique crucial. Les tables de PARTIN, basées sur le PSA, le stade clinique, et le score de Gleason, permettent de prédire le stade pathologique.

Le cancer de la prostate peut exister à l'état latent chez de nombreux patients. Des autopsies montrent des foyers microscopiques dans un pourcentage important des hommes après 50 ans. Le potentiel d'agressivité de ces formes latentes est généralement faible, avec seulement environ 1% évoluant vers un cancer clinique. Stamey a démontré que le risque de cancer clinique était négligeable si le volume de la lésion intraprostatique était inférieur à 0,2 ml. Concernant les formes familiales, aucune donnée ne suggère une plus grande agressivité par rapport aux formes sporadiques. L'étude des cancers familiaux permet d'identifier les sujets à haut risque, ceux ayant hérité de l'anomalie génétique, et de proposer un dépistage ciblé. Les cancers héréditaires surviennent souvent plus tôt et sont fréquemment multifocaux. Un dépistage précoce est donc primordial.

La prostatectomie radicale, consistant en l'ablation complète de la prostate, est une intervention chirurgicale majeure pour le traitement du cancer de la prostate. Elle peut être réalisée par voie rétro-pubienne, souvent avec préservation des nerfs de l'érection. Cependant, il est impossible de garantir la préservation nerveuse préopératoirement. Les risques postopératoires comprennent l'incontinence urinaire (transitoire ou persistante, avec un risque d'incontinence grave orthostatique persistante estimé entre 2 et 4%), et des troubles de l'érection. Une rééducation vésico-sphinctérienne peut être nécessaire. En cas de marges chirurgicales positives ou d'effraction de la capsule prostatique, une radiothérapie adjuvante (50 à 60 Grays) peut être indiquée après au moins 3 mois. La résection transurétrale de la prostate (RTUP) avec pulpectomie est une alternative moins invasive, mais elle est limitée aux cancers localisés. Les risques d’effets secondaires sont moindres que pour la prostatectomie radicale, cependant la surveillance du patient reste importante.

La radiothérapie externe est une option thérapeutique importante pour le cancer de la prostate, notamment pour les patients présentant une contre-indication à la chirurgie ou refusant les risques fonctionnels de la prostatectomie radicale. Les résultats sont appréciables à partir du sixième mois, par la diminution progressive du taux de PSA. Contrairement à la prostatectomie radicale, l'effondrement du PSA n'est pas immédiat, une diminution lente et progressive étant signe d'une bonne réponse. À 5 ans, les résultats sont comparables à ceux de la prostatectomie radicale pour les cancers radiosensibles. Les complications peuvent inclure des troubles intestinaux (diarrhée, selles impérieuses, rectorragies) et des troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie), généralement traités symptomatiquement.

La HIFU (haute intensité focalisée par ultrasons) est une technique utilisant des ultrasons focalisés de haute intensité pour créer une nécrose de coagulation du tissu prostatique. Une RTUP est souvent pratiquée simultanément pour réduire les risques de complications. L'hormonothérapie, visant à réduire les niveaux de testostérone, constitue une approche majeure, notamment avec les analogues de la LH-RH. Ces analogues provoquent une diminution de la testostérone circulante, comparable à une castration chirurgicale, mais avec un effet transitoire. Un anti-androgène est souvent associé au début du traitement pour éviter un pic initial de testostérone. Les anti-androgènes non stéroïdiens (AANS) bloquent les récepteurs aux androgènes. Ils sont souvent utilisés en association avec une castration chimique ou chirurgicale. Une étude de Sciarra et al. suggère que les anti-androgènes en monothérapie peuvent être plus efficaces et mieux tolérés. La chimiothérapie est peu efficace en première intention mais peut être utilisée au stade d'échappement hormonal. La thérapie génique et l'immunothérapie sont des domaines de recherche actifs.

