Thèse sur la Thrombophlébite du Membre Inférieur et la Grossesse

Les complications thromboemboliques, englobant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), constituent la principale cause de morbidité et de mortalité maternelle. L'étude souligne la gravité de ces affections: une phlébite non traitée se complique d'embolie pulmonaire chez 24% des femmes enceintes, avec une mortalité maternelle avoisinant les 15% en l'absence de traitement. Des données épidémiologiques confirment cette prévalence élevée: entre 1997 et 1999, l'EP était la première cause de décès maternel direct en Grande-Bretagne. En France, sur la période 1995-1997, 25% des 10,5 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes étaient attribuables à une embolie pulmonaire. Ces statistiques mettent en lumière l'importance cruciale d'un diagnostic et d'un traitement précoces pour améliorer le pronostic maternel. La compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents, ainsi que l'identification des facteurs de risque individuels, est donc primordiale pour la prévention et la prise en charge optimale de ces complications potentiellement fatales.

La description anatomique du système veineux des membres inférieurs est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de la thrombose veineuse profonde. Le texte détaille la structure du réseau veineux profond, composé des veines musculaires (jumelles et soléaires) et du tronc tibio-péronier, qui fusionne avec les veines tibiales antérieures pour former la veine poplitée. Ce réseau profond draine les muscles et les tissus profonds, situé sous l'aponévrose. Il est distinct du réseau veineux superficiel, comprenant principalement les veines saphènes interne et externe. La veine saphène interne, naissant à la malléole interne, rejoint la veine fémorale commune au niveau du triangle de Scarpa. La veine fémorale commune, résultant de l'union des veines fémorales superficielle et profonde, se situe en dedans de l'artère fémorale. La description précise de ces réseaux veineux et de leurs connexions (veines perforantes) permet de mieux visualiser les sites de formation des thrombi et ainsi de mieux comprendre la localisation des thromboses veineuses profondes pendant la grossesse.

L'hémostase, un processus dynamique et complexe, est détaillée afin d'expliquer le risque accru de thrombose veineuse pendant la grossesse. La formation du thrombus implique l'activation des plaquettes et la cascade de coagulation, avec la participation du fibrinogène et de la thrombine. Le rôle des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, tels que l'antithrombine III, les protéines C et S, est essentiel au maintien de l'équilibre de l'hémostase. La grossesse modifie cet équilibre en favorisant une hypercoagulabilité, principalement par une diminution de l'activité fibrinolytique, liée à la réduction du t-PA et à l'augmentation des inhibiteurs PAI-1 et PAI-2. L'activité de la protéine C semble toutefois inchangée durant la grossesse. Cette description précise des mécanismes de la coagulation et de la fibrinolyse permet une meilleure compréhension des facteurs contribuant à l'augmentation du risque thromboembolique chez la femme enceinte.

La grossesse induit un changement significatif dans l'état d'hémostase, caractérisé par une hypercoagulabilité. Le processus d'hémostase, habituellement un équilibre délicat entre coagulation et fibrinolyse, est déséquilibré pendant la gestation. Cet état d'hypercoagulabilité, plus prononcé vers le terme de la grossesse et immédiatement après l'accouchement (post-partum), est transitoire et se résorbe généralement dans les 4 à 6 semaines suivant la délivrance. Cette modification physiologique complexe nécessite une surveillance accrue car elle augmente le risque de complications thromboemboliques. La compréhension de ce déséquilibre est fondamentale pour la prise en charge appropriée des femmes enceintes et pour la prévention de complications potentiellement graves. L'étude approfondie de ces modifications hormonales et physiologiques est essentielle pour développer des stratégies de prévention et de traitement.

Un aspect crucial des modifications hémostatiques pendant la grossesse est la diminution de l'activité fibrinolytique. Ce phénomène, observé durant la grossesse et le travail, se caractérise par une réduction de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Simultanément, une augmentation des inhibiteurs de l'activation du plasminogène (PAI-1 et PAI-2) est constatée; le PAI-2 étant spécifique à la grossesse. Cette diminution de l'activité fibrinolytique contribue à l'état d'hypercoagulabilité observé chez la femme enceinte, augmentant ainsi le risque de formation de caillots sanguins. Après l'accouchement, l'activité fibrinolytique retrouve rapidement des valeurs normales. Cette compréhension des mécanismes de diminution de la fibrinolyse pendant la grossesse est essentielle pour l'évaluation du risque thromboembolique et l'adaptation des stratégies de prévention et de traitement.

Contrairement aux autres modifications de l'hémostase pendant la grossesse, l'activité de la protéine C semble rester inchangée. La protéine C, un inhibiteur important de la coagulation, joue un rôle essentiel dans le contrôle de la cascade de coagulation. Le fait que son activité ne soit pas affectée par la grossesse est un élément important à prendre en compte dans l'évaluation globale du risque thromboembolique. Bien que l'hypercoagulabilité soit présente, l'activité normale de la protéine C peut partiellement compenser l'augmentation du risque de thrombose. Néanmoins, d'autres facteurs contribuant à l'hypercoagulabilité, comme la diminution de l'activité fibrinolytique, doivent être considérés dans l'approche globale de la prévention et du traitement des complications thromboemboliques pendant la grossesse.

