Thèse sur le Lupus Érythémateux Disséminé chez l'Enfant

L'atteinte rénale est une complication majeure du lupus érythémateux disséminé (LED) chez l'enfant, touchant 30 à 50% des patients selon les études. Elle représente une cause significative de morbidité et de mortalité. Bien que les traitements aient diminué la mortalité de façon considérable, le traitement optimal reste débattu en raison du manque d'essais thérapeutiques prospectifs avec un nombre suffisant de patients. Les protocoles thérapeutiques actuels sont souvent basés sur des études rétrospectives ou extrapolés des traitements utilisés chez l'adulte. Malgré les progrès, la mortalité reste significative, atteignant 15 à 20% dans certaines séries pédiatriques. L'étude rétrospective menée à l'hôpital Mohammed VI de Marrakech a analysé 5 cas de LED pédiatrique, tous de sexe féminin, avec un âge moyen de 12,7 ans. Cette étude confirme la rareté, mais la sévérité fréquente du LED chez l’enfant. La prévalence du lupus est plus importante chez les apparentés au premier degré d'un patient lupique, avec un risque 20 fois supérieur à la population générale, et un taux de concordance élevé chez les jumeaux homozygotes. La prévalence varie aussi selon l’origine ethnique, avec une plus grande fréquence chez les non-caucasiens.

Le début du lupus chez l'enfant peut être marqué par des symptômes variés. Une patiente de l'étude a présenté des polyarthralgies inflammatoires, des myalgies diffuses, une éruption cutanée, une photosensibilité, une chute de cheveux, des ulcérations buccales et une convulsion. Une toux chronique productive avec hémoptysie a également été rapportée. Une autre patiente a présenté une fièvre prolongée, une éruption cutanée diffuse, une photosensibilité, une chute de cheveux, des douleurs osseuses, des céphalées et une rougeur oculaire bilatérale. L’examen physique a révélé, chez certaines patientes, un purpura pétéchial, une protéinurie et une hématurie. La présentation initiale du LED pédiatrique est souvent plus sévère et polymorphe que chez l’adulte, mettant parfois en lumière des manifestations atypiques qui ne correspondent pas aux critères de classification de l’ACR. Le lupus discoïde, avec ses lésions non prurigineuses, a été observé. L’atteinte rénale, déjà mentionnée comme extrêmement fréquente, a nécessité dans plusieurs cas, l’administration de corticoïdes et d'immunosuppresseurs. Dans cette étude marocaine, l'atteinte rénale était présente chez toutes les patientes (100%).

Plusieurs éléments suggèrent une composante génétique complexe dans le développement du lupus. La consanguinité, observée chez trois des cinq patientes de l'étude de Marrakech, représente un facteur de risque important. Un lupus familial a été constaté dans un cas. Des études sur les jumeaux montrent un taux de concordance élevé, renforçant l'hypothèse d'une susceptibilité génétique. De nombreux gènes ont été impliqués dans la prédisposition au LES, certains intervenant dans l'apparition de la maladie, d'autres dans l'expression clinique ou biologique, comme les atteintes rénales ou cutanées. Le déficit en C1q, très rare, est associé à un lupus chez plus de 90% des patients. Des facteurs environnementaux peuvent aussi favoriser l’apparition d’une réaction auto-immune. Des médicaments inducteurs, par liaison d’amines aromatiques aux antigènes du soi, ou les UV, stimulant l’apoptose des kératinocytes, peuvent exposer anormalement certains antigènes nucléaires, reconnus par les auto-anticorps. Un autre axe de recherche explore un possible dysfonctionnement des macrophages, menant à la persistance d’antigènes nucléaires et à une réponse auto-immune.

Les manifestations cutanées sont fréquentes et variées dans le lupus érythémateux disséminé (LED) pédiatrique. L'érythème en aile de papillon (malaire) est une manifestation classique, caractérisée par des lésions érythémateuses œdématiées sur les zones photo-exposées. D'autres lésions cutanées, telles que le lupus discoïde (avec atrophie épidermique, hyperkératose et dépôts fibrinoïdes), le purpura pétéchial (témoignant d'une atteinte vasculaire), l’érythème et l’œdème péri-unguéaux, et des nodules sous-cutanés, peuvent également être observées. Des éruptions cutanées diffuses, non prurigineuses mais pouvant causer une sensation de brûlure, ont été décrites. Dans certains cas, une éruption morbilliforme diffuse, associée à une altération de l'état général, une fièvre élevée et des adénopathies, peut être observée. L'étude marocaine a rapporté une fréquence de 100% de manifestations cutanées parmi ses 5 patientes, soulignant la prévalence des atteintes dermatologiques dans le LED pédiatrique. La description histologique du lupus aigu met l'accent sur une atrophie épidermique avec œdème et infiltration cellulaire discrète du derme superficiel et un dépôt en bande le long de la jonction dermo-épidermique. Le lupus subaigu, une forme moins fréquente, se caractérise par des lésions érythémato-squameuses chroniques.

