Thèse sur les Arthrodeses de la Cheville

L'arthrodèse de la cheville, une intervention visant à créer une ankylose de l'articulation, est présentée comme un traitement de choix pour les destructions articulaires de l'arrière-pied et les anomalies architecturales. Le texte souligne l'absence d'une méthode unique et l'importance d'une technique précise pour garantir la fusion de la cheville dans une position optimale sur les trois plans de l'espace. Plusieurs indications sont mentionnées : le pied bot varus équin congénital (PBVEC), les séquelles de poliomyélite, les cals vicieux de la cheville, l'arthrose de la cheville, l'instabilité de la cheville et la paralysie sciatique post-traumatique. Une étude rétrospective menée à l'hôpital Ibn Tofail du CHU Mohammed IV de Marrakech entre janvier 2005 et décembre 2008, impliquant 31 cas d'arthrodèse de la cheville, est détaillée. Cette étude révèle une prédominance féminine (sex-ratio de 1,58 femmes pour 1 homme), un âge moyen des patients de 33 ans et une douleur comme symptôme majeur dans 90,32% des cas. L'étude utilise la cotation de Duquennoy pour évaluer l'état postopératoire de la cheville. Différents types d'arthrodèse sont recensés dans l'étude, notamment l'arthrodèse tibiotarsienne (25,80%), la double arthrodèse (35,48%), l'arthrodèse sous-astragalienne isolée (25,80%) et l'arthrodèse médiotarsienne isolée (12,90%). Des complications comme une infection superficielle, un sepsis et une pseudarthrose sont rapportées. Les résultats fonctionnels sont jugés bons ou très bons dans 74,19% des cas, avec un taux de fusion de 96,77% après un recul moyen de 25,5 mois. Les résultats sont comparables à ceux de la littérature, soulignant l'efficacité de l'arthrodèse pour améliorer la douleur et la fonction, tout en reconnaissant la complexité de l'intervention et la dépendance du résultat à la qualité de sa réalisation.

Le document décrit diverses techniques chirurgicales pour l'arthrodèse de la cheville, soulignant l'importance de la précision pour obtenir des résultats optimaux. Il est précisé que l'intervention se déroule sur table chirurgicale standard, le patient en décubitus dorsal, un garrot pneumatique étant placé à la cuisse. Le cliché cerclé de Meary est mentionné comme outil permettant un positionnement chirurgical correct de l'arrière-pied, notamment pour éviter un varus de l'arrière-pied tout en assurant un varus physiologique par rapport à l'axe du tibia. Des techniques d'arthrodèse tibio-calcanéenne sont mentionnées, avec des modifications apportées par Lionberger et al. en 1982. L’arthrodèse sous astragalienne et calcaneocuboidienne est également évoquée comme traitement d'une paralysie sciatique post-injection intra-fessière. Des informations sur le traitement des cals vicieux de la cheville sont fournies, incluant des détails sur la technique arthroscopique, présentant l'avantage de suites postopératoires allégées et de meilleures chances de consolidation, mais limitée aux arthroses centrées sans désaxation majeure. La correction des déformations (équin, varus, valgus, cavus) est mentionnée avec la possibilité d’utiliser des résections osseuses. Différentes voies d'abord sont explorées, dont la voie antéro-externe, avec une description précise de l'incision et des étapes chirurgicales. Des techniques d’arthrodèse tibio-astragalienne et sous-astragalienne postérieure sont présentées, soulignant l'importance du respect de la sous-astragalienne antérieure. La voie d'abord médiale est mentionnée pour le traitement des synostoses talocalcanéennes médiales. L’arthrodèse talonaviculaire pure est abordée, tout en soulignant la déception concernant ses résultats à long terme. Enfin, l'arthrodèse sous arthroscopie est discutée, avec ses avantages en termes de suites opératoires, mais aussi ses limitations pour les déformations majeures. La technique de vissage en croix, en combinaison avec la technique de Meary, est proposée pour sa compression du foyer d'arthrodèse.

Le document détaille plusieurs approches chirurgicales pour l'arthrodèse de la cheville, soulignant l'importance de la précision et de la technique pour la réussite de l'intervention. La description inclut la voie antéro-externe, décrite comme une voie large avec une incision verticale spécifique, débutant 8 cm au-dessus de la pointe de la malléole externe et se terminant à 2 cm en dessous et 3 cm en avant de cette même pointe. L’avivement, étape cruciale de l’opération, est discuté. Il consiste à obtenir des coupes osseuses propres après élimination du cartilage et de l'os sous-chondral. La difficulté de différencier l'os infecté de l'os sain est mentionnée, ainsi que le problème potentiel de perte de substance osseuse et la nécessité d'un apport osseux dans certains cas. Le comblement osseux est idéalement réalisé avec un apport spongieux autologue (os iliaque, épiphyses), des substituts osseux étant utilisés si des prélèvements précédents ont été effectués. La technique d’avivement talonaviculaire, conservant la forme anatomique, est illustrée par une figure. Une technique d'arthrodèse tibio-astragalienne et sous-astragalienne postérieure est décrite, soulignant la nécessité de préserver la sous-astragalienne antérieure. L’avivement de l’articulation calcanéocuboïdienne est également détaillé, précisant les étapes à suivre pour aviver les faces antérieure du calcanéus et postérieure du cuboïde. L’importance de préserver les tissus mous est soulignée. La voie d'abord médiale est mentionnée pour le traitement des synostoses talocalcanéennes médiales, nécessitant une résection avant l’arthrodèse sous-talienne si la synostose est importante. Une technique d’arthrodèse talonaviculaire pure, initialement prometteuse mais décevante à long terme, est décrite avec une approche médiale centrée sur le tubercule du naviculaire.