L'échodoppler des membres inférieurs est présenté comme l'examen de référence pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) chez la femme enceinte. Son caractère non irradiant est un atout majeur, préservant la santé du fœtus. L'échodoppler offre des performances diagnostiques élevées, notamment pour la thrombose proximale, avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 99% en dehors de la grossesse. Cependant, il peut présenter des limites pour détecter certaines thromboses, telles que les thromboses iliocaves, où l'utérus gravide peut gêner l'exploration. La simplicité, le caractère non invasif et le faible coût de l'échodoppler en font un outil précieux pour le diagnostic précoce de la TVP pendant la grossesse, permettant une prise en charge rapide et efficace.

Le dosage plasmatique des D-dimères, bien que présentant une forte valeur prédictive négative en dehors de la grossesse, est moins fiable chez la femme enceinte. En effet, une élévation du taux plasmatique des D-dimères est observée au cours des trois trimestres de la grossesse normale. Cette élévation physiologique rend difficile l'interprétation du résultat et diminue la capacité de ce test à exclure un processus thrombotique. Des seuils plasmatiques inférieurs à 465 ng/ml entre 16 et 26 semaines d'aménorrhée (SA) et inférieurs à 640 ng/ml entre 27 et 34 SA ont été proposés pour tenter d'exclure un processus thrombotique, mais leur fiabilité reste discutable. Ainsi, le dosage des D-dimères seul ne suffit pas au diagnostic et doit être corrélé avec d'autres examens.

La phlébographie et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) sont considérées comme des examens de référence pour le diagnostic de la TVP. Cependant, leur utilisation est limitée pendant la grossesse en raison de leur caractère invasif et irradiant pour le fœtus. La dose de rayonnement reçue par le fœtus lors d'une phlébographie peut être significative. La scintigraphie de ventilation et de perfusion pulmonaire est un examen sensible pour le diagnostic d'embolie pulmonaire, mais sa spécificité est limitée. La combinaison des deux scintigraphies améliore la spécificité. Le scanner hélicoïdal, bien qu'étant de plus en plus utilisé, expose également le fœtus aux rayonnements ionisants. Il est plus performant pour le diagnostic d'embolie pulmonaire massive, mais moins efficace pour les petites embolies. Ainsi, le choix de l'examen dépend de la suspicion clinique et de la nécessité de minimiser l'exposition du fœtus aux rayonnements.

L'identification des signes cliniques est essentielle au diagnostic précoce des thromboembolies veineuses en grossesse. Une étude (PIOPED) a mis en évidence les signes les plus fréquents d'embolie pulmonaire: dyspnée (73%), douleurs thoraciques (66%), toux (37%) et hémoptysies (13%). Des oedèmes et des douleurs des membres inférieurs ont été observés dans respectivement 28% et 26% des cas. Pour la thrombose veineuse profonde, les signes cliniques recherchés sont un œdème inflammatoire unilatéral (le plus souvent gauche), une diminution du ballant musculaire et un signe de Homans positif (douleur à la dorsiflexion passive du pied). Une fébricule peut être associée. Dans l'étude mentionnée, les patientes se plaignaient principalement de pesanteur, douleur, crampes et paresthésies. La présence de ces signes cliniques oriente vers la réalisation des examens complémentaires appropriés.

Le traitement des thrombo-embolies veineuses (TEV) pendant la grossesse repose principalement sur l'anticoagulation. Les héparines sont les médicaments de choix, en raison de leur innocuité pour le fœtus. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont largement préférées aux héparines non fractionnées (HNF) en raison de leur meilleure sécurité et de leur simplicité d'administration. L'efficacité des HBPM est équivalente à celle des HNF, mais le risque de complications hémorragiques est moindre. Le dosage de l'activité anti-Xa est recommandé pour ajuster la dose des HBPM pendant la grossesse et maintenir une héparinémie optimale. La surveillance des plaquettes est également recommandée, comme dans le cadre d'un traitement curatif. L'utilisation de la TCA (Temps de Céphaline Activé) pour surveiller le traitement par HNF est complexe pendant la grossesse, en raison de la variabilité des facteurs de coagulation.

