Thèse sur la Prévalence de la Perte Osseuse et des Fractures Ostéoporotiques chez les Hémodialysés Chroniques

L'étude s'intéresse à la prévalence de la perte osseuse et des fractures ostéoporotiques chez les patients sous hémodialyse chronique. Elle souligne que l'espérance de vie de ces patients a considérablement augmenté grâce à l'hémodialyse, mais que des complications ostéo-articulaires compromettent les résultats obtenus. L'ODR, suspectée par des signes cliniques, biologiques et radiologiques, nécessite une biopsie osseuse pour confirmation, procédure invasive rarement utilisée. La prise en charge optimale de l'ODR est un défi majeur, tant à court terme (équilibre phosphocalcique) qu'à long terme (prévention des fractures). La prévention dès le début de l'insuffisance rénale chronique (IRC) est essentielle pour préserver l'homéostasie phosphocalcique et la solidité du squelette. L'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA), méthode de référence pour mesurer la masse osseuse, révèle une diminution de la densité minérale osseuse chez les patients dialysés. L'étude vise à identifier les facteurs de risque de perte osseuse, l'incidence des fractures et à corréler les marqueurs biologiques et la densité osseuse aux épisodes fracturaires pour prédire leur survenue. L'ostéomalacie, caractérisée par une augmentation du volume ostéoïde due à un défaut de minéralisation, est mentionnée comme une complication, liée notamment à une carence en vitamine D et, anciennement, à une intoxication à l'aluminium.

L'objectif principal de l'étude est de déterminer les facteurs de risque de la perte osseuse chez les patients hémodialysés, d'étudier l'incidence des fractures dans cette population et de chercher à corréler les marqueurs biologiques et la densité osseuse aux épisodes fracturaires afin de prédire leur survenue. Une étude transversale a été menée auprès de 57 patients hémodialysés (19 femmes, 38 hommes, âge moyen 54,52 ans). Un interrogatoire a été réalisé et les dossiers médicaux ont été étudiés pour collecter des informations sur les antécédents médicaux, le style de vie et les traitements. Une mesure ostéodensitométrique a été effectuée sur tous les patients. L'étude utilise la DEXA pour la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) et l'évaluation morphologique vertébrale (VFA) pour détecter les fractures vertébrales. Le système de classification de l'OMS, basé sur le T-score, a été utilisé pour classer les patients en ostéoporose ou ostéopénie. Des informations détaillées sur les traitements (calcium, fer, 1α-hydroxcalciférol, érythropoïétine, IPP) et les antécédents médicaux (diabète, hypertension, cardiopathie, allergies, goutte) ont été recueillies.

Les résultats montrent une prévalence relativement élevée de la perte osseuse chez les patients en hémodialyse chronique, bien que moins importante que dans certaines études de la littérature. Ceci pourrait être lié à la taille modeste de l'échantillon et à l'âge relativement jeune des patients. Au niveau du rachis lombaire, l'ostéopénie a été observée chez 12 patients (21,1%) et l'ostéoporose chez 6 patients (10,5%). Au niveau du col du fémur, l'ostéopénie concernait 15 patients (26,3%) et l'ostéoporose 4 patients (8,8%). L'évaluation morphologique vertébrale a révélé la présence de fractures vertébrales chez 11 patients (19,3%). Un seul cas de fracture périphérique antérieure a été rapporté. Les résultats obtenus avec les Z-scores montrent une diminution de la DMO plus importante au niveau du rachis lombaire (31,6% des patients avec un Z-score < -1 DS) qu'au niveau du col fémoral (15,4%). L’étude souligne une forte prévalence des fractures vertébrales, proche des résultats de la littérature, alors que les fractures périphériques sont plus rares. Des facteurs tels que l’arthrose, la médiacalcose aortique et les calcifications des parties molles peuvent fausser les mesures de DMO.

