Thèse sur la mortalité néonatale intrahospitalière au CHU Mohammed VI de Marrakech

L'étude, menée au CHU Mohammed VI de Marrakech, est une analyse rétrospective et descriptive de 294 décès néonatals survenus entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2006. Elle s'appuie sur l'exploitation des dossiers hospitaliers des nouveau-nés décédés âgés de 0 à 28 jours. Une fiche préétablie a permis de collecter des données épidémiologiques (sexe, âge de la mère, antécédents, circonstances de l'accouchement, suivi de grossesse, etc.) ainsi que les causes de la mortalité néonatale. L'analyse des données a permis d'identifier les principales causes et les facteurs de risque associés aux décès néonatals. L'objectif était de déterminer le taux de mortalité néonatale, d'en identifier les causes et les facteurs de risque afin d'améliorer la prise en charge des nouveau-nés au sein de l'hôpital. La méthode employée permet une compréhension précise des causes de décès et des facteurs de risque liés à la mortalité néonatale à Marrakech.

Le taux de mortalité néonatale observé au CHU Mohammed VI de Marrakech est de 29,4‰. Ce taux est significativement plus élevé durant la première semaine de vie, et particulièrement au cours des premières 24 heures suivant la naissance. Une différence notable est observée entre les sexes, avec une plus grande mortalité masculine (92,2%) que féminine (85,3%) durant la première semaine, principalement due à une surmortalité masculine en période néonatale ultra précoce. Ces données mettent en évidence la période critique des premiers jours de vie pour la survie du nouveau-né et soulignent la nécessité d'une attention particulière pendant cette période à risque. L'analyse précise du moment de survenue des décès permet de cibler les interventions les plus urgentes et les plus efficaces pour améliorer la survie néonatale.

Les principales causes de décès néonatal identifiées dans l'étude sont la prématurité, la souffrance néonatale, les infections néonatales, et la détresse respiratoire néonatale. La prématurité représente 40,1% des causes principales d'hospitalisation et 61,9% des décès survenus dans le premier mois de vie. L'asphyxie néonatale est présente dans 68,7% des cas, bien que ne constituant pas un facteur de risque relatif de mortalité précoce selon l'étude. Ces résultats mettent en avant le rôle primordial de la prise en charge précoce et efficace de ces pathologies pour réduire la mortalité néonatale. L'identification précise de ces causes permet de concentrer les efforts de prévention et d'amélioration des soins sur les aspects les plus critiques pour l'augmentation de la survie.

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment le faible poids de naissance (61,2% des décès précoces), un score d'Apgar bas à la naissance, l'âge maternel, la primiparité (39,1% des cas), une multiparité élevée, un faible niveau socio-économique des parents, des maladies durant la grossesse, et l'absence de soins prénatals (44,4% des mères). L'étude souligne l'importance du suivi prénatal et de la prise en charge médicale adéquate pour réduire ces risques. Ces facteurs de risques, bien que ne présentant pas tous une influence nette sur la mortalité dans cette étude spécifique, soulignent la complexité des causes de la mortalité néonatale et la nécessité d'une approche multifactorielle pour sa prévention.

L'étude compare ses résultats avec des données internationales, notamment celles du Vietnam, soulignant les différences significatives dans les taux et les causes de mortalité néonatale selon le contexte socio-économique et les systèmes de santé. Le document évoque également les efforts du Ministère de la Santé marocain pour réduire la mortalité maternelle et néonatale, notamment la campagne « Maternité sans risque ». Néanmoins, le taux de mortalité néonatale reste élevé au Maroc, passant de 20‰ à 27‰ entre 1997 et 2004. L'étude conclut sur la nécessité d'une amélioration significative de la qualité des soins, tant au niveau de l'accouchement, de la réanimation néonatale, que de la prise en charge postnatale, pour lutter efficacement contre la mortalité néonatale au Maroc. Le développement d'une médecine néonatale adaptée est également recommandé.

