Thèse sur le Syndrome de Kawasaki : Étude de 8 cas

Le document souligne l'absence de test diagnostique spécifique pour le syndrome de Kawasaki. Le diagnostic repose principalement sur une approche clinique, combinant une fièvre prolongée (plus de cinq jours) avec des signes cutanéo-muqueux et ganglionnaires. Ce diagnostic clinique est conforté par la présence d'un syndrome inflammatoire, après exclusion d'autres pathologies présentant des symptômes similaires. Les critères diagnostiques, initialement établis par Kawasaki et par la suite actualisés par le Comité Japonais de Recherche et l'Association Américaine du Cœur, présentent une certaine non-spécificité, rendant le diagnostic complexe, particulièrement dans les formes frustes, incomplètes ou atypiques. Cette difficulté diagnostique est un point central du document, soulignant le besoin d'outils diagnostiques plus précis pour améliorer la prise en charge de cette maladie.

Le syndrome de Kawasaki est décrit comme une vascularite aiguë multisystémique, affectant particulièrement les artères de petit et moyen calibre. La maladie touche préférentiellement les nourrissons et les jeunes enfants. Sa première description, en 1967 au Japon par Tomisaku Kawasaki, concernait une série de 50 enfants présentant un "nouveau syndrome" : le "syndrome adéno-cutanéo-muqueux aigu fébrile". Bien que rapporté mondialement, le syndrome de Kawasaki est beaucoup plus fréquent dans les populations asiatiques, notamment au Japon. Le texte met l'accent sur la nature multisystémique de la maladie, impliquant plusieurs organes et systèmes, ce qui contribue à la complexité de sa présentation clinique.

L'apparition des symptômes du syndrome de Kawasaki est généralement brutale et peut se manifester par une fièvre non chiffrée (dans plusieurs cas décrits), une conjonctivite, des lésions érythémateuses, des rougeurs et un œdème des extrémités. Le document mentionne également des douleurs abdominales, des diarrhées liquidiennes, des vomissements (précoces ou tardifs selon les cas), et une toux sèche. L'altération de l'état général est un signe constant. Plusieurs exemples cliniques sont présentés, illustrant la variabilité de la symptomatologie, avec des variations dans l'ordre d'apparition et l'intensité des symptômes. Des cas avec éruption fébrile prurigineuse, glossite, chéilite, polyarthralgies, et adénopathies cervicales sont mentionnés. Cette variabilité des manifestations cliniques rend le diagnostic encore plus difficile.

Les complications cardiaques constituent un danger majeur du syndrome de Kawasaki. Le document met en avant les anévrismes coronaires comme complication la plus préoccupante. L'étude de Teiji et al., par exemple, a révélé une atteinte valvulaire (principalement une insuffisance mitrale) chez 1,1% des 1215 cas analysés. Une corrélation entre l'atteinte coronaire, la durée de la fièvre, et la présence d'une pancardite a été observée. Même avec un traitement précoce par immunoglobulines, 50% des 10 patients d'une étude ont développé des anévrismes coronaires. D'autres atteintes cardiaques mentionnées incluent la myocardite, les épanchements péricardiques, et la dilatation coronaire. L'importance de l'échocardiographie pour le suivi et la détection précoce des anomalies coronaires est soulignée, ainsi que la nécessité d'un ECG régulier pour détecter une ischémie ou une nécrose myocardique. Des techniques d'imagerie plus avancées, comme le scanner multicoupe, permettent une meilleure visualisation des lésions coronaires.

Outre les complications cardiaques, le syndrome de Kawasaki peut affecter d'autres organes. L'enquête de Suddleson et al. a révélé une incidence significative d'hydrocholécyste (13,5%) chez les patients atteints. Une étude italienne a rapporté 10 cas (4,2%) de tableau abdominal aigu, comprenant notamment des cas d'appendicite aiguë, d'occlusion intestinale, d'hydrocholécyste avec cholestase, et d'angiocholite. Des troubles hépatiques sont aussi mentionnés, avec des cas d'hépatomégalie et de perturbation de la fonction hépatique. L'étude de Marvin Lee et al. a porté sur les manifestations oculaires, observant une forte prévalence de conjonctivite (78.1%), ainsi que des lésions cornéennes, une uvéite antérieure et des lésions rétiniennes, toutes régressant sans séquelles. Enfin, des atteintes neurologiques, comme la méningo-encéphalite, une hémiplégie, une paralysie faciale transitoire, et des pertes auditives, sont également mentionnées dans le texte.