L'étude a identifié plusieurs facteurs de risque associés à la perte osseuse et aux fractures ostéoporotiques. L’âge avancé, un faible poids et un faible IMC sont significativement associés à une faible densité minérale osseuse au niveau du col du fémur. De plus, une origine géographique nord et la prise de 1α-hydroxycalciférol sont associés à une faible densité minérale osseuse au niveau lombaire. L’hyperphosphorémie est le seul facteur de risque significativement lié à la survenue de fractures ostéoporotiques. La durée de l’hémodialyse, la diurèse résiduelle, le type de néphropathie, la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la faible activité physique, les corticoïdes, le traitement hormonal substitutif (THS), la baisse de l’acuité visuelle et les chutes répétées sont discutés comme des facteurs de risque potentiels, mais leur association n'est pas statistiquement significative dans cette étude, probablement en raison de la petite taille de l'échantillon et de l'âge relativement jeune des patients.

Cette étude transversale met en évidence une prévalence significative de l'ostéopénie et de l'ostéoporose, ainsi que des fractures vertébrales chez les patients en hémodialyse chronique. L'âge avancé, le faible poids, l'IMC bas et l'hyperphosphorémie sont identifiés comme des facteurs de risque importants. Les résultats sont similaires à ceux de la littérature, mais la petite taille de l'échantillon limite l'analyse de certains facteurs de risque. Des études plus vastes sont nécessaires pour mieux comprendre l'impact de ces facteurs et affiner les stratégies de prévention et de prise en charge de l'ostéoporose et des fractures chez les patients hémodialysés. L'étude souligne l'importance de la surveillance de la densité minérale osseuse et la nécessité de stratégies préventives pour réduire le risque de fractures chez ces patients fragilisés.

Le diagnostic de l'ostéodystrophie rénale (ODR) repose sur une combinaison de méthodes. La méthode la plus précise est l'étude histologique d'une biopsie osseuse de crête iliaque, permettant une analyse histomorphométrique. Cependant, cette technique invasive est rarement utilisée en pratique courante. En l'absence de biopsie, le diagnostic se base sur des examens non invasifs, principalement biologiques et radiologiques. Les manifestations cliniques et biologiques de l'ODR, telles que les douleurs osseuses, les fractures, l'hypercalcémie ou l'hypocalcémie, sont peu spécifiques d'un type histologique précis, rendant le diagnostic basé sur ces seuls éléments difficile. L'analyse des marqueurs du remodelage osseux, incluant les marqueurs de résorption et de formation osseuse, peut fournir des informations précieuses. Bien que des corrélations aient été établies entre ces marqueurs et certains paramètres histologiques à l'échelle d'une population, leur utilisation au niveau individuel reste limitée par leur variabilité.

L'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA) est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse (DMO). La DEXA permet une acquisition du rachis dorso-lombaire de profil, et la morphométrie, une technique associée à la DEXA, permet de mettre en évidence la présence de fractures vertébrales. Une autre méthode, l'évaluation morphologique vertébrale (VFA) ou LVA (Lateral Vertebral Assessment), permet de visualiser la colonne dorsolombaire de profil, utilisant les mêmes appareils que la DEXA. Les résultats bruts de la DEXA sont exprimés en grammes d'hydroxyapatite par cm² de surface osseuse, puis en Z-score (population du même âge) ou en T-score (population jeune). L'échographie est une technique non irradiante, rapide et peu coûteuse, mais moins précise que la DEXA. D'autres techniques, comme l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie, sont utilisées pour l'évaluation qualitative et quantitative de l'os, mais leur capacité à prédire le risque de fracture à moyen et long terme reste à démontrer.

Cette section aborde la définition de l'ostéoporose telle qu'établie par la conférence de consensus de 2001 et l'OMS. L'ostéoporose est définie comme une maladie du squelette caractérisée par une réduction de la résistance osseuse, augmentant ainsi le risque de fractures. La définition densitométrique de l'ostéoporose repose sur les résultats de la DEXA exprimés en T-score, un T-score inférieur ou égal à -2,5 étant le seuil diagnostique. L'ostéopénie, une diminution de la densité minérale osseuse moins sévère, est définie par un T-score compris entre -2,5 et -1. L'hypogonadisme, fréquent chez les patients hémodialysés, est mentionné comme un facteur aggravant, ainsi que l'inflammation chronique liée à des troubles nutritionnels. Des néphropathies sous-jacentes et leurs traitements, notamment la corticothérapie, sont également considérés comme des facteurs potentiels de perte osseuse. L'étude souligne que la perte osseuse est rarement mise en évidence dans les biopsies osseuses chez les patients dialysés, suggérant que l'ostéodystrophie rénale (ODR) a longtemps été réduite à la description des troubles du remodelage osseux. Des images de biopsies osseuses illustrent les anomalies de la microarchitecture trabéculaire et corticale observées chez les patients dialysés.

