Thèse sur l'Abord Transoral en Neurochirurgie

La charnière cranio-rachidienne est une articulation complexe, essentielle pour la mobilité de la tête et la protection de la moelle épinière. Les lésions, pouvant être malformatives, inflammatoires, infectieuses, tumorales, traumatiques, ou dégénératives, causent souvent une compression de la jonction bulbo-médullaire, nécessitant une décompression médullaire. L'accès chirurgical à cette zone est particulièrement difficile en raison de la complexité anatomique et des structures délicates à proximité. La voie d'abord transorale est une option pour les compressions antérieures irréductibles, offrant un accès direct aux lésions. Cependant, elle présente des défis techniques liés à l'espace restreint et au risque d'infection, nécessitant un monitorage rigoureux. L'instabilité postopératoire de la charnière cranio-rachidienne est une préoccupation majeure. Les progrès en anatomie, biomécanique, instrumentation, monitorage peropératoire, et soins postopératoires ont amélioré les résultats chirurgicaux au cours des dernières années. L'identification précise des structures anatomiques telles que les masses latérales, l'articulation atloïdo-axoïdienne (articulation médiane et latérales), le ligament transverse, le ligament cruciforme, ainsi que la fosse cérébrale postérieure et ses structures neurovasculaires, est essentielle pour la réussite de l'intervention chirurgicale.

La voie d'abord transorale, définie par Crockard comme l'accès chirurgical par la bouche, est une approche directe aux lésions médianes du clivus et de la jonction cranio-rachidienne. Elle est particulièrement adaptée aux lésions antérieures neuroagressives de la jonction bulbo-médullaire. Bien que l'espace chirurgical soit limité, ce qui rend l'opération techniquement difficile et nécessitant un monitorage précis, elle permet un accès direct et logique. La proximité de structures vasculo-nerveuses nobles (artères vertébrales, nerfs crâniens) et le risque d'infection de la cavité buccale ont longtemps freiné son utilisation. Cependant, une meilleure compréhension de l'anatomie, des progrès en microchirurgie, en imagerie, et l'utilisation de moyens de monitorage peropératoire sophistiqués, ont largement contribué à l'adoption de cette voie. L'utilisation d'instrumentation spécialisée et d'une couverture antibiotique efficace a permis de réduire significativement la morbidité et la mortalité postopératoire, confirmant ainsi son utilité dans le traitement des compressions antérieures irréductibles de la charnière bulbo-médullaire, tant pour des lésions extradurales qu'intradurales.

La technique de l'approche transorale commence par une infiltration de lidocaïne adrénalisée dans la muqueuse pharyngée, puis une incision médiane jusqu'à l'os. La taille de l'incision est variable, allant de 1,5 à 2 cm pour une simple odontoidectomie, jusqu'à une plus grande extension selon l'étendue des lésions. Il est crucial d'éviter la contamination de l'incision par la flore buccale. Les muscles sont rétractés pour exposer l'arc antérieur de C1. L'exposition latérale est limitée pour préserver les structures vasculo-nerveuses (artères vertébrales, nerfs hypoglosses). La résection osseuse de l'arc antérieur de C1 et de l'apophyse odontoïde est ensuite réalisée, ainsi que l'ablation des tissus pathologiques. La technique précise de l'odontoidectomie est détaillée, soulignant l'importance de la résection symétrique pour prévenir la douleur postopératoire et la préservation du ligament cruciforme pour la stabilité. Dans le cas de lésions intradurales, un drainage lombaire peut être nécessaire. La fermeture minutieuse de la dure-mère est essentielle pour prévenir les fuites de LCR. Des techniques de fermeture utilisant du Surgicel, de la colle biologique, du fascia, ou de la graisse sont décrites. Une antibiothérapie appropriée est administrée. La fermeture de l'incision pharyngée est réalisée par des sutures en plusieurs plans pour prévenir la déhiscence.

