Thèse sur le Carcinome Épidermoïde du Canal Anal

Le diagnostic du cancer du canal anal est souvent posé à un stade avancé. Ceci est principalement dû à des consultations tardives par les patients, soit par manque de connaissance de symptômes précoces, soit par un retard dans la prise de conscience de la gravité de leurs problèmes. Parallèlement, une méconnaissance du diagnostic par les médecins consultés contribue également au retard du diagnostic. Ce délai de diagnostic a un impact significatif sur l'évolution de la maladie et les options thérapeutiques possibles. Une étude mentionne un délai moyen de consultation de 12 mois, avec des extrêmes allant de 3 à 36 mois. L'identification précoce des symptômes et une meilleure sensibilisation des médecins et du public restent des éléments cruciaux pour améliorer le pronostic des patients atteints d'un cancer du canal anal. L'accent est mis sur l'importance d'une consultation médicale rapide face à tout symptôme suspect, aussi mineur soit-il, dans la région anale. Une analyse attentive des rectorragies, des douleurs, et des sensations de masse anale doit être effectuée. Une investigation complète est indispensable pour un diagnostic précis et opportun d'un carcinome épidermoïde du canal anal, la forme la plus fréquente de ce type de cancer.

L'évolution du cancer du canal anal est caractérisée par sa progression principalement locorégionale, souvent lente. Cette lenteur relative dans l'évolution de la maladie permet une meilleure prise en charge thérapeutique, notamment grâce aux progrès récents en radiothérapie et chimiothérapie. Le système lymphatique joue un rôle prépondérant dans la dissémination métastatique. Il existe trois réseaux lymphatiques (sous-muqueux, muqueux et musculaire) qui drainent la lymphe vers les ganglions inguinaux, puis les ganglions iliaques externes. La compréhension de cette propagation est fondamentale pour la planification du traitement et la surveillance post-thérapeutique. L’anatomie du canal anal, avec sa muqueuse divisée en deux étages par la ligne pectinée et les valvules anales de Morgagni, influence la propagation tumorale et la réponse au traitement. L'importance de la surveillance régulière des ganglions inguinaux est soulignée pour le diagnostic précoce des métastases. Une étude a montré une corrélation entre la taille de la tumeur et la survie des patients, ainsi que le taux d'échec local et de conservation sphinctérienne. La taille tumorale (T1-T2 vs T3-T4) est un facteur pronostique significatif, selon les résultats d'une étude de T.Pignon (82 patients).

De nombreuses études montrent que le carcinome épidermoïde du canal anal est souvent précédé de lésions proctologiques bénignes, principalement chroniques. Les hémorroïdes sont les lésions les plus fréquemment rapportées. D’autres affections anales comme les fistules, fissures et abcès, ainsi que certaines maladies sexuellement transmissibles (syphilis, SIDA, condylomes acuminés, herpès, lymphogranulomes vénériens) peuvent être impliquées. Environ 40% des patients atteints d'un carcinome épidermoïde du canal anal ont présenté des lésions bénignes dans les 5 ans précédant le diagnostic. L'infection à papillomavirus humain (HPV), notamment les types 16 et 18, est un facteur de risque majeur. Ce risque est amplifié chez les personnes infectées par le VIH, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. L'immunodépression (transplantation rénale) et le tabagisme augmentent également l'incidence du cancer du canal anal. La compréhension de ces facteurs de risque est essentielle pour la prévention et la détection précoce de cette maladie. Toute modification suspecte d'une hémorroïde, comme une induration ou une ulcération, doit faire l'objet d'un examen histologique.

La radiothérapie occupe une place centrale dans le traitement du cancer du canal anal, notamment le carcinome épidermoïde du canal anal. Elle est devenue le traitement de choix, ayant supplanté la chirurgie dans de nombreux cas. L'objectif principal est la préservation du sphincter anal, tout en assurant un bon contrôle local et régional de la tumeur. Plusieurs protocoles existent, avec des variations dans le volume cible, la dose totale, et la dose par fraction. La radiothérapie exclusive peut être envisagée pour les stades précoces (ex: T2N0M0, T2N2M0), avec des doses moyennes de 50 Gy en radiothérapie externe, parfois complétées par une irradiation périnéale et inguinale selon l'état du patient. Cependant, la majorité des traitements impliquent une association de radiothérapie et de chimiothérapie. Les techniques varient selon les centres; à l'Institut Gustave Roussy, par exemple, une première série d'irradiation de 45 Gy est suivie, après une période de repos, d'un complément d'irradiation à dose plus faible sur un volume réduit. Malgré son efficacité et la préservation du sphincter, la radiothérapie peut engendrer des complications telles que la radiodermite et la fibrose anale. Le document cite également des cas d’échecs thérapeutiques nécessitant par la suite une intervention chirurgicale (amputation abdomino-périnéale).