Le document aborde la question de la thrombocytopenie associée au syndrome de Kawasaki et son lien avec les anomalies coronariennes. L'étude de Dhillon et al. a démontré une association significative entre le degré de thrombocytose et la présence d'anomalies coronariennes. Nigrovic et al. suggèrent que l'association d'une fièvre prolongée inexpliquée à une hyperplaquettose, surtout chez les nourrissons de moins d'un an, doit faire suspecter fortement le syndrome de Kawasaki. L'analyse de 31 cas de thrombopénie associés au syndrome de Kawasaki a révélé une atteinte coronaire chez 45% des cas, avec un taux de mortalité significatif (2/31) malgré un traitement précoce par IGIV et AAS. Ces cas mettaient en évidence une prédominance féminine et un âge inférieur à 2 ans, avec 10 cas de moins de 6 mois. La prévention de la thrombose par l'association d'aspirine, d'héparine et de warfarine est évoquée, ainsi que la thrombolyse et l'angioplastie coronaire percutanée en cas d'occlusion coronaire.

L'administration d'immunoglobulines intraveineuses (IGIV) est présentée comme un élément crucial du traitement du syndrome de Kawasaki. Introduites au début des années 1980 par Furusho, elles contribuent à une résolution rapide des symptômes et améliorent significativement le pronostic des atteintes cardiaques. Avant l'utilisation des IGIV, l'apparition d'anévrismes coronaires était observée dans 20 à 25% des cas. Avec le traitement actuel incluant les IGIV, l'incidence des dilatations des artères coronaires est réduite à 5%, et celle des anévrismes géants à 1%, selon le ministère japonais de la santé. Plusieurs études, dont celle de Newsburger et al. en 1986, ont confirmé l'efficacité des IGIV associées à l'aspirine pour réduire le risque d'anomalies des artères coronaires. Des études plus récentes ont comparé différentes doses d'IGIV, montrant une corrélation inverse entre la dose et le risque d'anomalies coronaires, et suggérant une possible efficacité similaire même sans aspirine en phase aiguë. Cependant, la question du traitement précoce par IGIV avant le 5ème jour de fièvre reste controversée, certaines études ne montrant pas de différence significative d'efficacité comparé à un traitement entre le 5ème et le 9ème jour. Une étude canadienne a également mis en évidence la supériorité économique et clinique d'un schéma thérapeutique à forte dose (2g/kg/j).

L'aspirine (AAS) est un autre pilier du traitement du syndrome de Kawasaki, utilisée pour ses propriétés antipyrétiques, anti-inflammatoires et antiagrégantes plaquettaires. La posologie de l'AAS en phase aiguë varie selon les pays : une dose modérée (30-50 mg/kg/jour) au Japon et une dose élevée (80-100 mg/kg/jour) selon l'American Heart Association. Une méta-analyse a conclu que l'incidence des anomalies coronariennes est indépendante de la dose d'AAS. Après la défervescence, la dose est réduite à une dose antiagrégante plaquettaire (3-5 mg/kg/jour), maintenue aussi longtemps que des anomalies coronaires persistent. L'association avec l'ibuprofène est déconseillée en raison de l'antagonisme de ce dernier sur l'effet antiagrégant plaquettaire de l'AAS. Un risque de syndrome de Reye en cas de grippe ou de varicelle chez les patients sous traitement à long terme par AAS est mentionné, nécessitant une vaccination antigrippale et l'arrêt des salicylés pendant 6 semaines après la vaccination contre la varicelle, une autre molécule anti-agrégante pouvant être prescrite pendant cette période.

Le document mentionne l'évaluation du rôle des corticoïdes en association avec les IGIV. Des études ont démontré que les corticoïdes peuvent réduire la durée de la fièvre et l'incidence de l'atteinte coronaire. Cependant, une grande étude multicentrique récente n'a pas mis en évidence de bénéfice significatif à l'ajout de méthylprednisolone au traitement conventionnel (IGIV et AAS). En cas de thrombose, le document évoque la prévention par l'association d'aspirine à faible dose, d'héparine, et de warfarine pour les anévrismes géants, et la thrombolyse éventuelle par tenecteplase-tPA en cas d'échec. L'infliximab, un anticorps monoclonal anti-TNF alpha, est mentionné comme traitement dans certains cas réfractaires, avec une défervescence et une amélioration des marqueurs inflammatoires rapportées chez certains patients. Néanmoins, le manque de données limite la possibilité de recommandations officielles pour ces traitements alternatifs.