La surveillance postopératoire comprend l'examen régulier de la cavité buccale, l'utilisation d'une sonde nasogastrique, et l'immobilisation de la tête par minerve ou halo. Des radiographies dynamiques et des examens d'imagerie (TDM, IRM) sont réalisés pour évaluer la décompression et détecter une éventuelle instabilité cranio-rachidienne postopératoire. Plusieurs complications sont décrites : lésions vasculaires (artères vertébrales), infections septiques (prévenues par une préparation rigoureuse et une antibioprophylaxie efficace), fuites de LCR, aggravation neurologique (pouvant être liée à des phénomènes thrombo-phlébitiques), œdème de la cavité buccale, et déhiscence de l'incision. Des stratégies pour minimiser ces risques sont discutées, telles que la limitation de l'exposition chirurgicale, l'utilisation de techniques de fermeture appropriées de la dure-mère, la surveillance neurologique attentive, et l'optimisation de la gestion de la douleur et de la nutrition. Le taux de mortalité postopératoire, bien que faible dans les séries récentes, est également abordé.

L'indication principale de la voie d'abord transorale est le traitement des compressions médullaires antérieures irréductibles au niveau de la charnière cranio-rachidienne. Il s'agit de situations où une approche postérieure est insuffisante ou inappropriée en raison de la localisation de la lésion et des risques associés. Le texte souligne que la décision chirurgicale repose sur le degré de souffrance neurologique et l'évolution des symptômes, plus que sur l'aspect radiologique des lésions. La voie transorale, grâce à son accès direct, permet une décompression médullaire efficace dans ces cas complexes. L'irréductibilité de la compression est un critère essentiel pour justifier l'utilisation de cette technique chirurgicale, souvent associée à une instabilité de la charnière cranio-rachidienne qui nécessite une gestion chirurgicale particulière. L'objectif premier de l'intervention est la décompression de la jonction bulbo-médullaire, afin de soulager la pression sur les structures nerveuses vitales. La nature de la compression (osseuse, ligamentaire, ou autres) influence la décision chirurgicale et la technique utilisée lors de l'intervention par voie transorale.

Les malformations de la charnière cranio-rachidienne constituent une indication fréquente pour la voie d'abord transorale. Ces malformations, souvent congénitales, peuvent entraîner des compressions antérieures irréductibles de la moelle épinière. Le texte mentionne spécifiquement l'invagination basilaire, l'assimilation de C1 (atlas), et les anomalies d'inclinaison de l'odontoïde comme des exemples nécessitant cette approche. Dans les cas de dislocation atloïdo-axoïdienne irréductible, la voie transorale permet l'ablation de tissus pathologiques (capsules articulaires, ostéophytes, tissu cicatriciel) pour faciliter la réduction et la décompression médullaire. Cette approche est souvent suivie d'une fixation postérieure pour assurer la stabilité de la charnière cranio-rachidienne. L'assimilation de l'atlas, fréquemment associée à l'invagination basilaire, justifie également cette intervention chirurgicale par voie transorale, couplée à une stabilisation postérieure pour garantir le résultat à long terme. La décision chirurgicale tient compte de l’évolutivité des symptômes et du degré de souffrance neurologique.

La polyarthrite rhumatoïde est une affection inflammatoire systémique qui peut affecter gravement la charnière cranio-rachidienne, provoquant une destruction des ligaments et une instabilité. Les lésions typiques incluent la dislocation atloïdo-axoïdienne, les migrations verticales de l'odontoïde (invagination basilaire), et la formation de pannus synovial. Dans les cas de migrations verticales irréductibles (pénétration de l'odontoïde >15mm), la voie d'abord transorale avec stabilisation postérieure est le traitement de choix. L'article mentionne également d'autres indications comme les infections (tuberculose osseuse ou Mal de Pott), les tumeurs (primaires ou secondaires, notamment les métastases rachidiennes), et les traumatismes. Dans le cas des tumeurs, l'objectif est la confirmation diagnostique, la décompression médullaire, et la stabilisation. La voie transorale est privilégiée pour les lésions antérieures de petite extension latérale. L'évaluation de la stabilité, avant et après l'intervention, fait partie intégrante du processus décisionnel. Pour les pathologies tumorales, la voie d'abord dépend du type de tumeur, de sa localisation, de la présence d'un déficit neurologique, et du pronostic global du patient. Une vertébroplastie par voie transorale peut être indiquée dans certains cas de lésions ostéolytiques. L’indication de la voie transorale pour les lésions intradurales reste limitée à cause du risque infectieux et des difficultés de fermeture de la dure-mère.