La physiopathologie de l'insuffisance rénale implique des troubles du remodelage osseux liés aux anomalies de la parathormone (PTH) circulante. L'hyperparathyroïdie secondaire (HPT II) est connue pour induire une perte osseuse, même chez les patients non urémiques. L'existence d'une ostéoporose chez les patients insuffisants rénaux a été abordée plus récemment, de nombreuses études rapportant une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et un risque fracturaire élevé chez les patients dialysés grâce à l'utilisation de la DEXA. L'évaluation du risque de fracture inclut l'analyse des antécédents personnels et familiaux de fractures du squelette axial et appendiculaire, ainsi que la prise en compte d'une diminution de l'acuité visuelle et de chutes à répétition. La méthode utilisée pour le calcul du T-score est précisée : le système de classification de l'OMS est appliqué en utilisant la définition de l'ostéoporose (T-score = -2,5) et de l'ostéopénie (-2,5 < T-score < -1), et les participants sont classés selon le plus faible T-score du rachis lombaire (L2 à L4), du col du fémur ou du fémur total. Une courbe de normalité fournie par le constructeur (courbe espagnole) est utilisée pour ce calcul.

L'étude met en évidence une corrélation entre l'âge avancé et la perte osseuse chez les patients hémodialysés chroniques. La littérature confirme ce lien, soulignant une perte osseuse plus importante avec l'âge, particulièrement chez les femmes. Une étude récente indique une corrélation négative entre l'âge avancé et la DMO du col du fémur et des vertèbres lombaires (RR x 0,25). Une autre étude, portant sur 5000 patients dont 103 ont subi une fracture du col du fémur, montre une corrélation entre l'âge et le risque accru de fracture du col du fémur (RR = 1,40). Le poids et l'indice de masse corporelle (IMC) sont également des facteurs importants. Plusieurs études ont trouvé une corrélation positive entre l'IMC et la DMO au niveau du rachis lombaire et du col fémoral. Un IMC bas est identifié comme un facteur majeur de perte osseuse chez les patients hémodialysés, reflétant un mauvais état général. Un poids faible et un IMC inférieur à 19 kg/m² sont considérés comme des facteurs de risque d'ostéoporose chez la population générale et sont confirmés dans cette étude pour les patients hémodialysés.

La relation entre la supplémentation en calcium et en vitamine D et l'ostéoporose reste controversée, bien que des études montrent un effet bénéfique de la supplémentation en calcium dans la prévention de la perte osseuse chez les femmes ménopausées. L'étude a mis en évidence une relation significative entre l'hyperphosphorémie et la survenue de fractures ostéoporotiques (p=0,03). Les traitements préventifs de l'ostéodystrophie rénale (ODR) se concentrent sur la prévention de la rétention phosphorée et de l'hypocalcémie. Concernant les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques, seule l'hyperphosphorémie est significativement associée. D'autres facteurs, comme la durée de l'hémodialyse (corrélation négative avec la DMO), la diurèse résiduelle (corrélation positive avec les faibles DMO), le type de néphropathie (tubulo-interstitielle affectant plus l'os que la glomérulaire), et la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), sont mentionnés comme potentiellement impliqués selon la littérature, mais sans significativité statistique dans cette étude.

La faible activité physique, l'immobilisation prolongée et la sédentarité sont identifiés comme des facteurs de risque majeurs d'ostéoporose, tant chez les sujets normaux que chez les patients en hémodialyse chronique. Une étude montre que les sujets effectuant au moins 60 minutes d'exercice physique par semaine ont une DMO plus élevée. Les corticoïdes sont connus pour leur effet néfaste sur l'os, leur impact étant principalement étudié chez les patients ayant subi une transplantation rénale. Le traitement hormonal substitutif (THS) est efficace pour traiter l'ostéoporose, mais son utilisation est limitée par les risques mammaires et cardiovasculaires accrus, notamment chez les patients hémodialysés. La baisse de l'acuité visuelle et les chutes répétées sont aussi des facteurs de risque de fracture. L’âge avancé, associé à une baisse des fonctions sensitivomotrices et cognitives, augmente le risque de chutes, aggravé chez les hémodialysés par des comorbidités comme le diabète.