Le document détaille les techniques de fixation utilisées lors de l'arthrodèse de la cheville. La fixation est facilitée par la position ventrale du patient. Une technique utilisant des broches-guides et des vis spongieuses canulées est décrite. L'utilisation de l'amplificateur de brillance est mentionnée pour un meilleur contrôle. Après l'intervention, un pansement compressif et une attelle postérieure sont appliqués. Un plâtre est utilisé pendant 4 à 6 semaines, suivi d’une botte plâtrée de marche pendant 4 semaines supplémentaires. La correction des déformations, équin, varus ou valgus, est abordée. La correction frontale est considérée comme plus facile que la correction sagittale. L'impossibilité de translater le talus vers l'arrière est soulignée par Raikin. Les auteurs Corso et Zimmer mentionnent les limitations de l'arthroscopie pour corriger des déformations importantes, alors que O'Brien note un meilleur positionnement avec la technique arthroscopique pour des déformations modestes. L'utilisation de simples broches ou d'un fixateur externe est déconseillée en arthroscopie en raison d'un risque plus élevé d'échec de fusion. Des techniques spécifiques de vissage et de positionnement des broches sont précisées, ainsi que l'immobilisation postopératoire par plâtre. L'École anglo-saxonne privilégie une double voie latérale et médiale pour éviter les risques de nécrose cutanée. Enfin, la correction des déformations par résections osseuses est mentionnée, pour corriger un équin, un varus, une adduction ou un cavus.

Le document mentionne plusieurs complications possibles suite à une arthrodèse de la cheville. Une étude rétrospective de 31 cas d'arthrodèse réalisée à l'hôpital Ibn Tofail de Marrakech entre 2005 et 2008 a rapporté des complications telles qu'une infection superficielle, un sepsis chez une patiente et, plus tard, une pseudarthrose chez une autre patiente. Ces complications soulignent le caractère délicat de l'intervention et la nécessité d'une technique chirurgicale rigoureuse et d'une surveillance postopératoire attentive. Le texte insiste également sur la nécessité de prendre des précautions particulières pour préserver la peau et les parties molles durant l'abord chirurgical et la mise en place des écarteurs afin de minimiser le risque de complications locales. Le respect du nerf musculo-cutané lors de l'abord est également mentionné pour éviter les dysesthésies et les névromes postopératoires. A long terme, une dégradation constante de l'articulation sous-astragalienne est observée après une arthrodèse tibio-talienne. Une étude de Bertrand, sur 12,5 ans de recul, montre que tous les cas avaient évolué vers une arthrose, dont 15 cas présentaient une arthrose supérieure à trois. Une corrélation radio-clinique entre une arthrose sous-talienne sévère et des douleurs au déplacement est établie, notamment en terrain irrégulier. L'articulation médio-tarsienne présentait un pincement léger avec présence d'ostéophytes.

L'étude marrakchie a démontré des résultats fonctionnels globalement positifs. Sur les 31 cas, les résultats fonctionnels étaient bons et très bons dans 74,19% des cas, moyens dans 22,58% et mauvais dans seulement 3,22%. Le taux de fusion, après un recul moyen de 25,5 mois, était de 96,77%, résultats comparables à la littérature. Bien que l'arthrodèse améliore la douleur et la fonction dans la majorité des cas, le document souligne que le succès de l'intervention dépend fortement de la qualité de sa réalisation, soulignant la complexité de la procédure. L'arthroscopie, bien que caractérisée par la simplicité de ses suites, une diminution de la durée d'hospitalisation (pouvant être réduite à deux jours dans certaines séries) et une visualisation optimale de l'interligne tibio-talien, n'est pas indiquée pour toutes les déformations. Elle est contre-indiquée selon plusieurs auteurs pour les déformations majeures dans les plans frontal et sagittal, nécessitant une correction asymétrique de l'astragale et/ou du pilon tibial. L'analyse tridimensionnelle de la marche après arthrodèse sous-astragalienne isolée unilatérale, montre une marche symétrique sur terrain plat, avec un débattement de la cheville moins important qu'en cas de double arthrodèse. En cas d'arthrodèse tibio-talienne, la sous-astragalienne est particulièrement sensible à une dégradation articulaire. Enfin, il est noté qu’une rotation externe de 5 à 10 degrés au pied lors de l’arthrodèse facilite l’enroulement du pas.