La technique chirurgicale par voie d'abord transorale débute par une incision médiane de la muqueuse pharyngée, après infiltration de lidocaïne adrénalisée. La taille de l'incision est ajustée à l'étendue de la lésion, pouvant aller de 1,5 à 2 cm pour une simple odontoidectomie jusqu'à une plus grande extension. Il est primordial d'éviter toute contamination de l'incision par la salive et la flore buccale. Ensuite, les muscles constricteurs du pharynx et les muscles longs du cou sont rétractés à l'aide d'un écarteur (comme celui de Crockard) afin d'exposer l'arc antérieur de C1. L'exposition latérale est soigneusement limitée à environ 15 mm de la ligne médiane pour minimiser le risque de lésion des structures neurovasculaires voisines (nerfs hypoglosses, artères vertébrales, trompes d'Eustache). Cependant, cette limitation peut être adaptée selon les besoins de l'intervention, notamment en cas de tumeurs nécessitant une exposition plus large. La résection osseuse est ensuite entreprise, impliquant souvent la résection de l’arc antérieur de C1 et de l’apophyse odontoïde, avec l'ablation de tissus mous pathologiques. La résection de l’apophyse odontoïde doit être effectuée avec précaution, en évitant de léser les tissus mous, en utilisant des instruments à pointe mousse et en procédant de haut en bas.

Une fois l'arc antérieur de C1 exposé, sa résection (environ deux tiers) est effectuée de manière symétrique pour prévenir les douleurs cervicales liées à la rotation de la tête. L'exposition de l'odontoïde nécessite la dissection des ligaments apicaux et alaires à son sommet. En cas d'invagination basilaire, la traction peut faciliter l'accès et l'ablation de l'odontoïde. Cette ablation se fait souvent par perforation de l'odontoïde de haut en bas, en enlevant d'abord l'apex responsable de la compression nerveuse, puis le reste de la dent. L'utilisation de rongeurs et/ou de curettes est possible si nécessaire. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, un pannus synovial est souvent présent. Son ablation complète n'est pas toujours nécessaire, car une régression spontanée est possible après une fixation postérieure. La visualisation du ligament cruciforme à la fin de la décompression est importante. La préservation du ligament cruciforme, de la membrane tectoriale et du périoste est recommandée, particulièrement chez l'enfant, pour favoriser la régénération osseuse et améliorer la stabilité. En cas de lésion intradurale, un drainage lombaire est mis en place pour prévenir la sortie des nerfs crâniens et des vaisseaux du tronc cérébral à travers l'ouverture de la dure-mère.

Après la décompression médullaire, la fermeture de l'incision se fait en plusieurs plans. Les muscles (longus colli, longus capitis, constricteurs du pharynx) et la muqueuse pharyngée sont rapprochés par des sutures séparées au fil résorbable. L'utilisation de sutures sous tension ou épaisses est évitée pour prévenir la déhiscence. Le cathéter nasal, si utilisé, est retiré, et la luette est replacée. Le palais mou et la muqueuse nasale sont également suturés. Une sonde nasogastrique est mise en place pour l'alimentation postopératoire et éviter la contamination de l'incision. L'immobilisation de la tête est assurée par minerve ou halo, voire par traction. La réalisation systématique de radiographies dynamiques et une éventuelle fusion cervicale postérieure sont préconisées pour prévenir l'instabilité. Des auteurs recommandent même une fixation occipito-cervicale systématique sous la même anesthésie. La gestion postopératoire inclut un séjour en soins intensifs, une surveillance minutieuse, et une prise en charge spécifique en fonction de l’état du patient et de la présence de comorbidités, comme une polyarthrite rhumatoïde avancée.

Le monitorage peropératoire est crucial lors de la chirurgie par voie transorale, compte tenu de la proximité de structures vitales. Le texte mentionne l'utilisation de potentiels évoqués somatosensitifs et/ou moteurs pour surveiller la fonction neurologique chez les patients ayant une myélopathie sévère. D'autres techniques sont évoquées pour améliorer le contrôle et réduire l'irradiation, telles que la neuronavigation utilisée par certains chirurgiens pour la planification préopératoire et le contrôle peropératoire. L'utilisation de l'IRM peropératoire est mentionnée pour un meilleur contrôle de l'intervention et la vérification de l'efficacité de la décompression, bien qu'elle augmente le temps opératoire. Cependant, l'IRM peropératoire est limitée par les artefacts créés par les instruments chirurgicaux. La surveillance de la pression artérielle moyenne est également essentielle pour prévenir l'hypotension et l'ischémie. Le texte souligne la nécessité d'une étroite collaboration entre le chirurgien et l'anesthésiste pour optimiser le monitorage et la gestion de la pression artérielle pendant l'intervention. Des stratégies de monitorage sont implémentées pour minimiser les risques neurologiques lors de la chirurgie.