La chimiothérapie est souvent utilisée en association avec la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante) dans le traitement du cancer du canal anal. Cette approche vise à améliorer le contrôle local et régional, et à maximiser la préservation du sphincter. Les régimes de chimiothérapie les plus courants associent le 5-fluorouracile (5FU) et le cisplatine, le cisplatine possédant un effet radio-sensibilisant. L'association 5FU et Mitomycine (MMC) est moins utilisée en raison de sa toxicité plus importante. Pour les tumeurs localement avancées, une chimiothérapie néoadjuvante peut être utilisée avant la radiochimiothérapie pour réduire le volume tumoral. Une étude mentionne des taux de réponse complète et partielle respectivement de 11% et 71% après la chimiothérapie néoadjuvante, et de 59% et 31% en fin de traitement après la radiochimiothérapie. La chimiothérapie peut entraîner des effets secondaires digestifs (nausées, vomissements) et neurologiques (neuropathie périphérique). La décision d'utiliser une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante dépend de plusieurs facteurs, notamment le stade du cancer et l'état général du patient. Une chimiothérapie palliative est également envisagée dans certains cas spécifiques (tumeurs sténosantes, fistule anorecto-vaginale, récidives chez des patients inopérables).

La chirurgie reste une option thérapeutique importante pour le traitement du cancer du canal anal, bien qu’elle soit moins fréquente qu’avant l’essor de la radiothérapie. Elle intervient principalement en cas d’échec des traitements non chirurgicaux ou en présence de complications. Deux principaux types de chirurgie sont décrits: l’amputation abdomino-périnéale (AAP), une intervention radicale avec exérèse de l'ampoule rectale, de l'appareil sphinctérien, du canal anal et des tissus environnants, entraînant une colostomie définitive; et l’exérèse locale de la tumeur, préservant le rectum et une grande partie du canal anal. L’amputation abdomino-périnéale est indiquée dans les cas d'échec de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie, ou en présence d'une incontinence anale significative. Un curage ganglionnaire inguino-crural peut être réalisé en cas d'atteinte ganglionnaire métastatique prouvée, mais il est important de noter que dans 50% des cas, les adénopathies sont inflammatoires. Le choix entre l'exérèse locale et l’amputation abdomino-périnéale dépend du stade de la maladie, de la réponse au traitement initial et de l'état général du patient. La préparation psychologique du patient avant une intervention chirurgicale majeure, et le soutien post-opératoire, sont des éléments essentiels à considérer.

Le bilan d'extension initial du cancer du canal anal est crucial pour déterminer le stade de la maladie et orienter la stratégie thérapeutique. Il commence par un examen clinique complet incluant un toucher rectal, essentiel pour évaluer l'étendue de la tumeur et la présence d'adénopathies. Chez la femme, un toucher vaginal est associé pour vérifier l'atteinte de la cloison recto-vaginale. L'examen est complété par une anuscopie et une rectoscopie, permettant la visualisation directe de la lésion et le prélèvement de biopsies multiples pour l'analyse histologique et la détermination du type de cancer (carcinome épidermoïde, adénocarcinome, etc.). Une échographie endocavitaire ou endorectale fournit des informations précises sur l'épaisseur de la tumeur, l'invasion des couches pariétales, et la présence d'adénopathies péri-rectales. L'examen permet d'apprécier l'extension locale selon la classification US-TNM. Pour évaluer l'extension à distance, une échographie ou une tomodensitométrie abdominale et une radiographie thoracique sont réalisées pour la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires. L'objectif est d'obtenir un bilan complet avant de mettre en place le traitement adéquat.