La prématurité et le faible poids de naissance émergent comme des facteurs de risque majeurs de mortalité néonatale précoce. L'étude révèle que 61,9% des décès survenus dans le premier mois de vie concernent des enfants nés avant la 37ème semaine de grossesse, dont plus de la moitié (54,4%) durant la première semaine. Près de 40,1% des principales causes d'hospitalisation sont liées à la prématurité. De plus, 61,2% des enfants décédés précocement présentaient un faible poids à la naissance. Le faible poids de naissance est un facteur de risque significatif (p < 0,005), et il n'est pas uniquement imputable à la prématurité, mais aussi à un retard de croissance intra-utérin souvent lié à la santé maternelle. Des données comparatives indiquent que, même à tous les âges gestationnels, la mortalité en néonatologie est plus élevée chez les enfants dont le poids est inférieur au 10e percentile. La prématurité est décrite comme une maladie à caractère social, plus fréquente chez les enfants de mères pauvres et peu éduquées.

Les infections néonatales et l'asphyxie néonatale constituent des causes importantes de décès. L'asphyxie à la naissance est observée chez 68,7% des nouveau-nés décédés dans cette étude, bien que cette étude n'ait pas mis en évidence de lien direct entre l'asphyxie et la mortalité précoce en tant que risque relatif. L'OMS estime que presque un tiers des décès de nouveau-nés sont dus à l'asphyxie. Concernant les infections, le streptocoque B est pointé du doigt, responsable de 25 à 40% des infections néonatales et de plus de la moitié des infections materno-fœtales. L'exposition au streptocoque B dans le canal de naissance est un facteur prédictif majeur. Des facteurs de risque maternels, tels qu'une naissance prématurée, une rupture prolongée des membranes, une fièvre, ou des antécédents d'infection à SGB, aggravent le risque. La prévention des infections néonatales passe par des mesures préventives, notamment la recherche systématique du streptocoque B chez les femmes enceintes.

La détresse respiratoire néonatale (DRNN) représente une autre cause importante de mortalité, affectant un quart des décès de nouveau-nés selon l'OMS, principalement durant la première semaine de vie. Dans cette étude, la DRNN représente 2,7% des cas de décès, avec plus de 90% des cas survenant en période néonatale précoce. Elle est cependant associée à la cause principale de décès dans près de 60% des cas, constituant une complication majeure chez les prématurés. La prévention de la DRNN nécessite une meilleure organisation des soins périnataux et des progrès dans la prise en charge obstétricale et pédiatrique, notamment la prévention de la prématurité et l'utilisation de la corticothérapie anténatale pour l'immaturité pulmonaire. D'autres causes sont évoquées, telles que la souffrance fœtale aiguë (responsable de 21,8% des décès et associée à la pathologie principale dans 50,1% des cas), et les malformations congénitales (7% des décès).

Plusieurs facteurs liés à la mère et à la grossesse influencent le risque de mortalité néonatale. L'étude met en évidence le rôle de la primiparité, avec 39,1% des décès concernant des primipares, et une proportion de 20,3% pour les grandes multipares. Ces résultats sont comparables à ceux observés à Madagascar. L'âge et l'état matrimonial de la mère, ainsi que la gestité et la parité, sont considérés comme des «marqueurs de risque» pour un faible poids de naissance. Le manque de soins prénatals est un autre facteur significatif, avec 44,4% des mères de nouveau-nés décédés n'ayant pas bénéficié de suivi. Bien qu'aucun risque relatif n'ait été établi pour ce facteur, son importance ne peut être minimisée au vu de la qualité des données. Le niveau socio-économique joue également un rôle, la prématurité étant plus fréquente chez les enfants de mères pauvres et peu éduquées, comme observé aux États-Unis et en France. L'étude souligne l'importance d'une meilleure prise en charge globale de la grossesse et de la mère pour améliorer les chances de survie du nouveau-né.

Le moment de l'accouchement est une période critique. Une mauvaise prise en charge technique peut entraîner la mort du bébé. Malgré les améliorations récentes dans certains pays, le manque de ressources, la faiblesse de la volonté politique et des stratégies floues entravent la mise en place de services de santé maternelle adéquats dans de nombreuses régions du monde. La qualité des soins laisse souvent à désirer, et les femmes peuvent ne pas y avoir accès pour des raisons sociales et financières. De plus, le manque de formation et d'expérience des professionnels de santé est un problème : seulement 57% des professionnels présents à l'accouchement sont capables de réanimer correctement un nouveau-né. Des délais dans l'adressage des cas obstétricaux compliqués et le manque de moyens de transport depuis les structures périphériques sont également incriminés. L'étude suggère qu'améliorer la qualité des services de santé est crucial pour diminuer la mortalité néonatale, au-delà du simple fait d'accoucher dans un établissement de soins.