La voie d'abord transorale, bien que permettant une excellente décompression médullaire, présente des risques de complications. Le document mentionne les lésions vasculaires, notamment des artères vertébrales, comme une complication possible, surtout en raison de l'espace restreint et de la profondeur du site opératoire. La prévention de ces lésions passe par une limitation de l'exposition chirurgicale (2 cm de la ligne médiane). Les complications septiques, autrefois fréquentes, sont devenues moins courantes grâce à une meilleure préparation préopératoire, une asepsie stricte et un respect scrupuleux de la dure-mère. L'instabilité cranio-rachidienne postopératoire est une préoccupation majeure, en partie due aux anomalies structurales préexistantes et aux effets de la chirurgie sur les structures ligamentaires. Des études biomécaniques ont montré que l'odontoidectomie peut augmenter la mobilité de la charnière cranio-rachidienne. Des fuites de LCR sont également possibles lors de l'ablation de l'odontoïde, nécessitant des techniques de fermeture minutieuses et parfois l'utilisation de greffes ou de colles biologiques. L'œdème de la langue, bien que rare, peut être prévenu par des mesures comme le relâchement périodique des écarteurs, l'utilisation de protège-dentaires et l'administration de corticoïdes. Une aggravation neurologique postopératoire, parfois liée à des phénomènes thrombo-phlébitiques, est également mentionnée.

La gestion des complications postopératoires nécessite une surveillance rigoureuse et une intervention rapide. La surveillance postopératoire inclut l'examen de la cavité buccale et du nasopharynx (nasofibroscopie). La TDM et l'IRM permettent d'évaluer l'étendue de la décompression et la présence d'une instabilité cranio-rachidienne. Les radiographies dynamiques sont essentielles pour détecter une instabilité. Une stabilisation postérieure (ostéosynthèse) peut être nécessaire dans un second temps opératoire pour corriger l'instabilité postopératoire. Pour les fuites de LCR, différentes techniques de fermeture sont décrites, incluant l'utilisation de Surgicel, de colle biologique, de fascia, de graisse, avec un drainage lombaire. La prévention des complications septiques repose sur une préparation préopératoire rigoureuse incluant une évaluation nutritionnelle, une asepsie stricte, et une antibiothérapie appropriée. L'aggravation neurologique peut nécessiter un traitement spécifique (anticoagulants). La mortalité postopératoire, bien qu'ayant diminué grâce aux progrès techniques, reste une possibilité liée à l'aggravation neurologique, aux infections ou aux abcès cérébraux. Des stratégies préventives sont décrites pour minimiser les risques. La déhiscence de l'incision pharyngée ou palatine nécessite une réparation chirurgicale, une hyperalimentation, et une antibiothérapie.

L'instabilité postopératoire après une odontoidectomie par voie transorale reste un sujet de controverse. Différentes méthodes de stabilisation sont discutées. Certaines approches consistent à réaliser une stabilisation par voie postérieure (fusion C1-C2, ou même C0-C2) après la décompression antérieure pour prévenir l'instabilité cranio-rachidienne. Les méthodes de fixation varient, incluant l'utilisation de fils d'acier, de plaques vissées, ou de clous transarticulaires. Chaque technique possède ses avantages et ses inconvénients en termes d'efficacité, de taux d'échec, et de morbidité. Le choix de la méthode dépend de plusieurs facteurs, incluant l'état du patient, la nature de la lésion initiale et l'appréciation du risque d'instabilité. L'article souligne l'importance de la surveillance postopératoire pour dépister une instabilité et ainsi intervenir si besoin. La pratique actuelle penche de plus en plus vers une stabilisation systématique de la charnière cranio-rachidienne lors du même temps opératoire.