Les articulations sont fréquemment touchées dans le LED pédiatrique, se manifestant par des polyarthralgies inflammatoires. Ces douleurs articulaires peuvent impliquer les petites, moyennes et grandes articulations. Les myalgies diffuses, c'est-à-dire des douleurs musculaires généralisées, sont également observées. L'étude de Marrakech a noté une atteinte articulaire chez 80% des patientes. Les radiographies articulaires sont souvent normales, l'atteinte étant généralement non érosive. Cependant, une ostéonécrose aseptique peut survenir, bien qu'elle puisse être asymptomatique à un stade précoce, nécessitant des examens d'imagerie plus sophistiqués, comme l'IRM, pour une détection précoce.

Des manifestations respiratoires peuvent accompagner le LED pédiatrique. Une toux chronique productive avec hémoptysie (expectoration de sang) a été décrite chez une des patientes de l'étude. L'hémorragie pulmonaire est une complication potentiellement grave du LED, pouvant mettre le pronostic vital en jeu et se manifestant par une dyspnée, une hémoptysie et une chute de l’hémoglobine. Une atteinte pleuropulmonaire a été observée chez 40% des patientes de la série marocaine. Un épanchement pleural a été constaté chez une patiente, tandis que des hémoptysies initiales chez une autre ont initialement été suspectées de tuberculose pulmonaire. Une pneumopathie interstitielle est une complication possible, et une infection pulmonaire favorisée par les traitements immunosuppresseurs doit être considérée en présence de fièvre et de signes radiologiques évocateurs. Des lésions de bronchiolite oblitérante et d'hypertension artérielle pulmonaire ont également été rapportées dans la littérature.

Des anomalies hématologiques sont fréquentes dans le LED. L'anémie est présente chez environ la moitié des enfants lupiques, pouvant être hémolytique auto-immune dans 10% des cas (test de Coombs positif). La thrombopénie auto-immune, pouvant précéder l'apparition du LED, est présente dans 26 à 74% des cas et est souvent liée à la présence d'anticorps anti-plaquettes. Une lymphopénie et une neutropénie ont également été observées chez certaines patientes de l'étude. Les manifestations neurologiques peuvent inclure des convulsions, comme observé chez une patiente dans l'étude marocaine. Une méningo-encéphalite, pouvant être d'origine lupique ou tuberculeuse, a été diagnostiquée chez une patiente. Le suivi des anticorps antinucléaires (AAN) et anti-ADN est crucial, même si leur absence ne permet pas d’exclure un diagnostic de LED. Les AAN sont présents dans 94 à 100% des cas, alors que les anticorps anti-ADN sont retrouvés dans 83 à 85% des cas pédiatriques. Ces marqueurs biologiques sont essentiels pour le diagnostic et la surveillance de la maladie.

Le diagnostic du LED pédiatrique repose sur les critères du Collège américain de rhumatologie (ACR), validés pour la population pédiatrique. L’identification des manifestations cliniques est primordiale, ces manifestations étant polymorphes et parfois atypiques. La présence d'anticorps antinucléaires (AAN) et d'anticorps anti-ADN est fortement suggérée, bien que leur absence ne permette pas d’exclure formellement le diagnostic. Dans l’étude présentée, ces auto-anticorps étaient présents chez 80% des patientes. La biopsie rénale (PBR) est un examen important, particulièrement en cas de suspicion d'atteinte rénale, bien que son indication reste sujette à débat. La majorité des néphrologues pédiatres recommandent une PBR en cas d'anomalies du sédiment urinaire (hématurie, protéinurie), notamment en présence d'un syndrome néphrotique ou d'insuffisance rénale. Dans cette étude, toutes les patientes ayant des anomalies urinaires ont bénéficié d'une PBR. Le délai moyen entre le diagnostic de néphropathie et la PBR était de 6 mois dans l’étude marocaine, avec un écart significatif allant de 10 jours à 21 mois, ce retard étant possiblement imputable à des facteurs socio-économiques (difficultés de déplacement pour les patientes).

Le traitement du LED pédiatrique est complexe et souvent basé sur des extrapolations des traitements adultes en raison du manque d’essais cliniques prospectifs à grande échelle. La corticothérapie est un élément central du traitement, souvent administrée à forte dose initialement, suivie d'une diminution progressive. Dans l'étude, des bolus intraveineux de méthylprednisolone ont été utilisés, ainsi qu’une corticothérapie orale. En cas d'atteinte rénale sévère, les immunosuppresseurs sont souvent nécessaires. Le cyclophosphamide est considéré par de nombreux auteurs comme le traitement de référence pour les formes sévères, notamment la néphropathie lupique. Des schémas thérapeutiques spécifiques, comme ceux proposés par le National Institute of Health (NIH), incluent la corticothérapie à forte dose et des perfusions de cyclophosphamide. Le mycophénolate mofétil (MMF) et l’azathioprine émergent comme alternatives au cyclophosphamide, mais l'absence d'études pédiatriques comparatives complètes rend difficile l'affirmation de la supériorité de l'un ou l'autre traitement. Des traitements adjuvants, comme les antiagrégants plaquettaires, sont également utilisés. La surveillance étroite du patient est essentielle, en raison de risques infectieux importants et potentiellement mortels, comme le cas d’une méningo-encéphalite tuberculeuse rapporté dans l’étude.