La surveillance post-traitement du cancer du canal anal est essentielle pour détecter précocement les récidives et les métastases. Elle repose sur un suivi régulier comportant un examen clinique incluant l’inspection de la région anale, un toucher rectal pour évaluer la souplesse du canal anal, l'examen des aires ganglionnaires inguinales et rétro-crurales. Des examens complémentaires sont effectués en fonction de la présence de signes d'appel. L'échographie endorectale joue un rôle important dans le dépistage des récidives pelviennes, souvent survenant dans les deux premières années après le traitement. Des examens d'imagerie tels que la radiographie pulmonaire, l'échographie abdominale et la TDM abdomino-pelvienne permettent de rechercher les récidives loco-régionales et les métastases à distance. La fréquence de la surveillance est plus intense pendant les deux premières années après la fin du traitement (tous les trois mois), compte tenu du risque élevé de récidive durant cette période. Ensuite, la surveillance est espacée (tous les six mois, puis annuelle) selon les recommandations. L'objectif est de détecter au plus tôt toute évolution ou récidive afin de mettre en place une thérapie appropriée.

L'irradiation systématique des aires ganglionnaires inguinales dans le traitement du cancer du canal anal fait l'objet de discussions. Certaines institutions (Institut Curie, Hôpital Tenon) la pratiquent systématiquement, rapportant des taux de rechute ganglionnaire inguinale faibles (2% et 5% respectivement). D'autres (Institut Gustave Roussy, Centre Léon Bérard) ne l'utilisent pas systématiquement, avec des taux de rechute légèrement supérieurs (6,8% et 7,4%). Cette différence d'approche souligne l’absence de consensus définitif sur la nécessité d’une irradiation systématique des ganglions inguinaux. La décision d'irradier ces zones dépend de nombreux facteurs, notamment la présence d'adénopathies palpables ou suspectes sur l’imagerie. L’absence d’irradiation systématique peut conduire à une augmentation du risque de métastases ganglionnaires inguinales, pouvant être traitées ensuite par curage chirurgical ou radiothérapie. En cas de métastases viscérales, la prise en charge est adaptée au cas par cas, en fonction de l'état général du patient. Le document souligne l'importance d'une approche individualisée pour optimiser la prise en charge.

Sur les 7 patients évaluables dans cette série, 4 ont présenté un contrôle locorégional satisfaisant du cancer du canal anal après traitement. Trois patients, en revanche, ont connu un échec thérapeutique nécessitant une amputation abdomino-périnéale. Deux cas de récidives loco-régionales ont été observés au cours des deux premières années suivant la fin du traitement. Un autre cas de reprise évolutive a été constaté chez une patiente perdue de vue après une chimiothérapie d’induction, avec un recul de deux ans. Ces résultats soulignent l’importance d’une surveillance rigoureuse après le traitement, particulièrement durant les deux premières années, période critique pour la détection des récidives. La préservation du sphincter anal est un objectif majeur des traitements non chirurgicaux, avec des taux de succès élevés rapportés dans la littérature (plus de 75% de chances de guérison et plus de 80% de conservation de la fonction sphinctérienne normale). Cependant, le taux de succès varie en fonction de la taille de la tumeur, les patients atteints d’une tumeur de stade T1-T2 présentant une survie significativement supérieure à ceux atteints d’une tumeur de stade T3-T4. Neuf patients ont été perdus de vue au cours du traitement, ce qui limite l’analyse complète des résultats.

Les complications associées aux différents traitements du cancer du canal anal ont été rapportées. En ce qui concerne la radiothérapie, le document mentionne des cas de radiodermite du périnée et de la marge anale, ainsi que de la fibrose anale confirmée par biopsie. Ces complications, bien que potentiellement significatives, sont fréquemment rapportées dans la littérature. La fréquence des complications de la radiothérapie est liée à la dose délivrée. Lorsque la dose ne dépasse pas 60 Gy, la fréquence des complications de grade I est de l'ordre de 25%, celles de grade II 1,6%, et celles de grade III inférieures à 10%. La chimiothérapie, quant à elle, a provoqué des effets secondaires principalement d'ordre digestif (nausées, vomissements de grade II chez 2 patients) et neurologique (neuropathie périphérique de grade I chez 1 patient). Ces effets indésirables sont à prendre en considération lors de la planification du traitement et nécessitent une surveillance attentive du patient pour une gestion adéquate des symptômes. L’évaluation précise de ces complications nécessite une analyse plus approfondie des données et des séries historiques.