L'amélioration de la qualité des soins est essentielle pour réduire la mortalité néonatale. Il s'agit d'assurer un encadrement de qualité de l'accouchement et une prise en charge optimale du nouveau-né à la maternité et en néonatologie. Ceci implique un développement de la médecine néonatale, mais une approche coûteuse n'est pas un prérequis, comme le montrent des exemples de pays en développement ayant réussi à réduire significativement leur taux de mortalité néonatale. L'étude souligne le besoin d'un continuum de soins, englobant la grossesse, l'accouchement, la réanimation néonatale et la prise en charge durant la première semaine de vie. Des mesures simples de prévention peuvent être mises en place, comme une meilleure organisation des soins périnataux, les progrès de la prise en charge obstétricale et pédiatrique, et un accent particulier sur la prévention de la prématurité et de l'infection néonatale. L'étude met en avant l'importance d'une politique de prévention pré- et périnatale tenant compte des facteurs de risque identifiés.

Malgré les efforts du Ministère de la Santé Publique pour améliorer la santé reproductive, la mortalité néonatale reste un problème majeur au Maroc. Le taux de mortalité néonatale a même augmenté entre 1997 et 2004, passant de 20‰ à 27‰. Cette situation contraste avec les progrès réalisés dans certains pays développés, où des taux extrêmement bas sont atteints. L'étude souligne que la mortalité néonatale demeure un frein important à la diminution de la mortalité infantile, notamment dans les pays en voie de développement. Le Maroc, en souscrivant aux Objectifs du Millénaire pour le Développement, s'est engagé à lutter contre la mortalité maternelle et infantile, mais les résultats restent insuffisants par rapport à des pays ayant un niveau de développement comparable. Les efforts consentis avec l'aide internationale n'ont eu qu'un faible impact. Le Ministère de la Santé a lancé la campagne nationale «Maternité sans risque» pour améliorer la prise en charge de la mère et du nouveau-né, mais une amélioration significative est encore nécessaire.

L'étude rétrospective menée au service de néonatologie du CHU Mohammed VI de Marrakech (2005-2006) a analysé 294 décès néonatals, révélant un taux de mortalité de 29,4‰. Ce taux est élevé, particulièrement durant la première semaine de vie, et dans les premières 24 heures. Les principales causes de décès sont similaires à celles observées dans d'autres études en Europe et en Afrique: prématurité, faible poids de naissance, souffrance néonatale, infections néonatales, détresses respiratoires, et malformations. Une comparaison avec des études au Vietnam et à Dakar montre des variations dans les taux et les causes de décès, soulignant l'influence du contexte socio-économique et du système de santé sur la mortalité néonatale. Des pays comme la Colombie, le Sri Lanka, le Nicaragua et le Vietnam ont démontré qu'il est possible de réduire la mortalité néonatale même dans des pays en développement, sans forcément recourir à des techniques coûteuses.

L'analyse des résultats suggère que la plupart des étiologies de la mortalité néonatale peuvent être évitées grâce à la mise en place de mesures simples et à une amélioration de la qualité des soins. Il est crucial d'améliorer la qualité de la surveillance de la grossesse, de l'accouchement, de la réanimation du nouveau-né et de la prise en charge durant la première semaine de vie. L'établissement d'un continuum de soins en période postnatale est également essentiel. Bien que le développement d'une médecine néonatale sophistiquée soit souhaitable, l'étude souligne que des progrès significatifs sont possibles même avec des moyens limités, comme le démontrent les exemples de plusieurs pays en développement ayant réussi à réduire leur taux de mortalité néonatale. L'étude insiste sur l'importance d'une politique de prévention pré- et périnatale prenant en compte les facteurs de risque identifiés pour améliorer la prise en charge des nouveau-nés et réduire la mortalité néonatale au Maroc.