La surveillance des patients traités pour le LED pédiatrique est critique. Une protéinurie persistante a été observée chez 80% des patientes de l'étude marocaine après un suivi moyen de 30 mois. Des complications infectieuses sont fréquentes, nécessitant une vigilance particulière. Les vaccins à base d'anatoxines ou de micro-organismes tués sont recommandés, tandis que les vaccins à micro-organismes vivants sont contre-indiqués en période d’immunosuppression. Concernant les traitements spécifiques, le cyclophosphamide, bien que très efficace, présente des effets secondaires importants, notamment une toxicité vésicale (nécessitant une hyperhydratation et une protection de la muqueuse vésicale), une toxicité gonadique (nécessitant une congélation de sperme chez l’adolescent) et un risque de tumeurs malignes. La ciclosporine et le méthotrexate sont des alternatives, mais leur utilisation est plus limitée en pédiatrie, la ciclosporine nécessitant une surveillance rénale rigoureuse et le méthotrexate n'étant pas toujours efficace. Le traitement optimal du lupus chez l’enfant reste un sujet de recherche actif, en raison du manque d'essais thérapeutiques prospectifs de grande envergure.

L'évolution du lupus érythémateux disséminé (LED) pédiatrique est variable et dépend de nombreux facteurs. L'étude rétrospective menée à Marrakech a suivi ses patientes sur une période moyenne de 30 mois. Après ce délai, une protéinurie persistante a été constatée chez 80% des patientes, soulignant la persistance de l'atteinte rénale même sous traitement. Des complications infectieuses ont été observées, la plus grave étant une méningo-encéphalite tuberculeuse chez une patiente. Malgré la sévérité de la maladie et la persistance de certaines atteintes, aucun décès n'a été rapporté dans cette série. Ces observations concordent avec les données de la littérature, soulignant la fréquence et la gravité de l'atteinte rénale comme cause d'handicap et de mortalité potentielle. Une patiente a connu une seconde poussée lupique deux ans après la première, avec réapparition de signes généraux (fièvre), cutanés et articulaires, ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation accélérée et une anémie. Une autre patiente a montré une bonne évolution après 34 mois, avec récupération neurologique et des marqueurs immunologiques revenus à la normale. Ces cas illustrent la variabilité de l'évolution de la maladie chez l'enfant.

L'atteinte rénale est un facteur pronostique majeur du LED pédiatrique. Dans l'étude marocaine, toutes les patientes présentaient une atteinte rénale au diagnostic. Cette atteinte rénale, souvent sévère, est une cause redoutable d'handicap fonctionnel et de mortalité. La persistance d'une protéinurie positive après un suivi moyen de 30 mois souligne la difficulté de contrôler totalement l’atteinte rénale à long terme. L'optimalisation du traitement de la néphropathie lupique chez l'enfant reste un sujet de débat, en raison du manque d'essais thérapeutiques prospectifs suffisamment importants pour établir des protocoles de traitement optimaux et fiables. Le retard dans la réalisation de la biopsie rénale (PBR), observé dans cette étude, pourrait également influencer le pronostic. La classification de l'atteinte rénale, basée sur la classification de l'OMS (1995) ou ISN/RPS (2003), est utilisée pour guider le traitement et la surveillance, mais une surveillance étroite est nécessaire en raison de la possibilité d'une évolution vers des lésions plus sévères. Les classes III et IV de glomérulonéphrite sont particulièrement préoccupantes.

Le pronostic du LED pédiatrique est influencé par plusieurs facteurs, notamment la présence et la sévérité de l'atteinte rénale, la réponse au traitement et l'apparition de complications infectieuses. L’âge au diagnostic, la présence de facteurs génétiques (comme la consanguinité), et la présence d’autres maladies auto-immunes peuvent également jouer un rôle. Dans l'étude marocaine, l'absence de décès souligne potentiellement l'efficacité des traitements mis en place, mais le nombre limité de cas ne permet pas de tirer des conclusions définitives sur le pronostic à long terme. La présence d’une protéinurie persistante, même sous traitement immunosuppresseur, reste un facteur de mauvais pronostic. La survenue de complications infectieuses, comme la méningo-encéphalite tuberculeuse rapportée dans l'étude, souligne l'importance d'une surveillance étroite et d'une prévention adéquate des infections. L’étude met en lumière la nécessité de recherches supplémentaires pour affiner la compréhension de l'évolution de la maladie et pour développer des stratégies thérapeutiques plus efficaces afin d'améliorer le pronostic à long terme pour les enfants atteints de LED.