Le diagnostic du syndrome de Kawasaki peut être difficile en raison de la similitude de ses symptômes avec d'autres affections. Le document mentionne spécifiquement la scarlatine, le syndrome du choc toxique, et l'arthrite juvénile idiopathique (AJI) comme diagnostics différentiels importants. La scarlatine présente des similitudes au niveau de l'exanthème, des modifications oropharyngées et des extrémités, mais se différencie par l'absence de conjonctivite et la présence d'adénopathies multiples et plus extensives. Le syndrome du choc toxique se distingue par son début brutal avec hypotension profonde et des perturbations importantes du bilan biologique (dysfonctionnement rénal, élévation de la créatinine phosphokinase). L'AJI systémique peut mimer le syndrome de Kawasaki par l'association d'une fièvre prolongée, d'un rash cutané, d'arthrites, d'adénopathies généralisées, d'hépatomégalie et de polysérite, des manifestations rares dans le syndrome de Kawasaki. L'exclusion de ces pathologies nécessite des examens complémentaires, et dans certains cas, le diagnostic différentiel peut ne se faire qu'après l'échec d'une première cure d'IGIV.

Le suivi des enfants ayant présenté un syndrome de Kawasaki est crucial pour la détection et la gestion des complications à long terme, principalement cardiaques. L'American Heart Association (AHA) propose une échelle de risque basée sur l'aspect échocardiographique des coronaires. Un score plus ancien, le score d'Asai, inclut des critères comme un taux de globules blancs élevé, une hématocrite basse, une albumine basse et une fièvre prolongée. Le document mentionne également des outils prédictifs de l'apparition d'anévrismes coronaires (Beiser et al.) basés sur les taux de polynucléaires neutrophiles, de plaquettes, d'hémoglobine et la fièvre après la perfusion d'IGIV. D'autres scores, tels que celui de Kobayashi et al. (750 cas, 2000-2006) et celui d'Egami K et al. (320 cas résistants aux IGIV), permettent d'évaluer le risque de résistance aux IGIV et la susceptibilité aux séquelles cardiaques. Ces scores utilisent des critères hématologiques et cliniques, avec des variations mineures entre les deux propositions. La mortalité, initialement supérieure à 1%, a considérablement diminué depuis les années 1990, mais reste plus élevée en phase aiguë, notamment chez les garçons avec complications cardiaques.

Le syndrome de Kawasaki, bien que rapporté dans le monde entier, présente une distribution géographique inégale. Il est beaucoup plus fréquent dans les populations asiatiques, notamment au Japon, où il a été initialement décrit. Aux États-Unis, l'incidence est significativement plus basse, variant de 4 à 15 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans, soit environ 10 fois moins qu'au Japon. Au Canada, l'incidence est estimée à 13 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans (1999-2000). En Europe, une étude sur 10 ans au Royaume-Uni a révélé un doublement de l'incidence (de 4 à 8,3 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans entre 1991-1992 et 1999-2000), attribuable probablement à une meilleure sensibilisation des professionnels de santé plutôt qu'à une augmentation réelle de l'incidence. En Suède, l'incidence était estimée à 6,2 nouveaux cas en 1992. En France, une étude prospective d'une année a analysé 49 cas, mais les auteurs soulignent que les données pourraient sous-estimer la réalité en raison de limitations liées à l'accès aux soins et aux difficultés diagnostiques.

Les données épidémiologiques concernant le syndrome de Kawasaki sont sujettes à des biais liés aux difficultés de diagnostic. La non-spécificité des signes cliniques et l'absence de test diagnostique spécifique conduisent à des sous-diagnostics, particulièrement pour les formes atypiques. La variabilité de la présentation clinique rend la reconnaissance de la maladie plus difficile, impactant la précision des données d'incidence. Dans certaines régions, l'accès limité aux soins spécialisés peut également entraîner une sous-estimation de la fréquence réelle de la maladie. Une étude au Royaume-Uni illustre ce point, montrant que l'augmentation observée de l'incidence pourrait être due à une meilleure sensibilisation des praticiens et à une meilleure détection des cas plutôt qu'à une véritable augmentation de la fréquence de la maladie. Les difficultés diagnostiques, et par conséquent la difficulté de collecte de données fiables, sont soulignées comme un frein à une compréhension complète de l'épidémiologie du syndrome de Kawasaki.