L'étude identifie l'âge avancé, le faible poids, l'IMC bas, l'origine géographique et la prise de 1α-hydroxycalciférol comme facteurs de risque de perte osseuse au niveau du col du fémur et du rachis lombaire chez les patients hémodialysés chroniques. Une phosphorémie élevée est un facteur prédictif de fractures ostéoporotiques. La petite taille de l'échantillon et le jeune âge relatif des patients pourraient expliquer la non-significativité d'autres facteurs de risque cités dans la littérature. La majorité des patients (84,2%) étaient sous traitement calcique et (70,2%) sous traitement ferreux. Douze patients (21,1%) prenaient du 1α-hydroxcalciférol, 3 (5,3%) de l'érythropoïétine, et 7 (12,3%) des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les antécédents médicaux montrent une prévalence significative d'hypertension (75,4%), de diabète de type II (22,8%) et de cardiopathie (15,8%).

L'étude transversale a révélé une prévalence significative de l'ostéopénie et de l'ostéoporose chez les patients en hémodialyse chronique. Au niveau du rachis lombaire, 21,1% des patients présentaient une ostéopénie et 10,5% une ostéoporose. Au niveau du col du fémur, ces taux étaient respectivement de 26,3% et 8,8%. L'évaluation morphologique vertébrale a mis en évidence des fractures vertébrales chez 19,3% des patients. Seul un cas de fracture périphérique antérieure a été rapporté dans les antécédents. L'analyse des Z-scores a montré une diminution de la DMO plus marquée au niveau du rachis lombaire (31,6% des patients avec un Z-score < -1 DS) qu'au niveau du col fémoral (15,4%). Ces résultats suggèrent un risque élevé de perte osseuse et de fractures chez cette population, bien que la prévalence observée soit inférieure à celle rapportée dans certaines études de la littérature. Cette différence pourrait être attribuée à la taille modeste de l'échantillon (57 patients) et à l'âge relativement jeune des participants (âge moyen de 54,52 ans).

L'analyse statistique a révélé des associations significatives entre la faible densité minérale osseuse (DMO) du col du fémur et l'âge avancé (p=0,04), un faible poids (p=0,004) et un faible IMC (p=0,023). Au niveau du rachis lombaire, une association significative a été observée entre une faible DMO, la prise de 1α-hydroxycalciférol et une origine géographique nord. Une relation significative a également été établie entre l'hyperphosphorémie et la survenue de fractures ostéoporotiques (p=0,03). L'étude n'a pas permis de mettre en évidence une association significative entre la perte osseuse ou le risque de fracture et d'autres variables étudiées. Cette absence de significativité pourrait être liée à la petite taille de l'échantillon et au jeune âge des patients, limitant la puissance statistique de l'analyse. Les résultats obtenus sont comparés aux données de la littérature, soulignant certaines similarités mais aussi des divergences, potentiellement expliquées par des différences méthodologiques (sites de mesure de la DMO, types de fractures étudiés, etc.).

En conclusion, cette étude met en évidence une prévalence significative de l'ostéopénie, de l'ostéoporose et des fractures vertébrales chez les patients en hémodialyse chronique. L'âge avancé, le faible poids, l'IMC bas et l'hyperphosphorémie sont identifiés comme des facteurs de risque importants. Cependant, la taille limitée de l'échantillon a pu limiter la puissance statistique de l'analyse et empêcher la mise en évidence d'autres facteurs de risque potentiels rapportés dans la littérature. Des études futures, avec des échantillons plus importants et une durée de suivi plus longue, sont nécessaires pour confirmer ces résultats, mieux identifier les facteurs de risque et affiner les stratégies de prévention et de traitement de l'ostéoporose et des fractures dans cette population à risque.