La surveillance active est une option pour les patients âgés (plus de 75-80 ans) présentant un cancer bien différencié (score de Gleason <6), peu évolutif, et un taux de PSA stable. Pour des lésions pT1a découvertes après une chirurgie bénigne (résection endoscopique ou adénomectomie), la surveillance active peut être envisagée avec un traitement curatif en cas d'évolution du PSA. Une hormonothérapie adjuvante de courte durée (2 mois avant et pendant la radiothérapie) peut être bénéfique pour les patients à risque d'atteinte ganglionnaire élevé (>15%), tumeur volumineuse ou biopsies positives >50%, ou stade T3. Une hormonothérapie adjuvante de longue durée (2 ans) peut être indiquée dans certains cas. L’étude de Ryan CJ et al. (181) a démontré le bénéfice de 6 mois d’hormonothérapie adjuvante associée à la radiothérapie sur la survie des patients. Le choix du traitement dépend de l'âge, de l'état général, et des préférences du patient, notamment concernant l'activité sexuelle.

L’échappement hormonal représente une phase de progression de la maladie où le cancer de la prostate est devenu résistant aux traitements hormonaux. Cette phase a un pronostic défavorable. Des traitements d'escalade sont nécessaires, incluant des œstrogènes à fortes doses, des anti-androgènes (ou leur arrêt dans certains cas), et la chimiothérapie. Le traitement de la douleur est essentiel au confort du patient. On peut utiliser les dérivés morphiniques, la radiothérapie à visée antalgique, l'irradiation métabolique (strontium ou samarium radioactifs), et, exceptionnellement, la neurochirurgie pour traiter les compressions médullaires. Aux stades avancés, une prise en charge palliative est souvent nécessaire, incluant des soins dans un centre de soins palliatifs, une prise en charge psychologique du patient et de sa famille.

La prostatectomie radicale comporte des risques de complications. L'incontinence urinaire est une complication fréquente, pouvant être transitoire ou persistante. Le risque d'incontinence grave orthostatique persistante au-delà de 6 mois est estimé entre 2 et 4%. Une rééducation vésico-sphinctérienne et, dans certains cas, l'implantation d'un sphincter artificiel, peuvent être nécessaires. Des troubles de l'érection peuvent également survenir, la préservation des nerfs étant impossible à garantir en préopératoire. La présence de marges chirurgicales positives ou une effraction de la capsule prostatique peuvent nécessiter une radiothérapie complémentaire adjuvante, trois mois après l'intervention. La surveillance du PSA postopératoire est cruciale pour détecter une éventuelle récidive.

La radiothérapie externe pour le cancer de la prostate peut entraîner des effets secondaires. Des troubles intestinaux sont fréquents (diarrhée, ténesmes rectaux, rectorragies) affectant 30 à 50% des patients. Ces symptômes régressent généralement sous traitement symptomatique (régime alimentaire, antispasmodiques). Des troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie) peuvent également apparaître en raison de l'inflammation provoquée par le traitement, et sont facilement traités par des alpha-bloquants. Il est important de souligner que ces complications sont généralement gérables et réversibles, mais nécessitent une surveillance attentive.

Le pronostic du cancer de la prostate dépend de plusieurs facteurs. L'âge du patient au diagnostic, le volume tumoral, et le grade tumoral (score de Gleason) sont des indicateurs importants. La présence de métastases ganglionnaires est un facteur de très mauvais pronostic (50% de progression tumorale et 18% de mortalité à 5 ans au stade D1). La signification des micrométastases est encore débattue. Pour les stades A2 à C1, le risque de mortalité à 10 ans est de 17% sans envahissement ganglionnaire et de 57% en cas d'adénopathies métastatiques. Aux stades très avancés (D2, avec métastases osseuses), la mortalité à 3 et 5 ans est élevée (50 à 80%). Dans ces cas avancés, la réponse au traitement hormonal, le taux de testostéronémie, et le statut de performance du patient (OMS ou Karnofsky) influencent le pronostic. Les tables de PARTIN aident à prédire le stade pathologique après prostatectomie radicale.

L'échappement hormonal, où la maladie progresse malgré le traitement hormonal, est une situation défavorable. A ce stade, une escalade thérapeutique est nécessaire, incluant des œstrogènes à fortes doses (ST52), des anti-androgènes (ou leur arrêt selon certains protocoles), et la chimiothérapie. Le traitement de la douleur est crucial pour le confort du patient. Les dérivés morphiniques sont souvent utilisés, ainsi que la radiothérapie antalgique sur les zones osseuses, l'irradiation métabolique (strontium ou samarium radioactifs), et, dans certains cas exceptionnels, la neurochirurgie pour traiter les compressions médullaires. Il est conseillé de faire appel à un centre de soins palliatifs pour une meilleure prise en charge globale du patient et de sa famille.