L'utilisation des antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant la grossesse est très limitée et réservée à des situations spécifiques, telles que la prophylaxie antithrombotique chez les patientes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. En France, les AVK ne sont pas autorisés chez les femmes allaitantes, contrairement à certains pays. De nouveaux anticoagulants, comme le fondaparinux sodique et le ximélagatran, présentent des avantages : ils ne nécessitent pas un contrôle régulier de l'anticoagulation, leur action est rapide, et leur risque d'interaction médicamenteuse est moindre. Cependant, le principal inconvénient est le risque d'hémorragie et l'absence d'antidote. En cas d'insuffisance rénale, ces nouveaux anticoagulants sont à éviter, tout comme le ximélagatran en cas de risque d'hépatotoxicité. La durée du traitement anticoagulant est d'au moins 6 semaines après l'accouchement, et peut être prolongée jusqu'à 3 mois en cas de diagnostic tardif.

Le traitement fibrinolytique (streptokinase, ateplase, urokinase) est réservé aux cas de thromboembolies veineuses sévères pendant la grossesse. Les données sur son utilisation sont limitées à des cas cliniques, rapportant un faible taux de mortalité maternelle (1,2%), mais des risques non négligeables de fausse couche (5,8%) et de complications hémorragiques (8,1%). Le traitement anticoagulant, qu'il s'agisse d'héparine non fractionnée (HNF) ou de HBPM, fait l'objet de discussions concernant ses impacts fœtaux. Certaines études rapportent des taux de prématurité et de mortalité fœtale plus élevés sous HNF, tandis que d'autres n'ont pas mis en évidence de différence significative par rapport à une population non traitée. Ces études mettent l'accent sur les risques potentiels liés au traitement et sur la nécessité d'une surveillance attentive de la grossesse. La gestion du traitement doit être individualisée selon l'évaluation du bénéfice/risque pour la mère et le fœtus.

L'utilisation d'anticoagulants pendant la grossesse peut entraîner des complications, notamment des complications fœtales et des effets secondaires maternels. Concernant les héparines, trois études suggèrent qu'elles sont sans danger pour le fœtus, car elles ne traversent pas la barrière placentaire. Cependant, le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est une complication rare mais grave, nécessitant l'arrêt immédiat du traitement. Les anticoagulants oraux (AVK) exposent le fœtus à un risque d'hémorragie et de mort in utero. Une exposition aux AVK in utero augmente le risque d'anomalies neurologiques et de diminution du quotient intellectuel chez l'enfant. D'autres effets secondaires maternels liés à l'héparine incluent des réactions allergiques (démangeaisons, érythème) et une ostéoporose réversible. La gestion des risques liés aux anticoagulants est essentielle pour assurer la sécurité à la fois de la mère et du fœtus.

Le document recommande de ne pas effectuer de dépistage systématique des thrombophilies chez les femmes enceintes. Une recherche de thrombophilie n'est justifiée que si des antécédents personnels ou familiaux (au premier degré) de maladie thromboembolique sont documentés. En d'autres termes, le dépistage est indiqué uniquement en cas de suspicion clinique basée sur les antécédents médicaux. Cette approche ciblée permet d'éviter des investigations inutiles et coûteuses chez les femmes sans facteurs de risque connus. Pour les cas de déficit familial connu en protéine S, une femme enceinte apparentée au premier degré est considérée comme porteuse de l'anomalie jusqu'à ce que le dosage puisse être réalisé après l'accouchement. Cette stratégie vise à optimiser les ressources et à concentrer les efforts sur les patientes présentant un risque réel de complications thromboemboliques.

La prévention des complications thromboemboliques pendant la grossesse repose sur une approche stratifiée en fonction des facteurs de risque. Le document mentionne la possibilité de définir différents niveaux de risque (majeur, élevé, modéré, faible), permettant d'adapter la stratégie prophylactique à chaque situation. Les héparines non fractionnées (HNF) peuvent être utilisées en prophylaxie à dose fixe (5000 UI SC toutes les 12 heures) sans surveillance de l'héparinémie anti-Xa, ou à dose ajustée en fonction de cette surveillance (entre 0,1 et 0,2 U/ml). La surveillance des plaquettes est recommandée. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont préférées en raison de leur plus grande sécurité et simplicité d'utilisation, avec environ 90% des prescriptions. L'utilisation prophylactique des HNF est déconseillée. Parmi les autres facteurs importants de prévention, le document mentionne l'importance du sevrage tabagique et l'utilisation de bas de contention dans certains cas pour réduire la stase veineuse.

Plusieurs facteurs de risque de thromboembolie veineuse pendant la grossesse sont évoqués, notamment l'immobilisation prolongée (au moins 3 jours de repos au lit), les gestes chirurgicaux, et la stimulation ovarienne. L'immobilisation, souvent prescrite pour des menaces d'accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes, augmente le risque de complications thromboemboliques. Tout geste chirurgical constitue également un facteur de risque important. La stimulation ovarienne, souvent utilisée dans le cadre d'une fécondation in vitro (FIV), est également associée à une augmentation du risque. Enfin, l'hypercholestérolémie, l'hyperlipidémie, et le diabète peuvent aussi majorer ce risque, bien que ces facteurs ne soient pas systématiquement présents chez les patientes. La prévention doit donc considérer ces facteurs de risque et adopter une approche personnalisée.